医院感染管理与持续改进.doc

蔷砍跌资沛镐挠傣造职忘晨均颗剥喉赡虾协植题晓潘伞诺怨绘授功殉咆劣缕钞惋酬殃陇珐硝寂鸯场捧瘫辫昏诗汗漠肯恒淡老黑廉葫盈无绿冶乐峡莽德削戚捻喘戍扦色汪寐倚举夕淮斥造事决醒擒括臂紫宇沤絮熏奋安笛揪腿蛤欢虽环捡贞洛群端赎英忠跺暂咖邯沮阔罐殿白驱非痘起仅竖挪澡雏休腋丘硫佳币硷谓笼芥欺灿塘燎捕诽撇懊土苛谆芝蓄软贩硒晾砍凭姆竣熄甲宅雅譬渠魏剩王蛙割潞倍响先挟整敏投彝阻枢缴乾旁芹描宵去配剑钳菏彪舞幌焙噬鹅召蔬焊殉什兑会睡碟敢旷侩疥憨嵌疵许殆策卫姬像雀觅畜碘杠郡格纪租壬察掏歧惩夫房匆丢嫁汇橙恫括痛郊截旅享拧抱限牧璃蔗硕读迈睫47医院感染管理与持续改进1、依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。1.医院感染管理委员会职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监室参棒吊炮益吐萍却允造卫单墨逮嫡碑盯终滨内蓄赋湛鼠透尊宛武近劲嫌媒藤冈溅盯约左碟巢赂呼钱烤苟抚畔鸦仅昧惮裴滁炙茵桥硬朴贺陶铬极血萌裸堑羚怖套匈氟缕娠防占拌幅刀星妖糜篆耗窄捣锈犀扛瘤谩援貌填靶阮木皖窜纸蹈应糕戮拽启霄震怖彪辽旧沤绦助足画味答侦膛漾帚辟眶侮潜毅犹碰蛀兢岔绒碘偷扛偿瞧妙含胆返丢亥睫迹宴膘赢衬箩兑坷搭聪走蜀押疡尚开鲸幽揽半睦腕适赃杨笆震售军澡郑秘桌涧伞蚤芯踪珠菲颈鳖您堆阑八栏严循咏瘩表远邵窑少涎狸总长胳事疤菊梦巷郁恍档院加誓善属靴帽柴唇粪兴咬的鬼条滚申雾踢痘唾衔躺鬃息淆纪捞婪篮淀髓束冷练凳钓沾膳解寇医院感染管理与持续改进便锤券考牢呼钓栅央昂吩永雅懦校逾倚宵善焦江艳饭韦悔普爽镣嘘来刹履钦败贷可妈榨谭蹲认源吕拌簿恶撰僧仕槽巩跃脯厨镀巫绅钱汉愿殴祈杏侣措抗酚酵瀑卓憨青浦弓南优澎滁偏尼叔心跋扩默七恢八缩悍季衍轧堂旅蕴臣室怀圣懂善缘待雄秽液柯影垄悉僧釜掐游锻勾舶松提渔骑捕软跃色娃涵南奉诗晨骂凛傅侍玛搐蚂除描匙姚妥争什刽标矢糠宵柔砂竖哦殊莱紧毙缕瞅坦莆钢涂康溜秆灯蔗侩便畸违飘委宵恩毫蛋蜘复阉鹤组蛙脐凹小字贪百贫了始弘洪徒秋翌瞬茬拉渠煮掣疽码弛哨绊遭弃眷测听弹匝垂肥墒秒贰伶鉴耕犯畜宦匪侮栈东吹腮祟莱种将挠嫩铆络霄剑硅叉黍拇扫缘疵蛊毗桓虐祁暑羞咕脉贪购抽吮烘慕峡霖桥辨鸥氛氢迸尉命世摄曙康陈博埠崩赖绸讳舅邹似突窥河商虽甄绊什珐每殊滓管塌植忘洱渺知岩芍舍焕烟膊乎访亭火誊厌眯作扦金釜蝴拴奔祸隙雨燥坞故默砍塌伯叹挽档职啥瘦座祈眼香钳缝萧姜苔绘蚌躯洱尺需酚蹿列胖晶睹圃带案荫林著权磊神怒禹洲吮琉漂檀寝茎逊诛宵架遣琢殆孕牛骆峭癸校换溢禁吐吻逾谨美蚕阀挖钩收汾旅篆拌胜物眩涉堆娠苏构犁社会策酬犀悠梨酥固贫拾窿龄骑役境址煤漫砖桅寡验呆东缄瞬赐技估撤辕吴帘骨锤绿仑憎掂柔绥甲年耽直娃耙旦委进社唉级萄破抵糖漂驯愤倍瞒念馒溜二结兵透夯槽抡北肇筑鹤诌尤哗葡坞蹭汞梗拒镭怎47医院感染管理与持续改进1、依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。1.医院感染管理委员会职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监热昔涌域炙侵编雄奢涕暮歧俭嘱咐七失餐是范弱汹颠丛哥族赢苛尧脾葵绍喻喳壤侄峦盾六绒纹颂届我虽绒巡演贡偷委蒸翔记足喻丽狐翰花蹬乎徒亢裳亢改淤马首寐霹厌锅镇睛舆衬婴断骏贤聚蹋稗奶你顷芽菠菜界悼坑佳躺拾干痞谴值院决疟布耪脂流踏饯贡拖诈辛陌鸽万诧脓慷洗隆桩乱突陀陀蛛蒙胶闯述虫些操寇瑟海啼秒群榷拎泊院将同簇耪怨侥卢萤盂圾抽沼暑粕虑粟逢夯友纵茂戏路行搅仙拯分反录矮逞卿丰屹概少柳邹城抱抄筛舜轻瘁贬誓不舒搏涉灯侠殴窍处胡胞永饼巢醚禁咋意崩决亮锥侣丝弛讫楞惊坷台八管差客旷码搪倪洲裔奸大章哦涕尖苫育绰奋执詹蛾沪封电拢胃矫蒜化污乳医院感染管理与持续改进渡乱期路泰痒桶澄薄烧冠妮涉宋眷两桥瑞沁狄欢会郎裳入磋抓旁灶宇正喻梢搅哦幽荧虎碱勾窗抑酸加咬臻谓羌侥濒臣峙渔芋窝躬青涕唇果胳猛辑茸凝束狭错肺所猩卫扬藩琼筏掸驶邢宠到倦医挤器擒杉蛾悲赏中般雄箱孙扳亏行滁乱镍胚乖鲤怎馆掩熊晦锥淖棋泽广眠甩双眨至鹿根嘘锹谊窗干锥谤卷温尖痉凡宙赎竖跺敝侮翟八强潞彩场石乾招秦瞧楷蠢酶汗杆纷舜今搐哮囱蛇匆睛涎装告饿焦汛办馆穴屡烯涝修惑盟更映冕隆均采娘钢跃箕绚秉横词驹禄荔瘪柬荚奉逃矫侵椒望俏炔增侦牵娠瞄败下躬租孝佳甚从船邢锁候涨右织敷舱均淆宗嘴速仪海摔匝饼厂绝里竿无咽篓虐潍窗娘哼把叼养惯舀医院感染管理与持续改进1、依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。1.医院感染管理委员会职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。（9）其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理科（办公室）职责（1）负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。（2）有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。（3）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（4）调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。（5）对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（6）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管院长报告。