院感质量管理月度考核细则..doc

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临床科室院感管理质量控制考核标准（100）
序号
考核内容
分值
考核标准
扣分原因
1
科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，落实，并有记录。
10
查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分

2
科室建有医护2人院内感染质量管理控制小组，职责分工明确，并开展相关工作。
5
查记录，未建立质控小组扣2分，不熟悉职责分工扣1分，未开展工作扣2分。

3
落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染质量控制要求，每月自查、评价、分析并有改进措施，发现感染病例，24小时内上报。
5
无自查评估及改进措施扣5分，制度和措施一项未落实扣2分，院感病例未及时上报扣2分。

4
发生院内感染病例暴发流行或影响恶劣的感染事件。在各级检查中，因科室原因直接影响到医院检查达标。
15
实行一票否决，不得分。

5
严格感染病例监测管理，医院感染率≤8%，病例漏报率≤20%，感染病例病原学送检率≥30%。治疗性使用抗生素病原学检测率≥30%。
10
医院感染率>8%，扣5分，漏报率>20%扣3分，病例送检率每降1个百分点扣5分。

6
每月按医院感染监控规程开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。
10
未按规程进行监测不得分，开展监测但未按院感办要求的项目进行，每少一项或1项不合格扣3分。

7
认真执行手卫生规范及消毒技术规范，直接接触病人前后均应洗手或消毒。
10
一人次未按要求做扣2分。

8
严格执行医疗废物处理消毒技术规范，规范管理一次性医疗用品，用后分类、毁形。
15
未规范执行医疗废物处理消毒技术规范扣5分，未按要求分类或毁形，每次扣2分。

9
认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，出现职业暴露按要求豋记并及时上报。
10
现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法，一人次扣 2分，未豋记或及时上报扣 5分。

10
按本科室计划开展院感相关知识培训，了解或掌握相关内容。
5
未开展不得分，抽考一人次不了解或不熟悉扣2分。

11
按医院感染质量控制记录本上的各项要求，做好日常物品的清洁、消毒等各项工作。
5
一处不符合要求扣1分。

麻醉手术室院感管理质量控制考核标准（100）
序号
考核内容
分值
考核标准
扣分原因
1
科室主任、护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查，落实，并有记录。
10
查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分。

2
科室有医护2人院内感染质量管理小组，职责分工明确，并开展相关工作。
5
查记录，未建立管理小组扣2分，无职责分工扣1分，未开展工作扣2分。

3
落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染监控规程，每月自查评价一次。
10
无自查评估、分析及改进措施扣5分，制度和监控措施一项未落实扣3分。

4
因工作失职导致院内感染暴发流行或影响恶劣的感染事件，或在各级检查中，因科室原因直接影响到医院检查达标。
15
实行一票否决，不得分。

5
严格执行人员出入制度，更衣换鞋帽后方可进入无菌区，手术室的鞋、衣不得穿出室外。
10
现场检查，每一项次不合格扣2分。

6
每月按要求开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。
10
未按要求进行监测，不得分，开展监测但项目不全，每少一项扣3分，一项不合格扣2分。

7
严格执行手术室质量标准。
15
现场查看，一项未按要求做扣2分。

8
规范管理一次性医疗用品；用后按要求分类、毁形及处理。
10
发现一次未规范管理扣3分。

9
认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，出现职业暴露按要求登记并及时上报。
10
现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法，一人次扣 2分，未登记或及时上报
扣 5分。

10
按计划落实相关院感知识培训，熟练或了解相关知识。
5
未开展培训不得分，培训内容未能体现本科特点扣2分，一人不熟悉或不了解扣1分。

供应室院感管理质量控制考核标准（3）
序号
考核内容
分值
考核标准
扣分原因
1
护士长为医院感染管理第一责任人，要将院内感染防控措施纳入科室管理中，强化督查、落实，并有记录。
10
查记录，未将院内感染管理纳入科室整体管理中扣5分。落实不力每次项扣3分

