市中医医院护理核心制度样本.doc

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护理关键制度

护理部

护理关键制度
一、护士注册、执业管理制度…………………………………………2二、护理质量管理制度…………………………………………………3
三、查对制度……………………………………………………………3
四、分级护理制度………………………………………………………11
五、抢救工作制度………………………………………………………15
六、 护理安全管理制度………………………………………………16
七、 值班、交接班制度………………………………………………22
八、 护理文件书写和医疗文件管理制度……………………………24
九、 医嘱实施制度……………………………………………………25
十、 护理查房制度……………………………………………………26
十一、 护理会诊制度 ……………………………………………28
十二、 护理病例讨论制度 ………………………………………29
十三、 消毒灭菌隔离制度 ………………………………………30
十四、 护理不良事件管理制度 …………………………………44
十五、 护理新业务、新技术准入制度 …………………………51

一、护士注册、执业管理制度
（一）严格根据《中国管理措施》和《护士条例》实施护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
（五）护士注册管理：
1、申请护士注册，应该含有下列条件
①含有完全民事行为能力。
②在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门要求一般全日制3年以上护理、助产专业课程学习，包含在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得对应学历证书。
③经过国务院卫生主管部门组织护士执业资格考试。
④符合国务院卫生主管部门要求健康标准。
2、护士变更注册
①护士变更注册需符合护士注册条件。
②护士变更由护士提出申请。
③护士应该在取得执业注册使用期5年内提出。
3、延续执业注册使用期为5年
①从事护理工作注册护理人员。
②自觉遵守《护士条例》相关要求。
③年度考评及继续教育学分合格者。
（六）护理部或科护士长定时检验各科室排班表，有没有非注册护士独立执业和书写护理统计。
二、护理质量管理制度
1、护理质量实施护理部—片区—临床科室三级控制和管理。
2、建立由主管院长任主任委员护理质量管理委员会，质量委员会组员负责制订护理质量标准、考评措施和连续改善方案，并对全院护理质量行使指导、检验、考评、监督和协调职责。
3、护理部制订护理质量管理计划和年度管理目标。
4、每十二个月定时对全院护理人员进行质量管理标准培训和安全教育。
5、质控小组分组按每个月、双月、季度、六个月频率，依据检验—统计—评价—追溯程序对各科室进行质控，利用PDCA管理工具对质控关键问题进行分析、改善。
6、有月、季、年质量讲评及信息反馈、整改方法，护理部每个月、六个月、年度以质控通报和讲评形式向全院通报检验结果。
7、检验护理质量标准落实情况，并有统计。
8、护理工作质量检验考评结果作为各级护理人员考评内容，并纳入岗位绩效。
三、查对制度（参考《中医医院护理工作规范》）
1、医嘱查对制度
（1）医嘱要班班查对、每日大查对，护士长每七天参与医嘱大查对最少一次。护士长不在时，必需经指定护士进行查对并署名。查对内容包含医嘱单（长久、临时、电脑医嘱）、实施卡、多种标识（饮食、护理等级、药敏、隔离标识、警示标识等）、病员一览表、白板内容。设“医嘱查对登记”本，查对医嘱者姓名。单线班处理医嘱由下一班负责查对。
（2）打印、转抄和处理医嘱后，应双人查对并双署名。
（3）临时实施医嘱，需经另一人查对并双署名方可实施，实施者必需署名并统计实施时间。
（4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，实施者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可实施；抢救完成，需请医生补开医嘱并署名；空安瓿留于抢救后再次二人查对。
（5）对有疑问医嘱须经核实后方可实施。
2、发药、注射、输液查对制度
（1）发药、注射、输液等必需严格实施“三查十对一注意”。
①三查：备药时和备药后查，发药、注射、处理前查，发药、注射、处理后查。
②十对：对床号、姓名、性别、年纪、药名、剂量、浓度、时间、使用方法，药品使用期。
③一注意：注意用药后反应。
（2）备药时要检验药品使用期及药品质量，如药品过期、标签不清楚、水（片）剂变质、安瓿及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射液瓶（袋）漏水、药液浑浊和有絮状物，产品批号不符合要求等，均不得使用。
（3）备药后必需经第二人查对，正确无误，且无药品质量等问题后方可使用。