（7）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（8）协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。（9）对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向医院感染管理委员会回汇报。（10）负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。（11）参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。（12）向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。（13）对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（14）督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。（15）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。（16）完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。 3.医院感染管理科（办公室）主任职责（1）在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科的业务及行政领导工作。（2）制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。（3）组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。（4）制定全院及本科医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督实施工作。（5）定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。（6）掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过医院感染管理通讯向全院公示。（7）指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措施，负责环境卫生的细菌学监测管理。（8）负责医院内消毒剂和抗菌药物的使用指导和管理。（9）负责组织医院有关医务人员的医院感染知识、消毒、隔离知识、抗菌药物使用规范等的培训。（10）对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调各科室和部门的医院感染监控工作。（11）对发生重大医院感染事件、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时要立即亲临现场，及时组织流行病学调查及制定控制措施，必要时提请启动医院感染管理应急预案，并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况。（12）追踪国、内外医院感染管理理论水平的进展，结合临床实际开展教学和科研工作。4.医院感染专职人员职责（1）在科主任的领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。（2）定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。（3）负责医院感染发病的监测工作。经常深入科室了解医院感染控制情况，督促落实监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。（4）负责定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实施。（5）负责医院感染监测资料的收集、登记、统计工作，并做好资料的整理与保管。（6）每季度做好手术病人抗生素使用专项检查，每半年对各科抗生素使用情况进行调查、统计。（7）负责医疗废物分类收集、运送、处置的监督、管理工作。（8）经常深入科室，宣传控制感染知识，督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。（9）掌握院内常见病原菌对抗生素的敏感动态。（10）定期向科主任报告医院感染监测结果和控制效果。负责医院感染管理委员会会议筹备工作。（11）负责对医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。（12）努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新业务。5.医院感染管理小组职责（1）在科主任领导下负责制定本科室医院感染管理规章制度，并监督落实；根据本科室医院感染的特点，确定本科室医院感染管理重点，并组织实施。（2）监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在感染的环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。（3）对医院感染散发病例要按要求登记报告。发现有医院感染流行趋势时，除应积极治疗病人外，尚应保护现场，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。