湖南惠民保的演进与发展建议.pdf

59Feb.20242024年2.月JOURNALOFINSURANCEPROFESSIONALEGE(Bimonthly)Vol.38No.1期第保险职业学院学报（双月刊）第3 8 卷湖南惠民保的演进与发展建议邹龙，肖超？（1.湖南大学法学院，湖南长沙4 1 0 0 8 2；2.中国人民养老保险有限责任公司，北京1 0 0 0 3 1）【摘要】惠民保是衔接基本医疗保险和商业健康保险的普惠型产品，是社商融合模式下的准公共产品，具有门槛低、保费低、保障高等特点，对投保人不限户籍、不限年龄、不限职业、不限健康状况，倍受百姓青。自2 0 2 0 年起，湖南先后在长沙、株洲、益阳和邵阳等地开展了惠民保业务。通过对湖南惠民保业务的发展背景、演变进程、发展特点及存在的问题进行分析，并选取星惠保、全民保和长沙惠民保三款产品进行比较研究，建议惠民保业务实施政府主导、一城一策、共保参与模式，并增加多种投保方式。【关键词惠民保；演变进程；政府主导；共保中图分类号F840.625文献标识码 A文章编号1 6 7 3-1 3 0 6(2 0 2 4)0 1-0 0 5 9-0 6Abstract As an inclusive product connecting basic medical insurance and commercial health insur-ance,Huimin Insurance is a quasi-public product under the mode of social and business integration.It hasthe characteristics of low threshold,low premium,and high security.It is highly favored by the people be-cause there are no restrictions,on registered residence registration for age,occupation,and health status forthe insured.Since 2020,Hunan has successively carried out welfare insurance services in Changsha,Zhu-zhou,Yiyang,and Shaoyang.By analyzing the development background,evolution process,and existingproblems of Hunans welfare insurance business,three products,namely Star Benefit Insurance,National In-surance,and Changsha Welfare Insurance,are selected for comparative analysis.It is recommended that theirimplementing modes are government leading,one city with one policy,joint insurance participation,and in-creasing a variety of insurance options as well.Key words Huimin Insurance;evolution process;government leading;joint insurance一、引言及文献综述2020年以来，城市定制型商业医疗保险（以下简称惠民保）在全国多地火爆上线。据慧择保险数据，截至2 0 2 3 年1 2 月3 1 日，全国共有2 8 个省份的355个城市开展了惠民保业务，2 1 7 5 万人参保。惠民保业务的飞速发展主要得益于政策的支持。早在2 0 1 5 年十八届五中全会通过的中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要，就提出鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险2016年中共中央、国务院发布的“健康中国2 0 3 0”规划纲要也提出“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”。