（4）易致过敏药品给药前应问询有没有过敏史。使用毒、麻、剧、限药时，要经过反复查对，用后保留安瓿。同时使用多个药品时，要注意配伍禁忌。
（5）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应立即核查，确定无误后方可实施。
（6）输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、年纪、关键药名、剂量、配置时间，并留下空安瓿，经另一人查对后方可使用。
3、输血查对制度
（1）抽血查对制度
①认真查对电脑医嘱和患者化验单上床号、姓名、性别、年纪、住院号及检验项目。
②抽血时要有2名护士查对姓名、年纪无误后方可实施（仅1名护士当班时，和值班医师共同查对）。
③抽血前须在盛装血标本试管上贴好有科室、床号、住院号、患者姓名及护士姓名标识，且字迹必需清楚无误。
④抽血时对化验单和患者身份有疑问时，应和主管医师重新查对，确定无误后方可实施；如发觉错误，应重新填写化验单和血标本试管标识，切勿在错误化验单和错误试管标识上直接修改。
（2）取、发血查对制度
①取血人必需为有资质专业医护人员，实习生、进修生不能独立取血。
②取血时必需用清洁专业恒温取血箱。
③取血和发血双方必需仔细共同做好“三查八对”。三查：查对交叉配血汇报单及血标签各项内容；查对血袋有没有破裂渗漏；查对血液颜色、质量是否正常。八对：对患者门急诊病室及床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、血液使用期、血液种类及剂量。
④ 取血人和发血人必需仔细共同查对配血汇报单和血袋血袋号、血型、血品种、血量、效期无误、血袋外观无异常。血袋有下列情形之一一律不得取走：1）标签破损、字迹不清；2）血袋有破损、漏血；3）血液中有显著凝块；4）血浆展现乳糜状或暗灰色；5）血浆中有显著气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层和红细胞界面不清或界面上出现溶血；7）红细胞层呈紫红色；8）过期或其它须查证情况。
⑤取血人必需在《临床交叉配血登记本》上清楚查对病人姓名、住院号、科室、床号、血型、血袋号、血品种、血量、使用期等内容，和发血者一同查对正确无误时，双方共同签字后方可取走血液。
⑥查对后取血人员署名并对血袋负责。
⑦取血过程中一定要轻拿清放，避免猛烈震荡，尤其是冰冻血液成份，以免引发纤维蛋白析出，红细胞大量溶解。
⑧特殊情况下遵医生书面医嘱取血（如紧急抢救来不及配血、欠费、一次取多袋血等）。
⑨血液一经取走后宜律不得退回输血科。
（3）输血过程查对制度
①输血前血液及用物查对：须经2名医护人员仔细进行“三查八对”。检验所用输血器是否在使用期内。
②输血时查对：须经2名医护人员携带病历及交叉配血单到患者床旁再次进行“三查八对”，查对手腕带及床尾卡，让受血者及家眷回复相关问题，确定无误后方可输血，并两人署名。
③输血后查对：输血完成后，再次结合医嘱查对以上内容，并将交叉配血汇报单贴在病历中，认真书写输血统计。血袋送回输血科，最少保留二十四小时。
4、无菌物品查对制度
使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检验包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、使用期、灭菌效果指示卡是否达成要求。若发觉物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律严禁使用。
①使用已开启灭菌物品，应检验开启时间、物品质量、包装是否严密、有没有污染。
②消毒供给中心发放一次性无菌物品统计应含有可追溯性。统计内容包含物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
③科室指定专员负责无菌物品领取和保管，定时清点，分类储存，立即补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期现象。
5、手术安全核查制度
（1）患者查对确定制度
①患者接入手术室前：手术室接患者人员和病区当班护士依据手术通知单和患者病历查对：患者科室、床号、住院号、姓名、性别、年纪、诊疗、手术名称、手术部位、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果、影像学资料等。同时，必需和患者或不清醒患者家眷再次确定患者姓名、性别、年纪、手术名称、手术部位等，把好“四关”：
1）接病人之前，和病房护士查对；
2）进入手术室之前，和巡回护士查对；
3）进入手术室以后，和麻醉医生查对；
4）麻醉之前，和手术医生查对。
② 患者进入手术室后：
1）必需由含有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。
2）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息标识方便核查。
