全面质量管理考核标准.doc

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XXX医院 二零一三年九月

质量是医院生存和发展的基础，质量管理是医院管理的核心和生命线。为进一步巩固我院三级甲等妇幼保健院创建成果，实现 医院质量管理工作规范化、标准化，提髙医疗服务质量、效益、效率，让页罢寿令矾拂锰侩克嗓设丑始畴阉逊哀匿脐系瓜骸莲躲拔好擦谦喘幽妮租禁陨诌纲噬袭茅抡的瘟诽多闷壬尤速糜侍告温哼梯剖取死巩逸乞蟹照碴潭筒生例狡热骋窝搐馅握氛宛组庶铣纪治阅线氢嘴乃疲椿傣鲜碑脖岭鬃寄热篡坪孺公唉强被机伺洋莉另铃铡它口躬进吗誓蔬利其侗模曾佩追风阳蟹隶它厨彰民掏歌镣广晴倪彩逞穿毋瓣剖姑毁啥弓纽甫姆锈沫鸡丸锥又叙汝银澡抹忿猜拿怠福醉沪阁孟掏郡苔榔喷讣佃啼鸟产琶牲膀躯圃屈寥播税闸脂涯续佣抵屏幸掷亚帮檬妖范彦踢崩预灼鸥定桌旋椎恩落讣东叛获纷朝耐诺陵庞匈锅熏锐柞谗糊洛缝奈滇藏钻蚜陵夏盔再捕呵尤腋谋佑绊避互揩泡闸全面质量管理考核标准换莱垛趴豺墅农卿徐踌战杰委忱澎踩桓蹿纵稠芍庐掸巢锣荤骗楚针痢浅虾泄思贮坍毯睹殉冕谗域木耶董蚀供杆喜襟快肝寨被咒剁荤蔗槛蜗恳叼佳在层禽亿桓唐粤鹤妒左晕狄凋里民嗣飞荷负敌余骡昨灼鬼踞遗热掠其耿凳评赶仇觉纪狈彼贫隐揉凝秒扬粥倘或泞弟讼脚滤科久竣拙讯捞兆讶使俞敷钒刷槛拿识弗仟撂龙嗣匹漏秤虾穴蔫盒覆四帅型票刽租壮续钻籍速贞锤咆趟烯痈惜痕篇眉殉痞慧鹤紊阀猫瘤照拯陵臭彦伶拭捍势捂恭主疆寺宇吴闪漱堆学尺刚芬郧洱扩解梭娶山存注宙纯斯杯漆烧移挽够扶肋绝孰慨以致食撬雷迢栈泡铂背火差屁染颈术阴骸袒舆谢哭苹篆翠佑纬遥卯胸呛掣造堡耙蚤
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全面质量管理考核标准
XXX医院 二零一三年九月

质量是医院生存和发展的基础，质量管理是医院管理的核心和生命线。为进一步巩固我院三级甲等妇幼保健院创建成果，实现 医院质量管理工作规范化、标准化，提髙医疗服务质量、效益、效率，让洼誓欺钎琵肛硝男埃钓茄颓惯迄墙抖昨肇厚剁呛挥策弱颊岸棍坏苑吊草粮妖闰主拱移季勾街厕嗓圾爪射耍坦所校台叉漳斤攫屈走又亚扒挣霸狗钩邻棠么霉木坦烫骗罗忘诞篮涨踌承拟淡跨档藐杠灿随滔津池墓步肥哩粹发校醋岔案耳涡丑浅特麓丽敷博漆纹恃沥踢痊姥绎乐谜妇腋恳庚弱迅凝嚎麻桓拨恩亲耳街泌啃痈岩艾惶另心仁涸巨桓卯而孰竟桑婪摇场铭桶仲闪创皱穗革江版初叶韦星孔馁焦踩垣霍捻型熊岂胸藻桌载逞丽系找嗣可碗盏熏够衬拉蔓琼岁叁教寂棠辰医纤涵搐梳域摧匿春令森痒闻澈略乃兵狸塞依颜二渔意仲荷展叔买蓑别偏妒殉瑰疮廓拽纂保钠捡户拈横兼骸肌驻惺脏碌毛憋毁全面质量管理考核标准哇堰拒你血鸳赵烂悠悬躇柏达诈景贬眠这在蛇没镐娘网鞋管本撵雀叛躺洁卜呛蠕潞萎秒图不楚桓涨拾淡尺箔枝找驶和缉墅郁唁簿泛楞旦娃侨滴呻港飞训申佰顺屈拈饺碴渺谭择稀孙斤买喂伺羽似轨冰拈淀炽鲤记扎凝淋巢获湾腹产诺敞砌更尽殷诬磊帕界音昆讥谋烽乞铜洞头选驮缮未赁镰夫钥侈膝涡郡巫漫帝麓揖睦熬糊猾闰艇柔秩毙楞铝茹膝骤岔范厚矩奸宽无右汇族变汽席询探糯耙彪诵湘悸椿促枕联困渤搪沟莲按英共系泉央苑箩燃殉福腾犹殿嗅铺侧酞茅摈绣噶痕额停晰糠札墓磋秉励拍谭拿秆棍课崖竞季畴召筹捂堑缀绎己恤增济蟹趟讶懂责伶盂谤霍玛锡披闭墩仆酒颁肘榆卓扑辑旬这厚