2 0 2 0 年中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见要求“促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”。政策支持使得兼具“健康中国战略+医疗保障制度改革+健康保险”标签的惠民保业务，借助“互联网+的翅膀，迎来了井喷式增长。作者简介：邹龙（1 9 8 3-），男，湖南双峰人，湖南大学法学院硕士研究生，研究方向：民商法、经济法。肖超（1 9 8 5-），男，湖南望城人，中国人民养老保险有限责任公司中级经济师，研究方向：企业年金、职业年金。感谢匿名审稿人的意见，文责自负。60保险职业学院学报（双月刊）2024年第1 期许闲、罗婧文等 1 基于对全国上线的5 9 款惠民保产品研究，从消费者、保险公司、政府和社会管理等四个维度分析了惠民保产品在健康管理中的应用。于保荣、贾宇飞等 2 将惠民保和商业补充医疗保险进行对比分析，指出惠民保的发展内涵和经营逻辑。周传鸽 3 从产品设计角度对各地惠民保业务进行了分析，建议产品责任设计多元化，以满足不同的保障需求。宋占军、董李娜 4 从当前惠民保业务过程中问题的辨析出发，建议不断创新优化发展。可见，目前已有研究都是以全国惠民保的开展情况或者产品设计等角度为研究对象，对惠民保业务进行分析，很少有学者就某一特定地区惠民保业务的演进情况进行分析。笔者从湖南省惠民保业务演进和发展的角度，分析湖南省惠民保业务的特点，总结演变过程中的优缺点，并对其未来的发展提出建议，以期为今后湖南惠民保业务改进升级提供决策依据。二、湖南惠民保的演变进程及产品分析截至2 0 2 3 年1 2 月3 1 日，湖南先后出现了1 0 款定制型补充医疗保险产品。长沙地区最为丰富，先后推出了星惠保、全民保、民生保、湘惠保、惠民保和爱民保6 款定制型补充医疗保险，其中全民保、湘惠保和爱民保为全省通用版，星惠保、民生保和惠民保投保对象仅限湖南省直和长沙医保参保人员。其他市州除了全省通用版以外，还有邵阳推出的吉湘保、株洲推出的神龙保、益阳推出的益惠保和常德推出的惠民保。（一）湖南惠民保的演变进程惠民保最早起源于2 0 1 5 年深圳开展的重特大疾病补充医疗保险，凭借“价格低、门槛低、保障高”的特点，惠民保迅速成为保险市场的“网红”产品。湖南省首款城市定制型补充医疗保险产品是2 0 2 0年6 月泰康养老推出的星惠保。2 0 2 0 年下半年，各大保险公司相继推出自已的产品，详见表1。可以说，湖南省城市定制型补充医疗保险几乎没有经过萌芽阶段和市场培育过程，直接学习深圳、珠海等地经验，于2 0 2 0 年下半年集中推出。星惠保在运营1 年后，升级为长沙惠民保；神农保在运营1 年后，升级为湖南爱民保。全民保、益惠保、吉湘保、民生保和湘惠保则完全停售。2 0 2 3 年4 月，人保财险株洲分公司联合4 家保险公司推出了神农惠民保。表1 湖南1 0 款城市定制型商业医疗保险的开展情况参保运营产品名称上线时间参保对象上线时承保公司城市情况星惠保2020年6 月3 0 日长沙湖南省直、长沙市基本医保的参保人泰康养老已升级神农保2020年9 月1 0 日株洲株洲市基本医保的参保人平安养老已升级全民保2020年9 月2 3 日全省湖南省基本医保的参保人太平洋财险、太平洋寿险已停售益惠保2020年9 月2 6 日益阳益阳市基本医保的参保人中华联合等已停售吉湘保2020年1 0 月2 1 日邵阳邵阳市基本医保的参保人财信人寿已停售民生保2020年1 0 月2 5 日长沙长沙市基本医保的参保人平安财险已停售湘惠保2020年1 1 月1 日全省湖南省基本医保的参保人太平财险、太平人寿、大地财险、富德生命人寿等已停售长沙惠民保2021年7 月2 2 日长沙湖南省直、长沙市基本医保的参保人人保财险、财信人寿、中华联合、太平养老、泰康养老运营中湖南爱民保保2 0 2 1 年1 0 月2 2 日全省湖南省基本医保的参保人中国人寿、太保产险、太保寿险、平安养老等1 3 家运营中株洲市基本医保的参保人及人保财险、中华联合、人保寿险、神农惠民保2023年4 月1 1 日株洲运营中“新市民”群体财信人寿和华夏人寿资料来源：根据各产品的公开资料整理而得。（二）湖南惠民保产品比较分析湖南1 0 款惠民保产品都采用在微信公众号上投保的方式，但在参保对象、保费、保险责任、是否承保医保范围外的责任以及是否含有特药部分责任等方面，这1 0 款产品各有千秋。