3）手术安全核查由手术医师或麻醉师主持，三方共同实施并逐项填写《手术安全核查表》。
4）实施手术安全核查内容及步骤：
A、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方法、知情同意情况、手术部位和标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
B、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方法、手术部位和标识，并确定风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士实施并向手术医师和麻醉师汇报。
C、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方法、术中用药、输血核查，清点手术用物，确定手术标本，检验皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确定患者去向等内容。
D、三方确定后分别在《手术安全核查表》上署名。
5）手术安全核查必需根据安全核查步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6）术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师依据情况需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士和麻醉医师共同核查。
7）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保留十二个月。
（2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
（3）手术物品清点查对制度
①全部手术均应清点物品，并统计。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点物品包含手术所用全部器械、敷料（包含花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、线轴；血管吻合术应增点血管针、血管夹；心脏手术应增点阻断管，排气针头，灌注针头、血管钳等。
②手术开始前，必需将手术间其它纱布等物品清理洁净，并拿出；手术开始，巡回护士立即将手术前垃圾清理出手术室，清理根本。
③清点时两人必需确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应立即关键，应尤其注意刀片、螺钉、螺帽，及多种进腔物品完整性。
④手术台上物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下物品应立即捡起，放在固定地方，不可在手术未完成前移出。包含切下来脏器。
⑤使用清点过物品如发觉异常（重合、少带、物品不完整），应立即通报立即处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来残端不得留在台上，应立即弃去。
⑥手术过程中增减物品要立即清点并正确统计。
⑦清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。
⑧带护生、进修生上台时，必需由带教老师清点查对并负责。
⑨术中放在伤口内纱布、纱垫，器械护士要提醒医生共同记住。
⑩缝针用后立即别在针板上或放在针盒内，断针要保留完整，正使用针不应离开持针器，掉在地上缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由器械护士带出手术间处理。
⑾一例手术两次清点物品时要求：
1）食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。
2）双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前一侧用纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。
3）直肠癌根治术中肛门部用器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点。
（3）术中用药查对
由手术医师或麻醉医师依据需要下达医嘱并做好对应统计，巡回护士负责核查。
（4）手术标本查对
手术取下标本，洗手护士和手术医师查对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记和交接。
6、供给室查对制度
①包装器械时，查对物品是否齐全、配套、性能是否良好、清洁是否符合要求。
②器械、辅料消毒完成，查对是否注明失效期，并固定放置。
③发器械包时，要查对名称、数量、消毒日期及灭菌指示剂。
④收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。
