医疗机构校验申请书.3.doc

医疗机构校验申请书

申请单位 帕拉提·牙生口腔诊所 （章）

法 定 代 表 人 帕拉提·牙生 （章）
（主要负责人）

登 记 号 65010250120
(医疗机构代码)

申请日期 2018 年 4 月 12 日

中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码 按照卫统发[1991]第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象 填写要求同4。
6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2 管理人员 指医疗机构领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9、表2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.
11、表4 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
12、.表4 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
13、表4 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
14、表4 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
15、表4 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
16、表4 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
医疗机构简况
医疗机构名称 帕拉提牙生口腔诊所
开业日期 2015 年 5 月
登记号（医疗机构代码） 65010250120
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 3 ）
分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ 3 ）
隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9）其他 （ 3 ）
主管单位名称 天山区卫生局，南关派出所，马市社区
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （1）
医疗机构地址 乌鲁木齐市天山区新华南路18号万国大厦18楼A座
电话 [phone]
传真
邮政编码 830001
法定代表人
姓名 帕拉提·牙生 性别□男□女
主要负责人
姓名 帕拉提·牙生 性别□男□女
出生年月 1963年8月23日 专业 口腔医师
出生年月 1963年8月23日 专业 口腔医师
职务 院长 职称 专家
职务 院长 职称 专家
最高学历 本科
最高学历 本科
占地
面积 145 平方米
建筑
面积 181 平方米
建筑面积中
业务用房面积 173 平方米
资金总计 256.6 万元
固定资金 200.000 万元
流动资金 56.000 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
编制床位数 实际开放床位数
牙科诊椅数 4张
备注
人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
其他技术人员数
行政后勤人员数
7
5
2

医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士

1

2

药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检 验 师
检验士

护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

2

放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

2

工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

研究
人员
研 究 员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学
人员
教 授
副 教 授
讲 师
助 教

财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

管理人员
1
工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

仪器设备情况

名 称
数量
名 称
数量

大

型

仪

器

设

备

（1）伽玛刀

（10）r 照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴-60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500mA X光机

（16）血液透析机

（8）800mA X光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA 以上X光机

普

通

设

备
电动吸引器
X光牙片机1台
银汞搅拌机2台
高压灭菌设备3台
紫外线灯
药品柜

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况
服

务

量
门诊治疗
人次
急诊诊疗人 次
入院病人次
出院病人 数
平均开放
床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
3693

出院者占用总床日数
床位周转
次 数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次

收入
来源
（万元）
国家拨款
业务收入
集
资
捐
款
贷 款
其它
经常性拨款
专款

76万元

门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊查费
其 他

住院
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊查费
其 他

支 出
（万元）
人 员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
固定资产
折旧
其他
基本工资
奖金补贴

15.188万
0.31万
5.18万
5.09万
0.21万

1.15万
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
205.79元
平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机
应 用
□门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计

□ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理

□ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

申请校验登记
提交文件、证件

医疗机构申
请校验意见

法定代表人签字：
主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日

上级主管部
门签署意见

负责人签字: (公章) 年 月 日
设置地的县（市、区）卫生局意见

负责人签字: (公章) 年 月 日
审查（调查核实）人员意见

签字： 年 月 日

校验结论登记事项
— 年度校验

校验日期： 年 月 日
校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
1、 不符合《医疗机构基本标准》
2、 评审不合格
3、 使用未经核准的名称
4、 超范围执业
5、 聘用非卫生技术人员
6、 限期改正期间
7、 停业整顿期间
8、 发布虚假违法医疗广告
9、 出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况
12、其他：

校验机关 （章）
经办人 （签名）
校验科室
意 见：

签字： 年 月 日
主管领导
意 见：

签字： 年 月 日
局长核批：

签字： 年 月 日
备注：

核 准 校 验 事 项

执业许可证登记号（医疗机构代码）： 65010250120
医疗机构类别： 口腔诊所
名称： 天山区帕拉提牙生口腔诊所
地址： 乌鲁木齐市天山区新华南路180号万国大厦18楼A座 邮编： 830001
法定代表人（主要负责人）：帕拉提·牙生
所有制形式： 私人
分类性质：口腔诊所
注册资金（资本）： 256.6（万元）
职工人数： 7
服务对象： 社会
服务方式： 门诊
占地面积： 181.1 平方米
建筑面积： 181.1 平方米
诊疗科目：口腔科；牙体牙髓病专业；牙周病专业；口腔修复专业；口腔外科；口腔正畸科
床位数：
牙椅数：4张
其它项目：

9