二维斑点追踪技术联合右室量化分析系统评价淋巴瘤患者化疗后右室功能改变.pdf

基金项目：国家自然科学基金（）；安徽省高等学校省级质量工程项目（，）通讯作者：刘表虎【临床医学】二维斑点追踪技术联合右室量化分析系统评价淋巴瘤患者化疗后右室功能改变练菲菲，刘表虎，纪文艳，丁静，陶善强，杨优（皖南医学院弋矶山医院超声科，安徽 芜湖 ）摘要 目的：应用二维斑点追踪技术（）联合右室量化分析系统（）评价淋巴瘤患者化疗后右室功能改变。方法：选取确诊淋巴瘤并接受蒽环类药物化疗患者 例。根据化疗周期分为化疗前（）、完成 个周期（）、完成 个周期（）及完成 个周期（）。常规超声心动图测量左室射血分数（）、三尖瓣环收缩期峰值流速（）、三尖瓣环收缩期位移（）、右室面积变化分数（）、三尖瓣环舒张早期峰值流速（）、三尖瓣环舒张晚期峰值流速（），计算 ；二维斑点追踪技术测量右室游离壁基底段应变（）、右室游离壁中间段应变（）、右室游离壁心尖段应变（），计算右室游离壁纵向应变（）；右室量化分析系统测量右室射血分数（）。比较上述参数化疗前后差异。结果：与 相比，、在 、和 无明显差异（）；与 相比，、在 、明显降低（），、在 、明显降低（），、在 明显降低（）；与 相比，、在 、明显降低（）；、在 明显降低（）；与 相比，、在 明显降低（）。在相关性分析中，蒽环类药物累积剂量与 、呈负相关，相关系数分别为 、；与 、呈正相关，相关系数分别为 、。结论：联合 可以评价淋巴瘤患者化疗后右室功能改变。关键词 淋巴瘤；蒽环类药物；二维斑点追踪技术；右室量化分析系统；右室功能 ：，（，）：（）年第 卷第 期 （）：，（），（），（）（）（），（），（），（），（），（），（），（），（），（）（）：，（）；，（）；（）；（）；，（）；（）；，（），；，：；蒽环类药物是治疗淋巴瘤患者常用化疗药物，其提高患者治愈率的同时，也会对心脏产生严重不良影响，进而降低患者生存期限 ，故早期检测蒽环类药物对患者心脏损伤显得尤为重要。研究表明右室结构和功能受损与淋巴瘤患者预后不良密切相关。常规超声评估右室功能具有一定局限性。二维斑点追踪技术（，）可通过追踪心肌运动来评估心肌功能变化 ，右室量化分析系统（，）可通过测量右室容积和射血分数评估右室结构和功能 ，故本研究将两种技术联合用于评估蒽环类药物对淋巴瘤患者右室功能的影响，为临床及时进行早期干预提供理论依据。对象与方法 研究对象选取 年 月至 年 月在我院血液内科确诊为弥漫性大 细胞淋巴瘤并接受蒽环类药物化疗患者 例。根据化疗周期分为化疗前（）、完成 个周期（）、完成 个周期（）及完成 个周期（）。纳入标准：经组织病理学检查确诊为弥漫性大 细胞淋巴瘤；治疗采 年第 卷第 期 用 方案，即利妥昔单抗（，）环 磷 酰 胺（，）多 柔 比 星（，第 天）长春新碱（，）强的松（，第 天）；没有蒽环类药物化疗史且此次为首次化疗，每次化疗周期为 ，持续 个周期。排除标准：严重心肌病和严重瓣膜疾病；冠心病和先天性心脏病等；严重心律失常如房颤、房扑等；严重心力衰竭和合并其他引起右室改变的慢性疾病；图像质量差。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。方法 临床资料采集在化疗前后分别采集患者性别、年龄、体表面积（，）、血压（包括收缩压和舒张压，取 次测量的平均值）。仪器与超声参数获取 彩色多普勒超声诊断仪，配备 探头（频率为 ）以及 分析软件，同时采用 右室量化分析系统专用设备。在淋巴瘤患者化疗前（）、完成 个化疗周期（）、完成 个化疗周期（）及完成 个化疗周期（）后分别进行超声心动图检查，嘱患者左侧卧位，同步导联动态心电图。