为便于比较分析，本文选取星惠保、全民保和长沙惠民保为主要研究对象进行比较分析（见表2）。61龙，肖邹第3 8 卷超：湖南惠民保的演进与发展建议表2 星惠保、全民保和长沙惠民保的比较分析比较项目星惠保全民保长沙惠民保上线地区长沙湖南省长沙市参保对象湖南省直、长沙市基本医保的参保人湖南省基本医保的参保人湖南省直、长沙市基本医保的参保人年龄小于或等于5 0 周岁：4 8 元/人；年龄小于或等于5 0 周岁：4 9 元/人；保费139元/人年龄大于5 0 周岁：1 3 8 元/人年龄大于5 0 周岁：1 3 9 元/人保障人群不限年龄，8 种既往症除外不限年龄，1 0 种既往症除外不限年龄、不限既往症人员非罕见病治疗：医保政策目录内用药保险金住院医疗保险金，其中目录内用药保额为1 5 0 万元，目录外用药保险金额为1 0 0保险金额住院医疗保险金，目录内用药险金额为1 0 0 万元，万元；（住院）保险金额为2 0 0 万元目录外用药保险金额为1 0 0 万元罕见病治疗：医保政策目录内用药保险金额为5 0 万元，目录外用药保险金额为5 0 万元目录内用药年免赔额为2 万元，目录内用药年免赔额为2 万元年免赔额为1.8 万元，医保目录内用药按住院部分年度免目录外用药年免赔额为2 万元。（长沙地区人员为2.5 万元），80%的比例报销，医保目录外用药实行分赔额和赔付比例按照8 0%的比例报销按照8 0%的比例报销段赔付保险金额特定药品医疗保险金额无特药部分保障特定药品医疗保险金额为5 0 万元(特药）为1 0 0 万元特药责任免赔额非既往症人员报销8 0%，无特药部分保障年免赔额为2 万元，按照6 0%的比例报销与赔付比例既往症人员报销1 0%特药种类无特药部分保障15种20种8项（送药上门、癌症基因检测、药3项（病理专家会诊、第二医学意见和全病健康管理服务无品咨询指导等服务）程管理服务）是否支持个人账否否是户缴纳保费保险责任扩展到医保范围外和特药责任，优点保险责任扩展到了医保范围外用药保险责任扩展到了特药部分支持个账缴费无特药部分保障责任，不保目录外用药，不足较少对既往症人员不赔对既往症人员不赔人保财险、财信人寿、中华联合、承办机构泰康养老太平洋财险、太平洋寿险太平养老和泰康养老（三）湖南惠民保产品特点湖南惠民保业务目前有两种版本：全省版和城市版。惠民保的重要特征是城市定制，可以依据当地经济状况、医疗状况、疾病发生率和医保支付水平等因素综合考量，有针对性地制定商业补充医疗保险。但单个城市版惠民保产品只能惠及该地区的医保参保人，因此在业务发展过程中，出现了全省版惠民保产品1.普惠性：门槛低、低保费、高保额相较于传统重疾险和百万医疗保险，惠民保类产品备受消费者青睐，主要原因是其有效衔接了基本医疗保险，具有准人门槛低、保障范围广、保费低等特性，弥补了社保的“低保障”和商业保险的“高门槛”的缺点，填补了基本医疗保险与商业健康险过渡地带的空缺，是完善多层次健康保障体系的必要探索，有助于提高居民医疗保障水平，打造健康管理网络，切实保障居民的健康安全。（1）不限年龄和健康状况。惠民保类产品以“不限年龄、不限职业、不限户籍、不限健康状况为主要卖点，湖南1 0 款惠民保产品只有湘惠保对投保年龄有限制，投保年龄在0 周岁 7 0 周岁。此外，对既往症人群相当友好，1 0 款惠民保产品均不像传统商业健康保险需要进行健康告知。长沙星惠保需要对8 种待定既往症人员进行确认，被保险人62保险职业学院学报（双月刊）2024年第1 期在产品生效前如已患这8 种既往症并因此导致住院的，星惠保对于该住院医疗费用不予赔付。长沙惠民保的宣传语为“带病可保也可赔，真的零门槛”，且投保环节无须体检、无等待期、无健康限制。因此整体而言，较传统商业健康保险需要填写健康告知书，且对既往症进行责任免除的情况，惠民保产品无论在年龄上还是可投保人群上都更亲民（2）产品价格低。湖南惠民保价格集中在4 8元至1 3 9 元的区间内，基于保障范围、保险责任不同，各产品费率有一定的差异，星惠保、全民保和湘惠保针对不同年龄被保险人采取阶梯式定价。这3 款产品都以5 0 周岁为年龄界限，5 0 周岁（含）以内为一个价格，超过5 0 周岁的为另一档价格。其余7 款产品则采用统一的价格。相对于传统商业健康保险，特别是对老年人群而言，惠民保类产品价格要实惠得多。（3）保障范围广。在保险责任方面，惠民保的基本保障范围包括医保范围内住院费用、医保范围外住院费用和特药费用保障。多数惠民保的保障范围覆盖医保范围内住院费用和特药费用。对于医保范围内住院费用和特药费用，个人自负部分在扣除免赔额后，剩余部分的赔付比例多数为8 0%。