四、分级护理制度
患者在住院期间，医务人员依据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理等级。分级护理分为四个等级：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
分级方法：
1、患者入院后应依据患者病情严重程度确定病情等级。
2、依据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级。
3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。
4、临床医护人员应：依据患者病情和自理能力改变动态调整患者护理分级。
（一）特级护理
1、病情依据
①维持生命，实施抢救性诊疗重症监护患者。
②病情危重，随时可能发生病情改变需要进行监护、抢救患者。
③多种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤患者。
2、护理关键点
①严密观察患者病情改变，监测生命体征。
②依据医嘱按时完成诊疗及用药，并观察患者反应。备齐抢救用物，如负压吸引、除颤仪、抢救车等。配合医生实施各项抢救方法。
③依据医嘱，正确测量出入量。
④依据患者病情，临证（症）实施基础护理、专科护理和中医辨证护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法，确保患者安全，预防护理并发症发生。
⑤保持患者舒适和功效体位。
⑥实施床旁交接班。
（二）一级护理
1、病情依据
①病情趋向稳定重症患者。
②病情不稳定或随时可能发生改变患者。
③手术后或诊疗期间需要严格卧床患者。
④自理能力重度依靠患者。
2、护理关键点
①每小时巡视患者，观察患者病情改变。
②依据患者病情，测量生命体征。
③依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法。
④依据患者病情，临证（症）实施基础护理、专科护理和中医辨证护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法，确保患者安全，预防护理并发症发生。
⑤经过文字、图片、语言、动作提供饮食、用药、情志护理等个性化健康指导
（三）二级护理
1、病情依据
①病情趋于稳定或未明确诊疗前，仍需观察，且自理能力轻度依靠患者。
②病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依靠患者。
③病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依靠患者。
2、护理关键点
①每2小时巡视患者，观察患者病情改变。
②依据患者病情，测量生命体征。
③依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法。
④依据患者病情，临证（症）实施护理方法和安全方法。
⑤正确应用和实施中医护理。
⑥经过文字、图片、语言、动作提供饮食、用药、情志护理等个性化健康指导。
（四）三级护理
1、病情依据
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依靠或无需依靠患者。
2、护理关键点
①每3小时巡视患者，观察患者病情改变情况。
②依据患者病情，测量生命体征。
③依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法。
④依据患者病情，实施临证（症）施护。
⑤经过文字、图片、语言、动作提供膳食、用药、情志护理等个性化健康指导。
附件1：Barthel指数评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依靠
1
进食
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
—
Barthel指数总分： 分
注：依据患者实际情况，在每个项目对应得分上划“√”

附件2：自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依靠
总分≤40分
全部需要她人照护
中度依靠
总分41——60分
大部分需她人照护
轻度依靠
总分61——99分
少部分需她人照护
无需依靠
总分100分
无需她人照护

五、抢救工作制度
1、各科室抢救工作由有临床工作经验和技术水平医师和护士负担，由科主任、护士长负责组织和指挥，有重大抢救工作时，立即开启对应应急预案，立即报医务部、护理部、并上报院领导。凡包含法律纠纷，要汇报相关部门。
2、各科室抢救室为抢救危重病人场所，应有足够空间，便于抢救工作进行，其它任何情况不得占用。
3、定时对护理人员进行抢救知识培训，提升抢救意识和抢救水平。
4、抢救患者时参与抢救人员必需熟练掌握多种抢救技术、抢救用药，熟悉多种抢救仪器性能及使用方法，做到人员到位、明确分工、行动灵敏、有条不紊、分秒必争，确保抢救工作顺利进行。