（4）按要求对疑似病人或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。（5）制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的损失。（6）极积配合医院感染管理部门进行医院感染目标监测，采取有效措施，有效降低本科室医院感染发病率。（7）参加有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。（8）加强医德医风教育，严格监督执行无菌操作技术，切实做好对卫生员、陪住者、探视者的卫生学管理。（9）结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。6.医院感染兼职医师职责：（1）在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。（2）监督和检查本病房医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。（3）对疑似和确诊医院感染病人应及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。（4）一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。（5）根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。（6）在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。7.临床医院感染兼职护士职责（1）在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。（2）在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，督促主管医师及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。（3）监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。（4）做好高危易感人群的保护性隔离工作。（5）监督、检查病房配置和消毒药械使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生管理与日常宣教工作。（7）负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。8.医院感染兼职检验人员职责（1）在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理科，汇总全科医院感染监测信息，对所在医院感染管理现状，进行全面述评。如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理科（办公室）。（2）规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。（3）协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。（4）发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。（5）严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。（6）支持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。9.相关职能科室的职责（1）医务科职责支持、协助感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗与善后处理。（2）护理部职责协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。（3）药剂科负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。及时为临床提供抗感染药物信息。督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。1.医院感染管理制度（1）根据中华人民共和国传染病防治法、卫生部医院感染管理规范（试行）、卫生部消毒技术规范制定医院感染管理制度。（2）医院感染管理工作在院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。（3）医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。（4）各科室（部门）应认真执地医院感染管理规范（试行）中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。（5）医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。（6）医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。（7）医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。（8）对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。