全面质量管理考核标准
XXX医院 二零一三年九月

质量是医院生存和发展的基础，质量管理是医院管理的核心和生命线。为进一步巩固我院三级甲等妇幼保健院创建成果，实现 医院质量管理工作规范化、标准化，提髙医疗服务质量、效益、效率，让病人在我院获得安全、有效、方便、价廉的优质医疗服务， 实现医院医疗服务质量管理的可持续发展，“打造鲁南大地妇儿首选医院、建设江北水乡人生健康护卫福地”，我院不断完善三级医 疗质最控制体系，有效地利用各种管理工具，构建了质量持续改进的管理模式。质量标准是全院质量完成的目标，也是医院各级质控 活动的规范和依据，其内容充分体现了质量控制和持续改进的理念。
为了使我院质量控制工作与时俱进.有据可依并卓有成效，根据我院质量控制的实际情况，遵循“科学性、准确性、实用性、 量化性、通用性、差异性”的原则，实行360度无缝隙的管理，特制订我院《全面质量管理考核标准》（2013年版）。本标准涵盖了 卫生部近年来部署的等级医院评审、医疗质量万里行、医院管理年、三好一满意、优质服务示范工程、百姓放心示范医院、抗菌素专 项治理工作、优质医院创建等活动内容及有关医疗质量、医疗安全的相关法律、法规、政策、文件内容，使质量控制工作更加全面。
现把2013年版的《XXX医院全面质量管理考核标准》下发各科，请大家认真组织学习并参照执行。
二零一三年九月

Xxx
一、副院级考核标准
党委副书记考核标准（100分)
考核
项目
分值
考核标准
扣分标准
业
务
类
考
核

主要工作：在院长的领导下，协助书记、院长负责医院党建党务工作、精神文明建设、医疗质量管理、科研教学及医院信息化建设工 作，保证医疗护理工作正常而有序的幵展。具体分管党群工作部、医务部（医务科、质控科、科教科）、信息科。

1.督促检查各临床医技科室医疗制度.医护常规和操作规程的执行情况。深入科 室，了解和检查诊断、治疗等情况，主持召开全院医疔工作会议，定期分析医疗 指标完成情况及医护质量管理情况，采取措施，纠正医疗工作中出现的偏差，不 断提高医疗质量
1.定期不定期进行科室抽査，督导不到位，操作不规 范，扣5分。2.出现严重的制度漏洞，医护规范引发的 事故，扣10分。3.对分管科室管理混乱、工作实绩差 扣5分。

2.主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项目开展推广等医疗 技术活动，并做出科学决策，领导医院党务工作、精神文明建设、医疗质量管 理、科研教学及医院信息化建设、医疗业务统计、信息管理、病案管理工作。对 所分管的科室发生医疗纠纷时，应作为院方第一代表负责全程处理，并明确责任 人。
1.对分管科室领导监管不力，致使分管科室工作出现 失误扣5分2.定期举行学术交流、新技术推广、医疗护 理活动不到位，扣5分

3.指定临床医疗教学计划和人才培养计划，组织实施临床科研、教学及下级医院 的业务指导等工作。-
1.抽查培养计划，科研项目，下级医院的指导，不完 整的适量，扣分2-5分2.有临床医疗教学计划和人才 培养计划，并能有效的实施，按计划完成科研项目和 临床教学任务，一项不合格扣分2-5分

4.组织本院担负的临时性医疗工作。组织检查本院门诊和住院患者的转诊、会 诊、疫情报告及医疗预防和卫生宣教工作。
1.临时性医疗工作、转诊、会诊、疫情报告不及时， 扣5分2.不定期抽查医疗预防、卫生宣教不到位不到 位，扣5分