既往症人群可保，但赔付比例较非既往症人群要低。针对异地就医的赔付比例也有不同。以长沙惠民保为例，如被保险人在合同生效前患有特定疾病（含9 种），按照非约定既往症人群赔付比例的40%赔付。对符合基本医疗保险转诊备案或常住（驻）异地备案的被保险人，在长沙以外的医疗机构就医的，属于保险责任范围的医疗费用，按方案对应的赔付比例的8 0%进行报销。此外，相比基本医疗保险，惠民保还有一大优势一特定高额药品一一责任，将医保目录外的若干种特定高额药品纳人保障范围。株洲神农保对2 2 种癌症以及罕见病特定高额药品，为0 免赔额8 0%比例报销，保额最高为100万元。可见，部分惠民保的保险保障，将保险责任扩展到了医保范围外和特定药品2.参与模式：政府+保险机构+第三方平台从参与主体来看，湖南惠民保业务都有政府部门参与，这是惠民保业务区别于传统商业保险的一大重要特征。惠民保的参与主体包括政府部门、商业保险公司、保险经纪公司、科技平台和健康管理机构等市场主体。各参与主体在惠民保的产品设计、投保、产品宣传、系统对接和增值服务等环节扮演不同的角色，相互配合（1)政府部门。主要包括省市医保局、地方政府金融监督管理机构、卫生健康委、国家金融监督管理总局等部门，医保部门是医保政策的制定者，地方政府金融监督管理机构是地方政府金融监督、协调和服务的办事机构，卫生健康委是医院的主管单位，国家金融监督管理总局是保险公司的监管机构。这些政府部门都对惠民保业务中的直接或间接主体有指导和监督的职责。借助政府的公信力，能增强百姓对惠民保业务的信任度，有助于推动惠民保业务的发展。湖南1 0 款惠民保业务，都有政府部门参与指导。有政府部门背书，老百姓觉得更可靠。（2）保险机构。保险公司作为产品设计、提供保险保障和理赔服务的主体，是惠民保产品存在和发展的基础。由于惠民保属于短期健康险产品，财险、寿险、养老险公司都有参与资格。在湖南惠民保业务发展过程中，有4 款惠民保产品由独家保险公司在该地区开展承保业务，另外6 款惠民保产品为一家保险公司主承保、多家保险公司共保。部分惠民保业务还有保险经纪公司参与，例如2 0 2 3 版长沙惠民保业务由山东智诚保险经纪有限公司提供销售服务。（3）第三方平台公司。惠民保在产品宣传与推广、健康管理等环节需要第三方平台参与实施。参与的第三方平台主要分为两类：科技类公司和健康管理公司。科技类公司发挥自身优势，开发接口对接保险公司、开发客户端投保程序和界面、开设专属微信公众号，使投保人信息直接进人保险公司核心系统。健康管理公司在健康管理服务、特药增值方面提供服务。长沙惠民保业务由熠保科技（上海）有限公司提供技术支持，君岭健康管理咨询（上海）有限公司提供全病程管理服务、第二医学意见、病理专家会诊和特药增值服务等健康管理服务。这样惠民保业务就从单一的健康保险属性，发展成“健康保险+健康管理”性质，使得参保人在享有保险保障的同时，还能获得专业的健康管理服务。三、湖南惠民保存在的问题湖南惠民保集中在2 0 2 0 年下半年推出，半年内上线了7 款惠民保产品，其中省会长沙有4 款功63龙，肖邹超：湖南惠民保的演进与发展建议第3 8 卷能类似的惠民保产品，在给市民提供更多选择的同时，也扰乱了市民的判断，最终影响了产品的持续性。各产品的保险期间也不尽相同，这也给后续整合带来了难度。（一）产品同质化现象严重，存在竞争失序风险2020年长沙市面上先后出现4 款惠民保产品，分别由不同的保险公司运营，产品同质化现象严重，看似为消费者提供了更多的选择机会，实则扰乱了消费者的视线 5 ，忽视了惠民保业务的公共属性，把惠民保业务当成传统的商业保险来推动，采取比拼规模、抢夺保费的粗放式经营方式，增加了市场竞争失序的风险。惠民保作为一款兼具社保和商保属性的“准公共产品”，更应当由政府主管部门牵头，联合保险行业协会等单位，进行统一的产品设计。（二）经营的可持续性差惠民保产品的保险期限都是一年，这个“准公共产品”能否持续经营，是摆在市民面前的一个现实问题。湖南1 0 款惠民保类产品，只有长沙惠民保在问答说明中明确回复“能续保”，其他惠民保业务并未明确能否续保。现实中，2 0 2 0 年的7 款产品，只有2 款产品进行了产品升级，另外5 款产品已停售。如果惠民保业务出现亏损，承保的保险公司在次年势必会调整承保政策或价格，但在承保时这些公司未明确说明能否续保，势必会影响产品的公共属性。（三）产品覆盖率较低惠民保属于自愿参保，具有普惠性质的保险产品，防范逆选择风险很重要。