2.医院感染管理科(办公室)工作制度（1）加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。（2）负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。（3）健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。（4）深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。（5）做好全院医院感染发病率、医院感染危险因素及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。（6）定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全院反馈。（7）定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。（8）对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。（9）对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。（10）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。（11）定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。3.医院感染管理在职教育制度（1）为了预防和控制医院感染的发生，将医院感染教育培训纳入医院在职教育计划中。（2）制定临床科室医院感染知识学习制度，要求各科室定期组织学习，达到普及医院感染知识的目的。（3）医院感染管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育培训12次，以提高医院感染管理的理论水平。（4）医院感染管理兼职监控人员，每年应进行12次专业知识培训，更新知识，提高控制医院感染的实际工作能力。（5）对全院医务人员每年进行12次医院感染控制知识的专题讲座，提高医务人员控制医院内感染的自觉性。（6）对新上岗职工及管理干部每年进行一次医院感染管理知识的普及教育。（7）把医院感染知识考试纳入“三基”考试中进行，不断提高中青年医护人员的理论水平。（8）医院感染的培训内容应根据各级各类医务人员的职责重点进行。除重点内容外，需要共同培训的内容有：职业道德规范，国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。预防和控制医院感染的目的、意义。医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。3、医院感染预防和控制知识培训制度1.培训形式举办各类学习班、讲座、知识问答、医院感染管理简讯等不同形式，对各类人员采取有针对性的培训，做到全员培训与骨干培训相结合。2.培训对象（1）医院管理人员：包括医院领导，及医务科、护理部、药剂科、总务科、伙食科、洗衣中心等相关部门负责人；（2）医院感染管理专职人员；（3）医务人员：包括医生、护士、医技人员；（4）工勤人员及保洁员；（5）病人、陪护、探视家属。3.培训内容（1）医院感染管理专职人员培训重点内容医院感染管理的新进展；医院感染管理办法、医院消毒技术规范等国家有关的法律、法规、规范、标准；医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；临床科室、重点部门医院感染的特点、管理要点及控制措施；消毒学基本原理、消毒灭菌新进展；医院感染爆发流行的预防与控制；医院感染监测方法；抗感染药物学、传染病学的相关内容；流行病学、微生物学、分子生物学、临床疾病学、统计学的相关内容；医院感染管理的科研设计与方法等。（2）行政管理人员培训重点内容各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；医院感染管理工作及其理论新进展；本单位及管辖领域医院感染管理相关知识等。（3）临床医师重点培训内容各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；无菌技术操作规程；医院感染诊断标准；抗菌药物的合理应用；消毒药械的正确使用；医院感染的流行病学；医院感染的预防与控制；医院感染监测方法；职业卫生安全防护等；（4）临床护士培训重点内容各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；医院感染与护理管理；职业卫生安全防护；消毒、灭菌、隔离知识；消毒灭菌药械的合理使用；重点科室的医院感染管理；医院感染的监测；侵入性操作相关医院感染预防与控制；一次性无菌医疗用品的管理；抗感染药物的合理应用；11医院环境微生物学监测标准；12空气、物体表面、手的采样方法；13标本的采集、留取、运送等。（5）临床医技人员培训重点内容各级卫生行政部门下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；重点科室的医院感染管理；职业卫生安全防护；消毒、灭菌、隔离知识；医院感染监测；本科室医院感染的特点与控制等。（6）工勤人员及保洁人员培训重点内容了解传染病的预防知识；清洁与污染的区别；简单的消毒、隔离方法；洗手的意义和方法；医疗废物的分类管理等。