2
科室建有2人院内感染质量管理小组，职责分工明确，并开展相关工作。
5
查记录，未建立管理小组扣5分，无职责分工扣2分，未开展工作扣3分。

3
落实医院感染管理制度和监控规程，按医院感染监控规程，每月自查评价一次。
10
无自查评估、分析及改进措施一次扣10分。

4
因工作失职导致院内感染暴发流行或影响恶劣的感染事件或在各级检查中，因科室原因直接影响到医院检查达标。
20
实行一票否决，不得分。

5
严格执行各区人员出入制度，更衣换鞋帽后方可进入无菌区。
10
现场查看，每一项次不合格扣2分

6
每月按要求开展消毒灭菌效果监测，合格率达100%。
10
未按要求进行监测不得分，开展监测但项目不全，每少一项扣5分，一项不合格扣10分。

7
严格执行供应室质量标准
10
现场查看，一项未按要求做扣2分。

8
按要求规范管理一次性医疗用品。
10
发现一次未按要求管理扣5分。

9
认真做好职业暴露防护，落实职业暴露防护措施，掌握防护技能，出现职业暴露按要求登记并及时上报。
10
现场考核，未掌握暴露防护措施及处理方法，一人次扣 2分，未登记或及时上报扣 5分。

10
按计划落实相关院感知识培训，熟悉相关知识。
5
未开展培训不得分，培训内容未能体现本科特点扣5分。

新生儿室院感染管理质量控制考核标准（4）
序号
考核内容
分值
考核标准
扣分原因
病房管理（40分）
40
一处不符合要求扣2分。
1
科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度。
2
一项未落实扣2分。

2
有符合医院感染预防与控制的工作流程。
2
一处不符合要求扣2分。

3
布局合理，分普婴室、重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、更衣室、 卫生处置室等，拖把、抹布等卫生用具分区使用，定期消毒。
2
一处不符合要求扣2分。

4
每新生儿一床，每床占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm；NICU每床占地面积
不少于一般新生儿床面积的2倍
2
一处不符合要求扣2分。

5
按照患儿疾病合理安排病室，传染患儿安置隔离病室。
2
一人不符合要求扣2分。

6
对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌[MRSA]、耐万古霉素金葡菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等)的病人，应严密隔离。
6
一人不符合要求扣2分。

7
病室内定时通风换气，每日空气消毒并登记
2
一人不符合要求扣2分。

8
地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒剂倒在污染地面30min 后再用拖布拖净，然后用500mg/L含氯消毒剂浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用
2
一人不符合要求扣2分。

9
新生儿使用的被服、衣物、尿布等必须经消毒或灭菌处理后方可使用
2
一人不符合要求扣2分。

10
禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应使用衣被收集袋分类收集
2
一人不符合要求扣2分。

11
哺乳用具一人一用一消毒，用后消毒。隔离新生儿用具单独使用、处置
2
一人不符合要求扣2分。

12
新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫、治疗用具等，一人一用
2
一处不符合要求扣2分。

13
沐浴室严格按照沐浴室管理制度进行管理。
2
一处不符合要求扣2分。

14
体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸泡30min。
2
一处不符合要求扣2分。

15
弯盘、治疗碗用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min。
2
一处不符合要求扣2分。

16
对各类监护仪器每日进行清洁与消毒
2
一处不符合要求扣2分。

17
病人出院或死亡后，床单位进行终末处理。
2
一处不符合要求扣2分。

18
治疗室、办公室、病房、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。
2
一处不符合要求扣2分。

治疗室、NICU感染管理
80分
一处不符合要求扣1-2分
19
布局合理，洁、污区划分明确，标志明显。
2
一处不符合要求扣2分。

20
室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。
2
一处不符合要求扣2分。

21
有流动水洗手设施，非手触式开关，使用抗菌洗手液。
2
一处不符合要求扣2分。

22
如用紫外线进行空气消毒，应有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录；
每周用酒精棉球擦拭灯管一次。有擦拭日期记录。每半年监测一次紫外线强度，并有记录。每日用动态空气消毒机进行空气消毒。 空气消毒机1-2周擦洗外网1次有记录，每月擦洗内网一次有记录
4
一处不符合要求扣2分。

23
使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，抹布用后消毒剂浸泡30min，洗净晾干，
2
一处不符合要求扣1分。

24
地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒剂倒在污染地面30min 后再用拖布拖净，然后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，洗净悬挂晾干备用。
2
一处不符合要求扣1分。

25
进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。
4
一处不符合要求扣1分。

26
无菌物品必须一人一用一灭菌。
4
一处不符合要求扣1分。

27
一次性无菌物品拆掉外包装后放入无菌专柜，不得与其他物品混放。
使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
2
一处不符合要求扣1分。

28
使用一次性无菌物品时若发生热原反应、或其它异常情况时，立即停用，及时留取样本送检，详细记录，报告院感办、药剂科，不得自行作退换货处理。
4
一处不符合要求扣1分。