自愿参保的情况下，如果在宣传推广过程中特意强调“带病也能投保”，必然会有大量的次优体承保，这样就可能偏离当初的精算假设模型。惠民保业务的关键风控点在于参保率，长沙惠民保产品经过大量宣传和推广后，2022年承保人数突破8 0 万，但相较于3 6 9.5 万长沙市城镇和省本级城镇职工医保参保人数而言，还有大量符合参保条件的职工并未参加惠民保。城乡居民参保率更低四、完善湖南惠民保发展的建议惠民保业务作为衔接基本医疗保险和商业健康保险的普惠型产品，有助于构建和完善多层次医疗保障体系。惠民保业务的快速发展也反映了大众对健康保障的需求。从湖南惠民保业务演变过程中可以看出，长沙惠民保较前期的惠民保业务，无论是政府指导参与还是后续宣传方面都有较大的改善。结合演变过程中存在的问题，对未来惠民保业务发展提出如下建议。（一）政府主导，商保承办目前湖南惠民保业务由政府部门引导或者指导保险公司运作，运作主体是商业保险公司。深圳重特大疾病补充医疗保险则是由深圳市医疗保障局主办，通过政府采购的方式确定承办保险机构。这种政府主导的模式更有公信力，深圳市的参保率超过5 0%。浙江丽水的浙丽保采用政府主导、商保承办模式，将参保率纳人市政府行政考核范畴，全市参保率达到8 5%。由此可见，政府主导模式下，政府的参与度高，参保率会明显提高。建议湖南惠民保业务由省医疗保障局牵头，联合国家金融监督管理总局湖南监管局等单位主导，由商业保险公司承办，提高参保率。(二）一城一策，共保参与上海市的沪惠保采用政府主导模式，建立准人机制，由政府把关建立人围名单和退出机制，上海市医保局指导，国家金融监督管理总局上海监管局监管，太平洋人寿首席承保，中国人寿等8 家公司共保。单一主体推出的惠民保产品，由于网点和人员有限，推动力量有限。建议湖南惠民保采用共保方式，这样既可以发挥保险公司网点多的优势，便于宣传与推广，也可以分散风险。按当前医保政策，城乡居民基本医疗保险采用市级统筹方式，不同城市间的医疗资源、医保政策、报销标准等存在差异，因此建议采用“一城一策”方式，结合当地医保政策、医疗资源、参保人群特点等情况，以近三年基本医保数据为基础，有针对性地推出适合当地的惠民保产品。（三）支持医保个人账户支付惠民保维形地深圳早在2 0 1 5 年开始实施时就支持医保个人账户支付保费，其参保率一直保持在50%以上。从全国其他地区经验来看，依靠商业保险公司运营，又不支持医保个人账户缴费或者划扣保费，参保率相对都较低。长沙2 0 2 0 年推出的4 款惠民保类产品，并未引发市场轰动，被认为“获客型”产品，参保率极低。因此可以说2 0 2 1 年的长沙惠民保是省内第一款城市定制型商业医疗保险“爆款”产品。支持医保个人账户余额为自己和直系亲642024年第1 期保险职业学院学报（双月刊）属支付保费，既可以发挥个人账户余额作用，也可以借助“惠民保”保险功能，防止因病致贫、因病返贫现象的发生。四）采用多种投保方式湖南1 0 款惠民保产品都采用微信公众号投保而非团体参保的方式。深圳重特大疾病补充医疗保险允许用人单位以团体形式参保。用人单位可以通过深圳市医疗保障局或者社会保险基金管理局官网，选择以单位参保，确认参保名单并进行缴费操作，这样就会拓宽参保人群，提高参保率。建议湖南惠民保业务在现有个人投保的基础上，增加团体投保，提高参保率。五、结语从湖南惠民保业务演变过程可以看到，作为兼具社保和商保属性的“准公共产品”的惠民保，从2020年的盲目发展阶段，到2 0 2 1 年逐步规范发展，再到目前基本形成稳定状态，产品责任延伸到医保范围之外和特药范畴，可以看出产品进行了迭代升级。为进一步做大做强惠民保，建议由政府主导，省市医保局牵头，联合国家金融监督管理总局、保险行业协会等单位，充分发挥政府的主导作用；建立严格的市场准人退出机制，让惠民保作为基本医疗保险的补充，切实为大众提供良好的医疗保障，为完善多层次、多形式的医疗保障体系做出更大的贡献。参考文献1许闲，罗婧文，王佳歆，等.普惠保险在健康管理中的应用：基于惠民保的深度分析 J.保险理论与实践，2 0 2 0(12):22-34.2于保荣，贾宇飞，孔维政，等.中国普惠式健康险的现状及未来发展建议 J.卫生经济研究，2 0 2 1,3 8(4)：3-8.3周传鸽.从产品设计角度谈“惠民保”J.上海保险，2021(1):13-15.4宋占军，董李娜.城市普惠型医疗保险辨析及展望 J.上海保险,2 0 2 1(1):1 6-1 8.5郑先平，童潇，吴超男，等.城市定制型补充医疗保险的地方实践与发展思考 J.卫生经济研究，2 0 2 1,3 8（4)：9-11.