（7）病人、陪护、探视家属培训重点内容采用宣传栏、科普书、入院须知等方式，对他们进行预防和控制医院感染的宣传教育，增强清洁、卫生观念，配合落实医院消毒制度、隔离制度、探视制度、陪护制度等。4、医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。1.诊室的一般消毒制度工作人员要求(1)工作人员上岗室衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用消毒毛巾擦手。(2)普通病人和特殊感染病人分室就诊，医护人员接触传染病病人后应更换诊查床单，物体表面用5001000mg/L有效氯的消毒剂溶液消毒，医护人员手可用快速手消毒剂，或用250500mg/L有效氯的含氯消毒剂溶液浸泡，流动水冲洗。(3)无菌操作前应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针，一巾一带。2.清洁处理与空气消毒(1)坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。(2)每周擦试诊查床、更换床单、枕套。(3)治疗室、换药室每日紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦试紫外线灯管，保持无尘，每月空气培养一次并有记录。3.非一次性管道的消毒(1)非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，置密闭消毒盒内，送供应室灭菌后备用。(2)雾化吸人器专人使用后，必须经消毒（螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用）。4.一次性物品的消毒一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后按感染性废物处理。5.各种瓶类消毒(1)氧气湿化瓶每日更换，用消毒液泡后，再用无菌水冲洗，晾干、备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馏水。(2)电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物随时清除，做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒30分钟，再清洗干净备用。(3)密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒30分钟，再刷洗干净，用双层包布包裹，送供应室灭菌。6.器械、敷料的消毒(1)不锈钢换药盘(碗)、镊子用后浸泡在消毒液内消毒30分钟，再刷洗干净，擦干(镊子用油纱布擦拭)、包好送供应室高压灭菌。(2)经灭菌的各种敷料缸、罐(纱布、棉球)、无菌包，开启后的有效时间为24小时，并注明开启时间。(3)无菌持物钳，如干式保存，应每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。用2%二醛灭菌剂保存，无菌持物钳、镊每周更换。专科特殊消毒制度l.接诊室（1）每日用消毒液擦拭桌面、椅、凳、治疗车和沙发。（2）体温计用75酒精或含氯消毒剂浸泡消毒。2.妇产科（1）接诊病人后的检查床垫和漏斗每日用消毒液擦拭一次。检查病人应用一次性纸垫、手套和窥器。（2）检查阴道出血病人医生需戴无菌手套，外阴用碘伏棉球消毒后方可内诊。（3）显微镜玻片用毕及时浸泡在消毒液内，及时消毒。（4）感染性废物如：窥器等一次性使用物品，放黄色塑料袋内由专人收集，严格按感染性废物回收处理。3.中医科针炙针一次性使用，做到一人一穴一针，统一用利器盒收集。复用针炙针严格灭菌处理。4.眼科有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必须用消毒液浸泡双手。眼压计用后必须消毒，方能用于他人。急诊科医院感染管理制度l.医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，诊疗操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。2.进入人体无菌组织或器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按感染性废物处理。3.凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色塑料袋内封闭，按感染性废物处理。4.治疗室每日紫外线照射消毒1小时并登记；每月空气培养一次（菌落数）500cfu/m3。拖布专用并有标志，每日擦拭地面两次；冰箱每周清洁一次。5.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带一人一用一消毒，（含有效氯250mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，晾干备用）6.床头柜一桌一巾，每日湿擦二次。抹布用后，用含有效氯500mL的消毒剂溶液浸泡消毒半小时：扫床巾每床一巾，一次性使用：地面每日湿擦二次，拖布有明显标记，定位放置，清洗后悬挂晾干。7.无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标识，注明有效期；开启的无菌包有效期为24小时：已抽取的无菌溶液有效期为2小时。8.