5、各科室抢救室多种抢救设备、器械、物品严禁外借和挪用。确保抢救用具性能良好，随时备用。多种抢救药品、器材及物品应做到：五定（定数量品种、定点放置、定专员管理、定时消毒、灭菌、定时检验维修）三无（无过期、无失效、无变质）、二立即（立即检验、立即补充）、一专（专员管理）, 每班交接，认真统计。
6、各科室医务人员在抢救病人时严格实施各项规章制度，用药时，正确实施医嘱，实施口头医嘱时必需复述一遍，两人查对无误后方可实施，抢救结束后医生应立即据实补写医嘱，药品空安瓿、输血空袋保留，方便统计和查对，经两人查对无误后方可弃去。
7、严密观察病情改变，正确、立即填写患者护理统计单，统计内容完整、正确，抢救结束后6小时内完成多种抢救统计，时间具体到分钟，参与人员具体到职称。
8、若遇病人病情发生改变，应就地抢救，在通知医生同时，护士应依据病情立即测量生命体征，实施给氧、建立静脉通道、心肺复苏、吸痰、配血、止血等方法。
9、危急重病人专员守护，并做到观察细致，立即、正确实施医嘱，用药、处理正确无误，统计完整，具体交接病人病情、抢救经过、用药种类等。
10、认真做好抢救患者各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床栏并采取保护性约束，确保患者安全。预防和降低并发症发生。如需外出检验，必需有医护人员陪同。
11、抢救工作进行同时，要通知病人家眷，并做好抚慰工作。如家眷不在，应立即和病人家眷联络或通知相关部门。
12、对于意外伤害、中毒等包含法律问题病员，应主动救治，并将呕吐物、排泄物、分泌物等留取标本判定。病历、抢救统计等要实事求是、正确、立即书写，妥善保管，以利保留法律依据。
13、抢救完成，立即清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理。
六、护理安全管理制度
1、认真落实各级护理人员岗位责任制，分工明确，团结协作，结合各科情况，制订切实可行防范方法。
2、安全管理有专员负责，定时组织检验，发觉事故隐患立即汇报，并主动采取方法立即处理。
3、严格实施交接班制度、不良事件登记汇报制度和分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情改变。
4、严格实施查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
5、毒麻剧限药品专柜加锁存放，专员管理；内服药和外用药标签清楚，分类放置，以免误用。高危药品标识醒目，按需保持一定基数，每班交接并署名。
6、各科室抢救室多种抢救设备、器械、物品严禁外借和挪用。确保抢救用具性能良好，随时备用。多种抢救药品、器材及物品应做到：五定（定数量品种、定点放置、定专员管理、定时消毒、灭菌、定时检验维修）三无（无过期、无失效、无变质）、二立即（立即检验、立即补充）、一专（专员管理）, 每班交接，认真统计。
7、患者安全管理
（1） 评定患者安全危险原因，向患者、家眷及陪人做好安全教育工作。
（2） 危重、昏迷、儿童、老年、意识障碍、躁动等患者，设警示牌、床旁加护栏等，落实床边安全护理方法，预防坠床、跌倒、烫伤、误吸、导管脱出等意外事件发生，定时翻身，预防压疮。昏迷患者取下假牙及隐形眼镜交患者家眷保管。
（3） 患儿安全管理。
①儿科病房设施要确保患儿安全：窗户、阳台设安全设施，电源插座和开关装置置于患儿难以触及之处，有防坠床、防跌倒、防意外伤害等安全设施，如病床无棱角、有护栏，且高度≥70㎝，地面平整、干燥，无障碍物。
②床旁桌上及娱乐室内严禁放热水器，不得将热水、热饭、热汤等在无人看护时置于病房内，工作人员使用注射器、刀剪等锐器后，不得遗留在病房内；药品、清洁剂、消毒剂、杀虫剂等须妥善保管。
③严格实施儿科护理技术操作规程，严防体温表、注射针头折断等意外，口服药看服到口。
④为预防患儿误吸、误伤，嘱患儿穿大小适宜裤子和鞋子，以避免踩着过长裤子、鞋带绊倒；患儿玩具要安全、环境保护，便于清洗、消毒、勿尖锐、勿过小、勿易碎等；严禁患儿在病区内玩弄刀、剪、玻璃及易碎物品；勿让婴幼儿吃瓜子、花生米、果冻等食品；勿让患儿玩纽扣、硬币、玻璃球和细小玩具；患儿进餐时嘱其不要说笑、打闹。
（4） 新生儿安全管理
① 落实新生儿识别和常规检验工作。新生儿出生后抱给产妇看性别，如有畸形和异常特征向家眷交待清楚，做好具体统计；将新生儿脚印及母亲大拇指印各一只印于新生儿统计单上，新生儿系有注明产妇床号、姓名和新生儿性别腕（脚）带和胸卡（信息卡），胸卡还应标明新生儿出生时间、体重、身长；立即填写产时统计及新生儿出生证实。
②母婴同室区未经医护人员许可家眷不得私自将新生儿抱出，严防丢失。
③给新生儿喂奶或喂药时应抱起，喂后采取头高侧卧位，预防误吸入呼吸道。喂奶后严密观察，预防呕吐、溢奶引发窒息；进食时预防新生儿哭闹。
④为新生儿盖被时，切勿盖住口鼻，以免窒息。
⑤新生儿水泳应严格掌握水泳指针，婴儿抚触护士须持“婴儿抚触师证”上岗，遵守抚触操作规程。
（5） 手术患者安全管理
① 严格实施查对制度