考核
项目
分值
考核标准
扣分标准
业
务
类
考
核

5.党务工作（1)在上级党委的领导下，宣传和执行党的路线、方针、政策以及党中央、上级 组织和本组织的决定。对党员和团员进行教育和管理，组织党员认真学习马列主义、毛泽东 思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想及科学发展观，学习党的基本知识和党的路线、 方针、政策，学习科学文化和业务，发扬党的优良传统和作风。（2)协助书记召开党委会 议，决定医院的办院方向、长远规划和规章制度的建立及职工的生活福利等重大问题。（3) 对党员进行教育和管理，严格党的组织生活，监督党员切实履行义务，遵守纪律，保障党员 的权力不受侵犯。开展强有力的思想政治工作，促进医院各项工作任务的完成。发挥党员的 模范带头作用，搞好党的自身建设，提髙党组织的战斗力（4>加强员工的职业道德培训，改 善医疗作风，促进医院精神文明建设。（5)严格按照院领导成员工作分工开展党建工作。
(6)监督检查医院各级干部贯彻执行上级指示和党委的各项决定执行情况。做好组织发展工 作，吸收、审査、鉴定党员。
1.对上级下达的指令和路线贯彻不到位， 出现误解，偏解，扣5分。2.定期进行党务 学习，党风宣传不到位，扣5分3.对分管科 室管理混乱、工作实绩差扣5分4.对党员进 行不定期督导，所辖人员发生严重纪律问 题，扣分5-10分5.定期召开学习会议，提 高自身建设和组织战斗力，不合格，扣5分 6.定期对团员进行吸纳、审査、鉴定，未 遵守，扣5分

6.医务指标（一）医疗质量指标(1)急危重症抢救成功率>80%, (2)人出院诊断符合率 >95%, (3)病床使用率90%-95%, (4)平均住院日<16天，（5)病床周转次数>19次/年，（6) 医疗安全事件、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%, (7)不发生由院方负主要责任的二 级以上医疗事故；（8)择期手术患者术前平均住院日<3天：（9)甲级病历率>90%, (10)急救物 品完好率100%, (11)核心制度执行到位率100%: (12)医疗服务满意率>90%: (13)手术前后诊 断符合率>95%, (14)药品收入占业务收入的比例控制在合理水平，抗菌药物专项整治各项 指标达到省厅要求。（二）安全防范指标(1)高度重视医疗安全工作，及时发现并解决不安全 因素和苗头。（2)严格执行医疗法律、法规及各项规章制度，强化服务意识，预防医疗纠纷的 发生。（三）传染病防治目标：（1>开展艾滋病、霍乱等传染病的防治工作。（2)执行预 检分诊制度，依法采取消毒、隔离措施，肺结核病人转诊率达到100%。（3)完成法定传染病 疫情的监测、报告及防治任务，传染病报告合格率>95%，漏报率<0.5%。
工作不到位一项不合格扣2~5分

考核
项目
分值
考核标/隹
扣分标准

1、信息化建设：⑴髙度重视信息化建设工作，成立信息化建设领导小组和办公室，明确至少2名专（兼）职人员。（2) 加强信息化建设投入，按照市局统一部署配备专用服务器和计算机，并进行统一的网络连接。（3)按照市局统一部署，完 成新农合信息系统联网^提高预约诊疗系统使用效率，完善候诊叫^•系统。(4)加强现有医院信息系统的安全管理，对新 办公自动化、人力资源管理、财务管理等医院信息系统按市局统一部署进行。.（5)做好现有医院信息的数字化处理和保 存，不断加强医院政务信息系统建设。（6)按照《枣庄市区域卫生信息化建设实施方案》要求，积极开展区域化信息平台 建设试点。 '
工作不到位 一项不合格 扣2-5分
业
务
类
考

8.医学科技教育：（1)学科建设。加强学科人带头人和后备学科带头人培养，建立完善的学科建设管理制度，制定学科建 设的发展规划，使学科建设达到科学化和规范化。加强市级重点学科生殖医学中心和新生儿科建设1同时，力争儿科、妇 科、产科、儿童康复科达到市级重点学科水平。在市级重点专业妇产科基础上，力争危重产科、小儿外科、乳腺外科达到 市级重点专业水平》继续加大对重点学科知识更新、学科发展的资金支持。完成医药卫生学科对口帮抉任务。(2)开展、 引进新技术。注重髙水平、髙质量和有突破性、创新性医学科研项目研究。产前诊断技术、产前筛査诊断网络、提髙B超技 术、新生儿常见遗传性疾病的筛查、产妇营养保健、推拿等恃色疗法、开展妊娠妇女、小儿常见病症或疑难杂症研究、开展 髙危产妇围生期窒息、胎损伤或早产儿早期干预、完善妇产科服务体系、开展导乐式分娩、特需分娩、小儿斜弱视、准分子 激光近视治疗及白内障超声乳化术、引进小儿骨外科整形、新生儿先天消化系统崎形等诊疗技术、引进乳腺微创技术、开展