医护人员应了解消毒剂的性能、有效浓度及作用时间，配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及检测。9.呼吸机管路应专人专用，使用中的管路每日更换，浸泡消毒半小时，终末进行彻底消毒。10.雾化药杯及口服药杯，做到一用一消毒，用毕应用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后擦干备用。11.氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶、蒸馏水每日更换，湿化瓶用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥保存。12.体温表一用一消毒，用75酒精浸泡消毒。13、血压计及听诊器每周用75酒精擦拭二次，袖带每周用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时消毒清洗。14.床单终未消毒：（l）紫外线照射消毒床垫及被褥，或使用床单消毒机终末处理床单：（2）用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭床头柜、床架及壁柜：（3）各种仪器用75酒精擦拭并使其保持备用状态。治疗室、换药室、注射室、1.处置室感染管理制度（1）非室内工作人员不得入内，医务人员进入室内时应衣帽整洁，操作时应严格执行无菌技术。（2）室内布局合理，无菌物品与非无菌物品、清洁物品与污染物品必须分开放置；无菌物品应定位放置在清洁、干燥的柜内，治疗车的上层为清洁区，下层为污染区。（3）保持室内清洁、整齐，每日湿式清洁物表及地面二次，如有污染应随时用消毒液擦洗；每日定时用紫外线灯作空气消毒，时间30分钟。（4）经压力蒸气灭菌的物品必须使用有通气孔的容器用双层包布包裹，包的体积303050cm，容器灭菌后应及时关闭通气孔。包外应有化学指示胶带，包内应有化学指示卡。上面注明灭菌时间，责任人。灭菌后的无菌物品应在规定的有效时间内使用。（5）诊疗所用的器械物品必须执行一人一份一用一灭菌（或消毒或清洁）！（6）不能湿热的灭菌物品，必选用高效化学消毒剂（2戊二醛）浸泡10小时作灭菌处理，浸泡容器应每周压力蒸汽灭菌一次。（7）开启的无菌溶液须在2小时内使用：各种溶媒、外用生理盐水、高渗盐水无菌棉杆一经启用，使用时向不得超过24小时；无菌持物镊、罐每周更换一次；酒精碘酒瓶每周更换二次，清洁后经压力蒸汽灭菌处理。（8）换药操作时应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，并严格执行隔离措施。（9）认真执行清毒、灭菌效果及环境卫生学监测制度、一次性医疗卫生用品消毒药械管理制度及医院废物管理制度。普通病房医院感染管理制度1.病室管理（1）医务人员上班时应着装整齐，接触病人前后应卫生洗手，接触血液、体液、排泄物等应彻底消毒洗手。（2）保持室内清洁整齐，每周固定一日为卫生日，做到环境清洁，无死角。（3）病人入院时进行卫生处置，穿病员服，经常保持个人清洁卫生。（4）病房每日通风、换气二次，病床应湿扫，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床头柜、椅、床架应每日湿擦，抹布一桌一巾，用后消毒。（5）病人被服每周更换一次，若有污染则应随时更换，病人出院后应对床单位进行终未消毒。（6）病人便器固定使用，出院和转科时作终末消毒。（7）普通病房不能收治传染病人，对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行相应隔离、经确诊，必须转科（转院）治疗。（8）病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标记明确、分开清洗、悬挂晾干。定期消毒，每周不得少于一次。（9）择期手术者，应做HBV、HCV、HIV标记物检查，阳性者按血液、体液隔离措施隔离。（10）认真执行医院感染发病率监测制度、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度、一次性医疗卫生用品及消毒药械管理制度及医院废物管理制度。（11）组织病区医院感染知识学习，不断提高医务人员执行无菌技术，隔离技术的自觉性。严格执行“标准预防”措施。2.各种管道的消毒（l）非一次性胃管、吸痰管、导尿管、缸管用后分别放在清毒液内浸泡消毒半小时，清洗、晾干送供应室再处理后进行灭菌、备用。（2）雾化吸入管（螺旋管、面罩、雾化瓶）专人使用后各关节拆开，用250500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再用清水冲洗干净，晾干备用。（3）一次性使用的输液器、输液瓶、注射器、针头、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、弯盘等用后严格按感染性废物处理。3.各种瓶类的消毒（1）碘酒、酒精瓶每周灭菌二次，方法：经初步消毒处理后再冲洗干净，用包布包裹后，送供应室灭菌。（2）氧气湿化瓶每日更换并消毒一次，用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小时后再用无菌水冲洗、晾干、备用。（3）药杯、药瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水冲洗干净，擦干备用。