A、认真落实“五查十二对”（五查：接患者时查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查；十二对：对病区／科室、床号、姓名、性别、年纪、诊疗、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药、手术间号）。
B、严格实施麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉师、护士、医师三方对患者身份、手术部位等三方查对、署名制度。
C、手术前，在手术患者或其它法定代理人参与下认定手术部位，由手术医师将手术患者身体切口位置用龙胆紫液或黑色油彩笔标注。同时责任护士负责进行手术部位及切口部位标示审核。
②必需使用腕带标志作为手术患者身份识别标志。腕带上正确注明患者相关信息（床号、住院号、姓名、性别、年纪、诊疗），佩戴过程中应保持皮肤完整，血运良好。
③严格实施交接班制度，认真落实“三不交接”：手术未结束前不交接，器械、缝针、敷料等用具数目不清不交接，危重患者抢救时不交接。确保手术器械、敷料、用物在手术前、关闭体腔前、关闭体腔后三次查对工作中正确无误，并作好具体统计，严防异物遗留于患者体腔。
④认真实施接送患者工作步骤：按时、正确接手术患者进入手术间，并和病区／科室护士进行交接并署名。危重、急诊患者接送应有经管医师陪同；手术结束后，护送患者至麻醉复苏室或病区／科室，和当班护士具体交接，并做好交接统计。
⑤严格实施手术护理技术操作规程。特殊情况下需实施口头医嘱时，必需复述查对无误后方可实施；使用毒麻剧药、输血输液时，须经2人查对。手术标本妥善保留，认真实施标本送检制度，确保标本立即、正确送检。
8、病房安全管理
（1）病房及走道宽大、明亮，提供足够照明设施，不堆放杂物，确保各通道通畅无阻。
（2）保持地面清洁、干燥，地面潮湿时有防滑标识。
（3）物品固定放置，便于取用。
（4）洗手间、浴室有防烫伤、防滑标识，热水使用有提醒标识和使用方法说明。
9、防火安全管理
（1）科室严禁吸烟，有禁烟标识。严禁使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
（2）保持消防通道通畅，有醒目标消防疏散图及标识。
（3）保持消防设施，如灭火器等完好、齐全。
（4）熟悉安全通道，并熟练掌握消防设施使用方法。
（5）对患者定时进行防火安全教育及火灾自救演练。
10、停电安全管理
（1）有停电应急预案及方法。
（2）备应急灯和其它照明设施。
11、用氧安全管理
（1）用氧做到“四防”，即：防震、防火、防热、防油，标识显著。
（2）氧气房上锁，做好交接工作。
（3）有氧、无氧标识清楚、醒目。
（4）对用氧患者进行用氧安全知识及注意事项宣传教育。
12、防盗安全管理
（1）嘱患者妥善保管个人物品，尽可能不带珍贵物品住院。
（2）晚9~10时清点、劝导探视人员离开。
（3）加强巡视，发觉可疑人员立即汇报保卫部门。
13、消毒供给中心安全管理
（1）严格实施消毒供给中心管理制度。
（2）正确使用和定时维护医疗设备、通风装置、水处理装置、清洗消毒设备、灭菌设备、封口机等，工作完成立即关闭医疗设备电源，并注意用电、用气、用火安全。
（3）认真做好一次性使用无菌物品监测工作：证件齐全，每批全部有没有菌试验和热源反应试验监测汇报（可由药监部门或厂家提供）。
（4）物品回收过程中严格遵守消毒隔离标准，不得污染环境和工作人员，回收可反复使用医疗器械和物品时，应严密运输。
（5）做好个人防护：清洗污物时必需戴面罩、围裙、手套，不得徒手操作。
（6）严禁吸烟并保持消防通道通畅。
（7）依据要求定时对压力容器等进行检测盒校正，并留统计备查
七、值班、交接班制度
（一） 护士必需实施班班交接，值班人员应坚守岗位，推行职责，服从护士长安排，严格认真实施医嘱，确保各项护理工作正确、立即地进行。   
（二） 值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情改变，尤其是急诊、新入、危重、术后病人病情改变，若发觉异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理统计。   
（三） 做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，立即向上级请示汇报。
（四） 交班汇报由责任护士书写，要求字迹工整、清楚，内容简明扼要，有连贯性，医学术语利用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。   
（五） 交班种类
1、 集体交接班
（1） 早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全方面了解本病区病人情况，关键病人交接内容描述清楚。   
（2） 护士长部署本周、本日关键工作并讲述上周工作，时间通常不超出15分钟。   