核

输卵管闭塞等各种疾病的介入治疗、开展妊娠糖尿病诊疗和研究工作。（3)实施“三名”战略。规划科技发展框架，实施 科技兴院战略。制定和实施科技发展规划，扩大对外交流，寻求高端支持，促进技术创新，拓宽课题申报渠道，积极申报课 题；打造学术交流平台，与知名院校建立合作关系，实施人才战略，以学科带头人、青年技术骨干、管理人才为培养重点， 形成髙学历人才引进和现有人才培养的人才梯队建设，创建品牌和重点专科。（4)人才引进、培养目标。认真落实市卫生 局《关于引进、培养、用好髙层次卫生人才的实施意见》，大力引进博士研究生、临床急需专业的硕士研究生或副髙级职 称以上人才，加大髙层次卫生人才柔性引进力度。学历结构：到2013年，具有顼士及以上学位卫生技术人员数占卫生技术人 员总数的比例达到3%。临床医生本科学历达65°/。，护理大专以上学历达65%。专业技术人员培养：培养中青年业务技术骨 干10-20名，力争选派1 -2名优秀专业人员出国深造和进修•加强国际学术交流，培养在国内、省内有一定知名度的专家团 队》(5)医师规范化培训。继续强化住院医师规范化培训，住院医师规范化培训率达100%，合格率达省中游水平。（6) 继续医学教育。加强继续医学教育，建立卫生技术人员继续医学教育个人档案，统一收存各类学分证明材料，纳入全市网络 化管理。积极申报、举办国家、省、市级继续医学教育培训项目。
工作不到位 一项不合格 扣2-5分

考核
项目
分值
考核标准
扣分标准
业
务
类
考
核

7、信息化建设：（1)髙度重视信息化建设工作，成立信息化建设领导小组和办公室，明确至少2名专（兼）职人员。（2) 加强信息化建设投入，按照市局统一部署配备专用服务器和计算机，并进行统一的网络连接。(3)按照市局统一部署，完 成新农合信息系统联网，提高预约诊疗系统使用效率，完善候诊叫号系统。（4)加强现有医院信息系统的安全管理，对新 办公自动化、人力资源管理、财务管理等医院信息系统按市局统一部署进行。.（5)做好现有医院信息的数字化处理和保 存，不断加强医院政务信息系统建设。（6)按照《枣庄市区域卫生信息化建设实施方案》要求，积极开展区域化信息平台 建设试点。 V
工作不到位 一项不合格 扣2-5分

8.医学科技教育：(1)学科建设。加强学科人带头人和后备学科带头人培养，建立完善的学科建设管理制度，制定学科建 设的发展规划，使学科建设达到科学化和规范化。加强市级重点学科生殖医学中心和新生儿科建设，同时，力争儿科、妇 科、产科、儿童康复科达到市级重点学科水平。在市级重点专业妇产科基础上，力争危重产科、小儿外科、乳腺外科达到 市级重点专业水平。继续加大对重点学科知识更新、学科发展的资金支持。完成医药卫生学科对口帮扶任务。(2)开展、 引进新技术。注重髙水平、髙质量和有突破性、创新性医学科研项目研究。产前诊断技术、产前筛査诊断网络、提髙B超技 术、新生儿常见遗传性疾病的筛查、产妇营养保健、推拿等恃色疗法、开展妊娠妇女、小儿常见病症或疑难杂症研究、开展 高危产妇围生期窒息、胎损伤或早产儿早期干预、完善妇产科服务体系、开展导乐式分娩、特需分娩、小儿斜弱视、准分子 激光近视治疗及白内障超声乳化术、引进小儿骨外科整形、新生儿先天消化系统畴形等诊疗技术.、引进乳腺微创技术、开展

输卵管闭塞等各种疾病的介人治疗、开展妊娠糖尿病诊疗和研究工作。（3)实施“三名”战略。规划科技发展框架，实施 科技兴院战略。制定和实施科技发展规划，扩大对外交流，寻求高端支持，促进技术创新•拓宽课题申报渠道，积极申报课 题》打造学术交流平台，与知名院校建立合作关系，实施人才战略，以学科带头人、青年技术骨干、管理人才为培养重点， 形成髙学历人才引进和现有人才培养的人才梯队建设，创建品牌和重点专科。（4)人才引进、培养目标。认真落实市卫生 局《关于引进、培养、用好髙层次卫生人才的实施意见》，大力引进博士研究生、临床急需专业的硕士研究生或副髙级职 称以上人才，加大髙层次卫生人才柔性引进力度。学历结构：到2013年，具有硕士及以上学位卫生技术人员数占卫生技术人 员总数的比例达到3%。临床医生本科学历达65%,护理大专以上学历达65%。专业技术人员培养：培养中青年业务技术骨 干10-20名，力争选派1-2名优秀专业人员出国深造和进修，加强国际学术交流，培养在国内、省内有一定知名度的专家团 队。(5)医师规范化培训。继续强化佳院医师规范化培训，住院医师规范化培训率达100%，合格率达省中游水平。(6) 继续医学教育。加强继续医学教育，建立卫生技术人员继续医学教育个人档案，统一收存各类学分证明材料，纳入全市网络 化管理。积极申报、举办国家、省、市级继续医学教育培训项目。
工作不到位 一项不合格 扣2-5分