测量常规参数：三尖瓣环收缩期峰值流速（）、三尖瓣环收缩期位移（）、右室面积变化分数（），三尖瓣环舒张早期峰值流速（）、三尖瓣环舒张晚期峰值流速（），计算 ；用改良辛普森法测量左室射血分数（）；连续采集 个心动周期的动态图像并储存，然后选择 ，选择右室心内膜和心外膜都清晰显示的图像，手动调整感兴趣区域，使描记的点适应右室游离壁和室间隔厚度，根据系统生成右室游离壁基底段应变（）、右室游离壁中间段应变（）、右室游离壁心尖段应变（），计算右室游离壁纵向应变（）；用右室量化分析系统实时采集多切面二维动态图像，并根据心动周期将图像分为舒张末期和收缩末期，手动标记心内膜所对应点的位置，系统将通过追踪右室心内膜并自动计算出右室射血分数（）。所有参数都取 次测量的平均值。所有图像收集由 名医生共同完成。统计分析应用 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，数据以（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，相关性分析采用 相关分析法。通过组内相关系数（）检验观察者内和观察者间 、参数测量重复性。以 为差异具有统计学意义。结果 各组间临床参数比较与 相比，化疗后 、和 期淋巴瘤患者性别和年龄相同，和血压差异无统计学意义（）。见表 。表 淋巴瘤患者化疗前后临床参数比较（）组别男 女（例）年龄（岁）（）收缩压（）舒张压（）值 值 各组间超声参数比较与 相比，、在 、和 无明显差异（）；与 相比，、在 、明显降低（），、在 、明显降低（），、在 明显降低（）；与 相比，、在 、明显降低（），、在 明显降低（）；与 相比，、在 明显降低（）。（见表 ，表 ，图 ，图 ）。表 淋巴瘤患者化疗前后常规超声参数比较（）组别 值 值 与 比较，；与 比较，；与 比较，年第 卷第 期 表 淋巴瘤患者化疗前后二维斑点及右室量化分析系统超声参数比较（）组别 值 值 与 比较，；与 比较，；与 比较，图 淋巴瘤患者化疗前后右室游离壁应变值及应变曲线图 淋巴瘤患者化疗前后右室三维成像图 相关性分析在相关性分析中，蒽环类药物累积剂 量 与 、的绝对值呈负相关，相关系数分别为 、；与 、呈正相关，相关系数分别为 、，见表 ，表 。表 药物累积剂量与右室其他参数的相关性分析参数 表 与右室其他参数的相关性分析参数 重复性检验随机选取 例患者对 和 进行重复性检验，通过一名观察者先后两次和另一名观察者应用 联合右室量化分析系统对图像进行测量，分析观察者内和观察者间变异性 。见表 。表 、参数的重复性分析参数观察者内 观察者间 （，）（，）（，）（，）讨论研究表明蒽环类药物导致心脏毒性反应包括急性、亚急性和迟发性种表现形式 ，故对于接受蒽环类药物化疗的淋巴瘤患者，早期检测出心脏毒性对患者预后意义重大。关于蒽环类药物使淋巴瘤患者左室功能受损已被广泛研究，而对右室功能影响的研究相对较少 。研究 表明蒽环类药物导致患者左室重构的同时，右室构型也会发生改变，故右室重构在心脏评估中显得尤为重要。基于右室形态不规则，常规超声心动图无法对心内膜进行准确描记，本研究应用右室量化分析系统联合二维斑点追踪技术评价化疗对淋巴瘤患者右室功能的影响。超声心动图因具有重复性好、适用性广和性价比高等优势，常作为监测化疗患者心功能的首选检查方法。目前，用于评估右室功能常规超声参数为 、。在本研究中，与 相比，在 、期无明显差异，仅 在 和 显著降低，、在 显著降低，与既往研究结果相似 ，提示右室收缩功能受损早于舒张功能改变。常规参数 、对评估化疗后右室功 年第 卷第 期 能受损有一定临床价值，但其无法区别 期和 期右室心肌收缩情况，即它们对早期识别右室心肌受损缺乏敏感性，进而造成化疗早期右室收缩功能正常的假象。其原因可能是由于 和 为角度依赖性参数，而 界定心内膜较难，且易忽略右室流出道对心脏射血的作用，表明常规超声参数并非识别化疗早期右室收缩功能受损最佳指标，寻找早期识别右室功能变化的参数显得尤为必要。