2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必需按时进行交接班。   
（六） 交接班内容
1、 交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、死亡人数及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检验处理、输血、病情改变及思想情绪波动病人等情况及病室管理中应注意问题。
2、 医嘱实施情况、危重护理统计、多种检验、标本采集及多种诊疗处理完成情况，对还未完成工作，应向接班者交代清楚。
3、交班时查看昏迷、瘫痪、危重病人有没有压疮及基础护理完成情况，多种导管固定和引流通畅情况。
4、 抢救器材、药品是否齐备完好，珍贵、毒麻、限剧药品交接清楚并署名。
5、交、接班者共同巡视检验病房是否整齐、平静、安全、舒适。
（七） 交接班要求
1、 值班者必需在交班前完成本班各项工作，书写交班汇报及护理统计，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必需准备工作。遇有特殊情况，应具体交待。白班须为夜班做好物资准备，以利夜班工作。
2、 每班必需按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班汇报、医嘱实施单、危重病人护理统计单，并进行床旁交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。护士长应在下班前检验医嘱实施情况，危重病员统计，诊疗室、办公室清洁，关键巡视危重病员和新病员，并做好工作安排。
3、 接班者如发觉病情、诊疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发觉问题由交班者负责；接班后发觉问题，则由接班者负责，做到交班本、护理统计上要写清，口头交代要讲清，病员床旁要看清。   
4、多种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。
八、护理文件书写和医疗文件管理制度
（一） 护理文件书写严格根据卫生部《病历书写基础规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等要求实施。
（二） 护理文件书写必需由含有独立执业资格护理人员完成。
（三） 护理部、科室定时对护理文件书写质量进行监控、检验、评价、反馈，促进质量连续改善。
（四） 保持护理病历清洁、整齐、完整，预防涂改、污染、破损、撕毁、拆散、伪造、丢失。
（五） 护理病历书写必需客观、真实、正确、立即、完整、规范。
（六） 护理病历应妥善保留。多种统计保留期限为：
1、体温单、医嘱单、临床护理统计单随病历放置，患者出院后送病案科保留。
2、病房交班汇报本由病室保留，保留期限2年。
3、医嘱实施单由病室保留，期限为2年。
（七） 病房护士长负责护理文件管理，护士长不在时，由主班护士负责管理，各班人员均须根据管理要求严格实施。
（八） 运行病历定点存放，多种护理文件按要求放置，统计和使用后必需放回原处。白天由主班护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，预防丢失。
（九） 患者及家眷不得随意翻阅护理病历，不得私自将护理病历带出病房；因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员负责送至相关部门。
（十） 患者转科、出院、死亡，由当班护理人员按要求整理病历，主班护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面署名，统一交病案科保管。
（十一） 患者及家眷要求复印病历资料时，须经医务处同意，按要求程序办理。
（十二） 患者及家眷提出封存病历时，医务人员应严格实施紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家眷。
九、医嘱实施制度
（一） 基础要求
1、 医嘱由医师下达，护士实施医嘱应遵照立即、正确、认真、完整标准，严格实施查对制度。
2、 医嘱必需经过执业医师署名后才有效。通常情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，实施护士必需复诵一遍，双方确定无误后方可实施，并保留安瓿方便再次确定。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
3、医师对新入院、转入患者应立即下达医嘱，手术和分娩后要停止术前和产前医嘱，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重开医嘱。
4、对有疑问医嘱，护士须核实无误后方可实施。
5、凡需要下一班实施临时医嘱要做好交班，并有文字统计。
（二） 长久医嘱
1、 长久医嘱由实施护士在电子长久医嘱对应栏内校对实施时间并署名。