_3-

考核
项目
分值
考核标准
扣分标准

• •
9.经常深入科室了解患者就诊情况、征求患者意见，督促医护人员不断 改进服务工作，提升患者的满意度。对抢救危重患者的护理工作进行技 术指导。与各科室共同研究处理医疗护理人员发生的差错事故。
1.对医护人员督促不到位，对患者意见征求不到位，扣5分2.所 分管科室满意度过低，扣5分3.因指导不到位，抢救患者操作不 规范导致的严重不可逆后果，扣10分
业
务
类
考
核

10.严格执行院领导夜巡査制度、及院长接待日制度，按照办公室安排顺 序，巡査时间为每天夜间，至少有一个下半夜。对群众来访反映问题及 巡查时，发现的问题，能现场解决的要立即予以解决，不能立即解决的 做好解释工作，做到解决问题及时，记录准确，并反馈给有关职能科室 进行处理。
工作不到位一项不合格扣2-5分

• • •
11.认真执行2013年度党风廉政建设、计划生育和社会治安综合治理目标 责任制书的有关规定，无严重违规违纪、无违法犯罪、无计划外生育、
无重大治安刑事案件的发生，实行计划生育一票否决制度。
1 1
工作不到位一项不合格扣2-5分

12.严格落实《枣庄市卫生系统工作人员禁烟、禁酒规定》。
工作不到位一项不合格扣2-5分

13.完成指令性任务100%。
工作不到位一项不合格扣2- 5分

行政副院长考核标准（100分）
考核
项目
分值
考核标准
扣分标准

主要工作：在院长的领导下，协助院长管理全院的行政管理、物资采购，后勤保障、设备管理、社会治安综合治理、环保等工作，保障

医院各部门工作的髙效运行。具体分管办公室、后勤保障中心（含后勤服务部、设备科、安全保卫科）。

1.负责组织拟订医院各项行政工作制度，并经常督促检査执行情况。配合院长做 好行政管理与后勤服务工作，提髙工作效率、提升服务质量，促进各项行政管理 工作的规范、优质、便捷、高效。
1.行管制度漏洞、执行情况不到位，扣5分。2.对分管 科室管理•混乱、工作实绩差扣5分

2.贯彻执行政府指令，组织医院职工工作完成政府的指令工作，参与医院的经营
无故不参加会议扣5分。
行
管
后
勤

管理工作，与院长共同进行经营决策，参加领导班子会议并做好发言总结等。

3.负责督促、检查医院的基建、维修工程项目的进度、质量、项目预决算及医院 财产物资管理工作。
财务、物资、工程项目监管不到位，扣2_10分。

4•负责督促检査本院治安.保卫等工作。制定保卫工作有职责制度，签订治安责 任状，组织开展综合治理工作，做好突发事件发生的预案。防火、防盗、防毒工 作，杜绝重大刑事案件的发生。
安全保卫工作，防火、防盗、防毒和突发事件预警工 作管理、处理不到位，导致的员工满意度低、安全事 件，刑事案件视情扣2_10分。

5.定期召集职能科室负责同志到临床科室开展行政查房，了解需求，解决问题， 提高执行效率。
上级指令贯彻执行不到位扣5分。

6.严格执行医疗设备、医用耗材集中采购制度，积极实行全市医用耗材集中招标 采购，不得揸自采购非中标设备及耗材，严格执行大造医疗设备管理规定，未经 审批，不得购置CT、磁共振等大型设备。
工作不到位一'项不合格扣2-5分

考核
项目
夯值
考核标准
扣分标准

7.制订物资管理、采购、配送规范流程，确保物资供应达到物美价廉、价格合理、及时配 送，卫生材料符合医疗卫生行业安全要求，仪器设备的购置符合纪检、使用部门、医院成本 控制三方要求，督促职能部门做好购置论证、及时维护，遇到故障及时维修，确保业务科室 正常使用。

8.做好办公室迎来送往的接待、各类会议的组织、贯彻落实和检查工作，各种大型活动的配 合与准备，应急预案的管理，'演练、责任落实与考核，行政总值班的检查、管理与考核。
工作不到位
—项不合格扣2-5分

9.加强社会治安综合治理的力度，大力提髙消防四个能力建设，指导职能部门完善措施、配 置设备' 堵塞漏洞、加大宣传、防治结合。
工作不到位
一■项不合格扣2_5分
行
管
后
勤

10.加强与地方政府、街道社区、公安、消防等部门的沟通，营造温馨、安全、积极的社会 环境，促进医院和谐发展。遇到突发事件时、保护医院工作人员、工作环境不受突发事件的 伤害、遇有重大公共卫生事件发生时，配合院长，组织职能部门做好协调、保护人员及财产 安全，化解危机’减少损失。
工作不到位
一项不合格扣2-5分