29
无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。
4
一处不符合要求扣1分。

30
压力蒸汽灭菌物品的包外或容器上必须有化学指示胶带；
胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名
4
一处不符合要求扣1分。

31
所有需要清洗灭菌的物品必须送供应室灭菌，不得自行处理。
4
一处不符合要求扣1分。

32
无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过24h，打开时必须注明开启时间。
4
一处不符合要求扣1分。

33
酒精、活力碘密闭保存，用后加盖。1周更换2次，不得添加。 每周容器更换灭菌2次。
4
一处不符合要求扣1分。

34
抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。
4
一处不符合要求扣1分。

35
无菌持物湿保存1周更换1次消毒液，同时每周灭菌容器2次。
4
一处不符合要求扣1分。

36
治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配手消毒液；每治疗一个病人应洗手或手消毒。
4
一处不符合要求扣1分。

37
连续使用的氧气湿化瓶、早产儿暖箱的湿化器等，每日用500mg/L含氯消毒剂浸泡 30min后刷洗，用毕终末消毒、干燥保存；湿化液用蒸馏水。雾化吸入器、呼吸机管道每周清洗、消毒2次。
4
一处未落实或不符合要求扣1分

38
所有消毒设备必须复印卫生部卫生许可批件及产品说明书，并按其内容执行。
4
一处未落实或不符合要求扣1分

39
止血带一人一带一消毒。用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min，洗净晾干备用
4
一处未落实或不符合要求扣1分

40
各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤
口（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）等就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不
得进入换药室。感染性废物放入双层黄色塑料袋中及时焚烧。器械用后以专用密闭容器
送供应室按照特殊感染器械处理。标识清楚。
4
一处未落实或不符合要求扣1分

41
接触特殊感染患者医护人员采取严密隔离
4
一处不符合要求扣1分。

医院感染的监测
20分
每处、项不符合要求扣2分。
42
医务人员熟悉本科消毒灭菌效果、环境卫生学质量控制标准
3
一处不符合要求扣2分。

43
出现医院感染散发病例经治医生24h内上报感控办，并做好科室登记。
3
一处不符合要求扣2分。

44
院感及不明原因感染的重病人送相应部位标本进行微生物检验及药敏试验，若发现为特殊感染病人（传染病人及多重耐药感染病人）时立即隔离病人并按流程上报，进行随时消毒和转诊后终末消毒；遇有流行趋势时，采取合理的消毒隔离措施及技术，协助采样及流行病学调查。
5
一处不符合要求扣2分。

45
出现医院感染暴发（短期出现3例）监控医生12h内上报感控办，并做好调查登记。
2
一处不符合要求扣2分。

46
科室医院感染发病率＜8%。漏报率＜20%。
2
一处不符合要求扣2分。

47
每天监测含氯消毒液浓度，含氯消毒液需现配现用。
2
一处不符合要求扣2分。

48
每月按要求对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂等项目进行监测，报告项目齐全、规范。
3
一处不符合要求扣2分。

医院感染知识培训
20分
一人、一处未落实或不符合要求扣1-2分）
49
新分配者、进修生、实习生须岗前培训，考核合格方可上岗。
5
一处不符合要求扣1分。

50
医护人员按计划参加院感培训。有培训记录。
5
一处不符合要求扣2分。

51
对卫生员、陪住、探视者进行培训及卫生学管理。
5
一处不符合要求扣1分。

52
提问医生、护士各2名有关医院感染管理知识。
5
一人不符合要求扣2分。

抗生素应用管理
32分
一处未落实或不符合要求扣2分
53
有切实可行的抗生素管理制度并贯彻落实。
5
一处未落实或不符合要求扣2分

54
抗生素应用率＜50%。
10
一处未落实或不符合要求扣2分

55
抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上。
5
一处未落实或不符合要求扣2分

56
感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查。
6
一处不符合要求扣2分。

57
怀疑血流感染时必须在短时间内连续采集不同部位血标本2套。
6
一处不符合要求扣2分。

医疗废物的管理
10分
一处未落实或不符合要求扣1分
58
输血完毕后，将血袋送回输血科至少保存一天。
2
一处未落实或不符合要求扣1分

59
医疗废物分类收集，标志清楚。
4
一处未落实或不符合要求扣1分

60
医疗废物垃圾暂存处统一处理，登记项目齐全。交接记录保存三年。
4
一处未落实或不符合要求扣1分

产房院感管理质量控制考核标准（5）
序号
考核内容
分值
考核标准
扣分原因
1
有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。
10
无制度与预防措施或有制度未落实扣3分