2、 长久备用医嘱（PRN）：每次实施时应由医师在电子病历临时医嘱栏内统计医嘱内容，护士实施后在临时医嘱栏上校对实施时间并署名。
（三） 临时医嘱
1、 有效时间在二十四小时内，护士应在限定时间内实施。对限定实施时间临时医嘱，应在限定时间内实施。立即医嘱（ST）应在医嘱开出后立即实施。护士实施临时医嘱后，必需在实施时间标识栏内注明实施正确时间并签全名。
2、 临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士实施后，必需填写实施时间并签全名，若未实施由当班护士用红笔在此项医嘱栏内标“未用”，并签全名。
3、 药敏试验结果统计：阳性以红笔作“+”标识；阴性以蓝笔作“-”标识，并签全名。
十、护理查房制度（参考医院护理管理规范）
各级护理查房应充足表现“以病人为中心”标准，根据护理程序步骤进行，做好查房统计。
（一）护理查房种类：护理查房包含管理查房、业务查房、教学查房。
1、管理查房关键查和护理相关法律、法规、规章制度、常规实施情况、护理单元质量管理及节假日、夜班岗位职责落实等。
2、业务查房关键包含疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3、教学查房关键包含临床护理教学计划组织和落实，对教学质量和效果进行评价。
（二）护理查房时间：护理部组织全院每三个月1次、科护士长组织片区每三个月1次、护士长组织病房每个月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每日1次。
（三）护理查房要求：
1、查房前要做好充足准备，目标明确，查房病例含有代表性。
2、查房时应利用护理程序方法，采取多个形式，确保查房质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提升本科护理业务为主。
（四）查房程序：
1、护理查房前由护士长或教学组长及查房主持人选择适宜病例。
2、依据病例学习、总结相关知识，选择护理人员查阅相关资料，进行准备汇报。
3、提前通知参与人员护理查房内容，将相关资料发给参与者。
4、护理查房次序为病例介绍、讲解相关疾病诊疗、护理关键点、护理方法及方法依据、讨论，最终由护士长或教学组长进行总结性讲话。在整改过程中，主持人应为参与者提供参与计划立即间，使讨论主动热烈。
5、查房后列出关键学习内容，以备考评。
（五）管理查房资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。
十一、护理会诊制度
凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，难以处理时，可请求在科内、她科、多科或院外进行护理会诊，共同分析、研究，提出会诊意见。
（一）护理会诊范围：重症病人护理、抢救病人抢救和配合、危急重中医专病辩证施护和中医护理技术操作和应用；气道护理和呼吸机管理；各类导管护理；院内感染问题；多种造口护理；并发症护理；本专科不能处理护理问题等。
（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好多种资料准备，会诊时汇报病情，做好会诊统计，会诊后认真组织实施会诊意见。
（三）护理会诊种类
１、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人通常资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）人员，通常于２4小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
２、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能处理，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
３、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责和相关医院联络，安排会诊。必需时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发相关医院，进行书面会诊。
4、护理会诊意见由会诊人员填写在护理会诊统计上。
5、申请科室会诊后，必需认真组织实施，护理部对会诊质量进行监控。
十二、护理病例讨论制度
（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、新开展手术、死亡等病例。
（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定时或不定时举行，采取科内或和相关科室联合举行。
（三）护理病例讨论要求
１、讨论前明确目标，护士长或分管床位护士准备好病人及相关资料，拟出需处理问题，作出书面摘要，事先发给参与讨论人员, 再通知相关人员参与，做好讲话准备。
２、讨论会由护理部主任或科室护士长主持，分管床位护士汇报病人存在护理问