11.巩固三级甲等专科医院成果，努力改善医院就医环境，搞好'环境绿化、确保建筑安全。
工作不到位
—项不合格扣2-5分

12.经常深入科室了解患者就诊情况、征求患者意见，督促医护人员不断改进服务工作，提 升患者的满意度。
1.对医护人员督促不到位，对患者意见征求 不到位，扣5分2.所分管科室满意度过低， 扣5分

13•严格执行院长接待日制，按照办公室安排顺序，对群众来访反映的问题，能现场解决的 要立即予以解决，不能立即解决的做好解释工作，做到解决问题及时，记录准确，反馈得 当。
工作不到位
—项不合格扣2 - 5分

14•实行社会治安综合治理目标责任制，保证无严重违规违纪、无违法犯罪、无重大治安刑 事案件的发生。实行社会治安综合治理一票否决制度。
工作不到位
一项不合格扣2-5分

考核
项目
分值
考核标准
扣分标准
行
管
后
勤

15.严格执行院领导夜巡查制度、及院长接待日制度，按照办公室安排顺序，巡査时间为每 天夜间，至少有一个下半夜。对群众来访反映问题及巡查时，发现的问题，能现场解决的要 立即予以解决，不能立即解决的做好解释工作，做到解决问题及时，记录准确，并反馈给有 关职能科室进行处理。
工作不到位
一项不合格扣2-5分

16.认真执行2013年度党风廉政建设、计划生育和社会治安综合治理目标责任制书的有关规

定，无严重违规违纪、无违法犯罪、无计划外生育、无重大治安刑事案件的发生，实行计划
工作不到位
一项不合格扣2-5分

生育一票否决制度。

17.严格落实《枣庄市卫生系统工作人员禁烟、禁酒规定》。
工作不到位
一项不合格扣2-5分

i8.完成指令性任务100%«
工作不到位
一项不合格扣2-5分

业务副院长考核标准（业务）（100分)

考核
项目
分值
考核标准
扣分标准
业
务
类
考
核

主要工作：在院长的领导下，协助院长管理人力资源管理、医院药事管理及城市社区卫生服务管理工作，保证医疗护理工作正常而有序 的开展。具体分管人力资源部、药学部、社区卫生服务中心。

1.督促检査各社区医疗制度、医护常规和操作规程的执行情况。深入科室，了解 和检查诊断、治疗等情况，主持召开社区医疗护理工作会议，定期分析各社区公 共卫生指标完成情况及医护质量管理情况，采取措施，纠正医疗工作中出现的偏 差，不断提高医疗质量
1.定期不定期进行科室抽查，督导不到位，操作不规 范，扣5分。2.出现严重的制度漏洞，违反操作规程和 医护规范引发的事故，扣10分

2.协助院长负责人力资源管理、医院药事管理及城市社区卫生服务管理工作。具 体分管人力资源部、药学部、社区卫生服务中心等医疗护理技术活动，并做出科 学决策，领导工作。对所分管的科室发生医疗纠纷时，应作为院方第一代表负责 全程处理，并明确责任人。
1.对分管科室领导监管不力，致使分管科室工作出现 失误扣5分2.定期举行学术交流、新技术推广、医疗 护理活动不到位，扣5分3.对分管科室管理混乱、工 作实绩差，扣5分

3.药学工作（1)监督检査社区各站点、药学部的科室医疗制度、医护常规和操 作规程的执行情况，严格按照院领导分工，深入科室，了解和桧査诊断、治疗等 情况，主持社区工作医疗会议和医院药事管理会议，定期分析医疗指标完成情况 及医护质量管理情况，采取措施，纠正医疗工作中出现的偏差，不断提髙医疗质 量。（2)认真落实明码标价、处方公示制度、投诉受理制度，药品收入占业务 总收入的比重较上年有所下降，门诊患者平均医药费用增幅不高于年内城乡居民 人均消费性支出的增幅。为患者提供优质、高效、价廉、满意的医疗保健服务。
(3)严格执行全市药品、医疗设备、医用耗材集中招标采购制度，实行网上采 购，不得擅自采购非中标药品、器械和耗材，严格执行大型设备管理规定，未经 审批，不得擅自购买CT、磁共振等大型设备
工作不到位一项不合格扣2-5分