测量的应变参数不受角度依赖和容量负荷影响，可通过追踪心肌斑点的运动轨迹来评估心肌局部和整体收缩功能 。由于右室结构较复杂，且室间隔易受左室运动影响，故选择右室游离壁纵向应变作为 评估右室收缩功能的主要参数。在本研究中，与 相比，、和 在化疗早期，即 时均出现显著减低，随后在 、进一步降低，虽然在 时无明显差异，但与 相比，呈降低趋势，在 、期显著降低，与既往研究结果相似 ，提示 测量的应变参数可用于识别化疗早期右室收缩功能受损，且右室游离壁整体和局部心肌均受损。与 、和 相比，早期呈不显著降低，分析其原因可能是由于蒽环类药物对右室各节段心肌损伤具有一定差异性。研究表明蒽环类药物引起心肌功能受损多呈剂量依赖性，且多数不可逆 。由于个体对蒽环类药物累积剂量反应不同，若临床仅靠经验性减少或调整药物剂量都可能导致患者疗效和预后变差，故超声心动图对于化疗患者的动态监测显得尤为重要，可通过比较患者不同化疗周期前后超声参数来及时发现亚临床心肌受损情况，为临床及时干预提供理论依据。相关性分析显示，与 、相比，与化疗药物累积剂量呈较好相关性，随化疗药物累积剂量增加，右室心肌收缩功能受损越明显。其原因可能是由于蒽环类药物首先接触心内膜下心肌，由于该部位受到的血流冲击相对较大导致药物浓度偏高，且心内膜下心肌以纵向运动占主导，故其纵向形变能力受损出现早，且随着药物剂量的累积进一步加重，提示化疗药物对右室心肌损害发生时间较早，可作为评估蒽环类药物所致右室心肌受损的早期敏感指标，可作为早期监测心肌受损的可靠技术。研究 表明常规超声心动图测量的 虽可用于反映心肌收缩情况，但对于早期检测心肌功能受损不够敏感，其原因是邻近室壁运动代偿性增加弥补了局部室壁运动障碍，最终低估患者心肌受损情况。在本研究中，与 相比，在 、无明显变化，与上述研究结果相似，提示 正常的情况下，患者也可出现亚临床右室功能障碍，右室功能障碍可作为淋巴瘤患者化疗期间心肌受损的早期预警标志。右室量化分析系统通过采集多切面二维动态图像并运用人工智能进行匹配，构建患者右室三维模型，可用于定量评估右室射血分数，较以往利用左心分析软件来研究右室心腔容积变化更具有可靠性，尤其适用于需要长期动态监测心功能的患者 。在本研究中，与 相比，在 、均显著减低，随着药物累积剂量的增加而逐渐降低，与既往研究结果相似 ，提示 和 收缩受损不同步，其原因可能是左右室结构差异不同所致，当心内膜下心肌受损后，因右室壁较薄而代偿较弱的，从而导致 较 先降低，表明 较常规参数能更早发现化疗药物所致右室亚临床心肌收缩功能减低，进而为临床及时调整用药剂量提供一定参考价值。相关性分析显示，与 、和 呈正相关，且与 相关性最佳，表明 应变参数与右室量化分析参数对于反映心肌收缩功能的一致性，即早期反应化疗对右室心肌受损情况，两种技术联合应用可从不同角度全面评估右室心肌收缩功能，从而弥补了单一技术的不足。综上所述，蒽环类化疗药物导致淋巴瘤患者右室心肌损害出现较早，并且右室心肌受损与药物累积剂量呈较好相关性，右室量化分析系统测量的 和 测量的 对于早期识别化 年第 卷第 期 疗药物相关的右室心肌损伤敏感性优于其他超声参数，两种技术联合应用可作为早期监测患者心肌受损的无创检查方法，用于指导临床进行早期干预与治疗，对改善淋巴瘤患者预后意义重大。参考文献 ，；（）：，：；（）：，；（）：，：；（）：，；（）：，；（）：刘晓丽，张文华，宋昕殊，等应用三维斑点追踪技术评价蒽环类药物对乳腺癌化疗患者心肌损害及转归 中国超声医学杂志，（）：，；（）：，；（）：李莹超，肖迎聪，何鸳，等二维斑点追踪技术评价慢性阻塞性肺疾病继发肺动脉高压病人右心室收缩功能的价值研究 中西医结合心脑血管病杂志，（）：，；（）：，：；（）：，；（）：，：；（）：（收稿日期：）年第 卷第 期