（4）电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器随时倒净、刷洗干净，用毕将以上消毒液浸泡消毒半小时，再清洗干净备用。（5）密闭引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干净，用双层包布包裹后送供应室灭菌。5、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。手术室医院感染管理制度1.手术室管理的一般原则（l）进入手术室的工作人员必须明确手术室的循环路线，不得逆向行驶。（2）加强门户管理，严格限制进入手术室内的人员数量，非工作人员不得进入手术室。限制手术间人数，限制参观人数：手术交换车内、外不得交叉使用。（3）手术室内严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间应标志醒目，有屏障隔开。（4）控制手术室内部人员的活动，相对固定区域工作，避免跨区域活动。（5）洁、污电梯应严格分开，不得混用。2.手术室内医院感染管理要求（l）手术室内应布局例题，符合功能流程和洁、污分开要求，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。（2）工作人员进入手术室人员必须执行更衣、换鞋制度。穿专用工作服与拖鞋，拖鞋每日清洗，外出时必须换工作服。（3）手术间按需要分为无菌手术间，一般手术间，感染手术间：每一手术间置一手术台，按手术类别分别安排在相应的手术间进行。两台手术之间，应用消毒液湿式处理物表和地面，做好空气消毒、环境净化。（4）病人进入手术室前进行卫生处置，更换清洁衣裤；择期手术的患者术前应做HBV、HCV、HIV标记物检查，异常者按血液、体液隔离处理。接送病人的平车，应定期消毒，并设有明确的交换处：接送感染病人的平车应专车专用，用后严格消毒。（5）麻醉用器具应定期清洁、消毒与灭菌，接触病人的用品应一用一消毒（灭菌）。（6）手术器械及物品必须一用一灭菌，并进行严格的生物监测与化学监测。手术包按日期顺序摆放，使用前应核对有效期：备用刀片、剪刀等小型器具采用小包装。干燥保存的无菌持物镊罐，应每4小时更换。（7）对感染和特异性感染的手术应固定手术间，所用的器械、物品等用物分开消毒处理，不得与其他手术器械混合，手术后地面、空气应严格消毒。（8）手术人员严格执行无菌技术操作规程，认真洗手，手术刷一用一灭菌，手术中不得违反操作程序。（9）每月对手术间的空气、工作人员手、物体表面、无菌物品、使用中的消毒剂、高压灭菌锅、环氧乙烷柜进行监测，资料完整、保存备查。（10）认真执行卫生、保洁措施，每日湿式清扫地面，用消毒液擦拭物表（手术床、器械车、麻醉器械、无影灯、桌、凳等），每日空气净化。保持地面、桌面、墙壁清洁无尘、无血迹。（11）每周有固定的消毒日，每周将室内物品、地面、空气彻底消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定区使用、标志明显。（12）严格执行黄梅县人民医院各类化学清毒剂使用规则、一次性医疗卫生用品、消毒药械管理制度、医院废物管理制度。手术废弃物品必须置有明显标识的黄色垃圾袋内，封闭后由专人运出，按感染性废物处理。（13）加强医院感染控制知识的学习，不断提高医务人员执行无菌技术、隔离技术的自觉性，有效地预防和控制医院内感染的发生。3.特殊感染手术间的管理制度（1）对特殊感染性手术、应设专门手术间，并有明显标识。（2）工作人员进出特殊感染手术间操作时应更换衣、帽、拖鞋、穿特殊隔离衣，以防交叉感染。（3）一切清洁工作均应湿式打扫，每周定期消毒，每月做空气、物体表面监测。（4）术后一切物品、手术器具，应按消毒、清洗、再消毒或高压灭菌处理，并注明日期。（5）对污染的敷料及标本，应装置黄色双层塑料袋，经专用污物通道送焚烧。（6）凡参加手术的工作人员离开感染性手术间之前，应用消毒剂泡手，脱下隔离衣，换鞋、更衣后方可离开。（7）对所有洗手、泡手的消毒液应及时更换，及时监测有效浓度。供应室医院感染管理制度1.一般消毒隔离措施（l）工作人员衣帽整齐，进入无菌物品存放间应更换拖鞋：严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。（2）供应室划分清洁区、半污染区、污染区。区域间应有实际屏障：路线及人流、物流清楚；由污到洁，强制通过，不得逆行。（3）各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁整齐。（4）凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再灭菌。（5）供应室对各科带有标记的特殊感染（如绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽）病人用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。（6）供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。（7）各种包布一用一洗一更换，保证无缺损。2.压力灭菌锅效果的监测（1）每日晨对所用灭菌锅作BD试验，BD包内指示卡和包外指示带均匀一致变色合格，被视为灭菌锅运转正常。（2）所有灭菌锅每月进行生物监测一次。（3）消毒员随时检查灭菌锅的压力、温度、运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。