考核
项目
分值
考核标准
扣分标准
业
务
类
考
核

4.人才培养目标（1)协助院长实施“以人为本，科技兴院”的方针和“名院、名科、名医”战 略，本着“不求我有，但求我用”的原则，通过聘请知名专家教授来我院技术合作、技术交流，提 升我院的整体技术水平。（2)认真落实市卫生局《关于引进.培养、用好髙层次卫生人才的实施 意见》，大力引进博士研究生、临床急需专业的硕士研究生或副髙级职称以上人才，加大髙层次卫 生人才柔性引进力度。学历结构：到2013年，具有硕士及以上学位卫生技术人员数占卫生技术人员 总数的比例达到3%。临床医生本科学历达65%，护理大专以上学历达65%。专业技术人员培养： 培养中青年业务技术骨干10-20名，力争选派丨-2名优秀专业人员出国深造和进修，强国际学术 交流，培养在国内、省内有一定知名度的专家团队。（3)认真贯彻执行劳动法，规范对合同制聘 用人员的管理，完善公开招聘、合同管理、人事代理制度，按时足额缴纳“五金”，在工资报酬不 低于全市最低工资标准的基础上，逐步减少与在编在岗人员之间的差距，在评先树优、职称评聘、 进修学习等方面实行与在编在岗人员同等待遇。 '
工作不到位一项不合格扣2- 5分

5.城市社区卫生服务工作（1〉、机构建设符合《社区卫生服务中心（站）建设标准》要求，完成 率100%;做到编制、房屋、人员、设备、技术配套，完善“六位一体”的服务功能。（2)、城镇 居民社区卫生服务覆盖率100%,全面落实基本公共卫生服务项目，并开展减盐防控高血压、15-50 岁妇女健康管理、冠心病患者健康管理、脑卒中患者健康管理及残疾人康复等省级地方项目，开展 家庭医生式服务。(3)、积极将城镇职工和城镇居民医疗保险纳入定点，逐步落实社区卫生机构 首诊负责制和双向转诊制。
工作不到位一项不合格扣2-5分

考核
项目
分值
考核标准
扣分标准
业
务
类
考
核
.
6.(-)社区工作业务指标1、工作量指标：门诊诊疗人次每年增长5%以上。2、质量指标：（1)医疗设备、仪 器完好率>95%: (2)传染病登记上报率到100%,合格率>95%，漏报率<0.5%; (3)全 年二级以上医疗事故发生率为零》医疗纠纷和医疗亊故报告率100%; (4)处方合格率>95%; (5)急救物品完 好率100%, (6)药品收入占总收入比例<40°/。，(7)社区居民基本健康档案建档率>85%, (8)完成指令性 任务100%: 3、护理质量指标⑴护士长手册使用率达100°/。，（3)基础护理合格率>95%, (5)护理文书书写合格率 >98%, <6)护理三基训练合格率丨00%; (7)护理技术操作合格率100%, (8)健康教育覆盖率100%; 4、感染业务目 标(1)医院感染率<8%，开展医院感染现患率的调查。（2)做好抗生素应用的调查和分析,协作做好合理应 用抗生素的指导工作。（3)—人一针一管一用一灭菌执行率达100%。（4)对医院各类人员年培训不少于1次， 培训合格率达100%。（5)环境卫生学监测合格率100%。5、业务目标:(1)提髙人员素质：员工岗位培训率达 95°/。。（2)加强制度建设和监督管理：管理制度健全率达到100%，社区居民对社区卫生服务机构的综合满意率 达到90%以上。（3)健全信息化网络：居民健康档案电子化率力争100%。（4)落实公共卫生任务：①社区居民

以家庭为单位健康档案建档率达到85%以上。②社区居民健康知识知晓率达到90%以上。③健康行为形成率达到 75%以上。④社区卫生服务机构开展慢性病管理的疾病种类不少于5种，髙血压、糖尿病和精神病人管理率达到 85%以上。⑤社区居民孕产妇保健系统管理率达到98%以上。⑥儿童保健系统管理率达到95%以上。⑦60岁以上老 年人保健管理率达到90%以上。⑧残疾人、慢性病人等在社区接受康复指导的比例达到80%以上。（5)完善基本 医疗服务：积极开展全科医疗服务，承担一般常见病、多发病诊疗和社区现场应急救护、家庭出诊、家庭护理、 家庭病床等服务。（6)启动专家进社区：出台优惠政策，积极引导专家进社区为居民提供基本医疗服务。（7) 加强社区中医药服务能力建设：中心建设后，增设中医科,提供中医药服务。（8)加强康复理疗进社区工作： 开设康复理疗服务，满足社区居民需求。6、医疗安全质量（丨〉有各种医疗安全规章制度，每周、毎月全面检查 科室规章制度和安全措施落实，杜绝医疗事故出现，避免纠纷发生。如发生医疗事故及医疗纠纷有赔偿金额的， 除保险公司赔偿的60%以外，剩余的40%由医院负担50%，科室从纯节余中负担30%，当事人从绩效工资中负担 20°/。。无经济赔偿的医疗纠纷及投诉发生后视情节轻重，相应扣罚当事人200*—1000元。（2)科室应有差错事故 登记分析讨论制度、上报制度及分析处理结果制度。（3)医疗人员必须遵守《执业医师法》规定，在取得相应 资格证书后，依法执业并严格执行医院《医师外出会诊管理规定》。（4)忠于职守、认真屜行职责、严格遵守 各项操作规范。
工作不到位一项不合 格扣2-5分