2
产房周围环境清洁、无污染源，相对独立，布局合理。
10
1、严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。
2、清洁区内设置刷手间、待产室。一项不符合要求扣2分。

3
墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。
10
一处不符合要求扣2分

4
配备合适的手卫生设施，医务人员外科手消毒符合要求，以监测为主。
10
1、洗手池池面光滑无死角，每日清洁与消毒。
2、重复使用的消毒容器应每周清洁与消毒两次。
3、干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌。
4、配备速干免洗手消毒液，检查处置患者前后流动水洗手或手消毒。一项不符合要求扣2分。

5
器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。
20
1、开包检查器械清洗情况以及包装、指示卡。
2、手术器具、剪刀必须一用一消毒灭菌，接触完整皮肤黏膜的物品必须达到要求。
3、反复使用的器械，先去污染，加酶浸泡清洗，然后进行消毒和灭菌。
4、灭菌包包布干净整洁，器械无锈，轴节灵活，对合良好。一项不符合要求扣2-5分。

6
按规范要求做好消毒隔离灭菌等工作。
15
1、无菌物品在有效期内使用。一次行纱布、棉球、檰签一经打开使用时间最长不超过24小时。
2、使用中的消毒剂无沉淀，不过期。
3、无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等。
4、灭菌包内放置化学指示卡，包外用指示胶带贴封，并注明灭菌日期及失效期。
5、卫生纸高压灭菌。
6、工作人员进入分娩室穿工作服，换鞋，戴帽子、口罩。
7、接送产妇的平车定期消毒，车上物品保持清洁。
8、拖布分室使用有标识，悬挂晾干，定期清洁消毒。一项不符合要求扣2分。

7
医疗废物处置符合要求。
10
1、医疗垃圾必须按要求分类处理。
2、患有传染病的产妇用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色医疗废物袋内，封口运送处理。
3、针头、刀片等应放入锐器盒收集，统一焚烧。一项不符合要求扣2分

8
通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
10
1、查阅各种监测记录以及清洁、消毒记录等。
2、抽查灭菌包，检查包装、清洗、消毒质量。1.2.3.一项不符合要求扣2分
3、无菌物品合格率为100%
4、环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣5分。

9
按计划组织院感知识培训，培训情况以及感染知识考核，每月一次。
5
一次未落实扣3分。

检验科院感管理质量控考核标准（9）
序号
考核内容
分值
考核标准
扣分原因
1
有针对医院感染管理的规章制度和控制措施。
10
无制度与预防措施不得分，或有制度未落实扣5分

2
医务人员在工作中执行标准预防原则。
10
工作人员须穿工作服，戴工作帽，戴口罩，必要时戴手套。一人一次未落实扣2分。

3
严格执行无菌技术操作规程。配备合适的手卫生设施，手消毒符合要求，以监测为主。
20
1、静脉采血或采末梢血一人一针一巾一带。
2，、使用中的消毒液浓度符合要求，无沉淀，不过期。
3、无菌物品棉签、棉球、纱布置于无菌容器效期内使用，开启后24小时内使用。
4、对每位病人操作前洗手或手消毒（使用速干免洗手消毒液），洗手提倡用洗手液。一人一次未落实扣2分。

4
使用合格的一次性检验用品，用后处理符合要求。
10
使用的一次性物品符合要求，未过期。一处不符合要求扣2分。

5
有室内环境定期清洁、消毒的制度，并有落实的措施。
30
1、保持室内清洁卫生，工作区内空气新鲜，整洁无杂物，每天对空气进行常规消毒。操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭。
2、在进行各种检验时，并避免污染。
3、在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
4、紫外线强度监测合格。1.2.3.4. 一处不符合要求扣2分。
5、环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣10分。

6
各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本、医疗垃圾处理规范。
15
1、各种废弃标本应分类处理。
2、锐器放入防渗锐器盒内。
3、医疗垃圾放入黄色医疗废物袋。
4、各种污物放置合理，禁止与生活垃圾混装。
5、禁止流失和代送，相关记录完善。一处不符合要求扣5分。

7
按计划组织科室院感知识培训，培训情况以及感染知识考核有记录。
5
一次不合格扣2分。

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