考核
项目
分值
考核标准
扣分标准

6.审查分管科室医疗设备、器械、药品申报计划和使用，用姐织检査本院担负 的临时性医疗护理工作。
1.药品申报计划和使用审査不到位，扣5分2.设备、器 械长时间因故暂停使用，扣5分

7.经常深入科室了解患者就诊倩况、征求患者意见，督促医护人员不断改进服 务工作，提升患者的满意度。对抢救危重患者的护理工作进行技术指导。与各 科室共同研究处理医疗护理人员发生的差错事故。
1.对医护人员督促不到位，对患者意见征求不到位，扣 5分2.所分管科室满意度过低，扣5分3.因指导不到位， 抢救患者操作不规范导致的严重不可逆后果，扣10分
业
务

8.严格执行院长接侍日制，按照办公室安排顺序，对群众来访反映的问题，能 现场解决的要立即予以解决，不能立即解决的做好解释工作，做到解决问题及 时，记录准确，反馈得当。
工作不到位
一项不合格扣2-5分
类
考
核

9.严格执行院领导夜巡查制度、及院长接待日制度，按照办公室安排顺序，巡 查时间为每天夜间，至少有一个下半夜。对群众来访反映问题及巡查时，发现 的问题，能现场解决的要立即予以解决，不能立即解决的做好解释工作，做到 解决问题及时，记录准确，并反馈给有关职能科室进行处理。
工作不到位
一项不合格扣2-5分

10.认真执行2013年度党风廉政建设、计划生育和社会治安综合治理目标责任制 书的有关规定，无严重违规违纪、无违法犯罪、无计划外生育、无重大治安刑 事案件的发生，实行计划生育一票否决制度。
工作不到位
一项不合格扣2-5分

11.严格落实《枣庄市卫生系统工作人员禁烟.禁酒规定》。
工作不到位
一项不合格扣2-5分

12.完成指令性任务100%。
工作不到位
一项不合格扣2-5分

工会主席考核标准（100分）
考核
项目
分值
考核标准
扣分标准

主要工作：协助书记、院长负责医院工会工作、老干部管理、计划生育、共青团以及医院文化建设工作。具体分管党群工作部、团委。

1.在院党委和上级工会的领导下，认真宣传贯彻执行党的路线、方针、政策及院 党委的各项决议，根据工会议案特点，依法开展工作，严格按照院领导成员分工 开展文化建设等具体工作。
1.党的路线方针贯彻不到位，工作脱节扣2-10分。2. 定期不定期进行科室抽查，督导不到位，扣5分。3.出 现严重的制度漏洞，扣5分4.对分管科室管理混乱、 工作实绩差扣5分...

工
会
主
庶
考
核
100分
2.髙度重视卫生文化建设，着力打造医院软实力。制定年度卫生文化建设工作计

划，采取切实措施，不断把卫生文化建设引向更髙层次，全面完成市局下达的卫
计划、措施缺一项扣5分
生文化建设和卫生宣传任务，弘扬团队精神，树立医院良好的社会形象。

3.组织和动员职工学习政治、文化、业务技术和管理知识，开展劳动竞赛、岗位
1.文化业务娱乐活动未按照计划召开，扣5分2.文化
练兵及合理化建议活动。
业务娱乐活动召开效果没有达到预期目标，扣5分
4.(加强医院工会组织的自身建设，按要求培训工会干部和工会小组长，加强对 工会干部的教育和管理工作
-■ •.
工会干部培养不到位，计划总结缺失扣5分。
5.协调好工会与党委、行政的关系和工会与职工群众的关系，协调与其他单位、 部门的业务工作及信息沟通，定期向院长及上级主管部门汇报工作，接受检査和 督导。
关系协调不到导致的，投诉、信息延误和汇报不及时 扣2_5分。
6.维护职工合法权益，保障职工福利待遇，努力为职工说话、办事、排忧解难
职工权益得不到保障，扣2-5分
7.协助院党委做好离退休老干部工作，落实两个待遇。
两个待遇落实不到位，扣5分。：

考核
项目
分值
_考核标准
扣分标准
工
会
席
考
核
100分
8,积极组织职工参与民主管理，充分发挥工会民主参与和民主监督的作用，做好院务公开工 作。
扣5分
9.积极引导职工参政议政，对医院重大决策进行民主协商和表决，听取审议医院工作报告和财 务预决算报告。

10.实行计划生育目标责任制，保证党员千部和职工无无计划外生育发生。实行计划生育一票 否决制度。
工作不到位
一项不合格扣2-5分
11:关心员工生活，当遇职工生病