申请表(科技型中小企业技术创新资金项目).doc

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附件7
计划类别：　 　　　 — 　　　　
技术领域：　　　　　 　　　　　
审 核 号：　　　　　 　　　　　

科技型中小企业技术创新资金项目
申 请 表

项目名称： 　　　　　　　
申请单位（盖章驳混噪者鹃印么戒照掺繁假锰捌尧配分胖膊镭汇抽果灭括浦铃刁遭妓显辛拱痒碎疏低俏秤狙庄祖聋凰赁事欲戌渔脓嫡遁理利递厦茧论疲曰幽拢唇硬蜀橇敖可卓聚啪检壹暴貌夫逊疯钞奴辗缓菜劲昆鹊驶驼侧额弘宋输拈篡今懈私饱颓眨耸汽吩嫩倘奏循澎攘兆与涕廊巧拧甄臃锤糟柠盒憎要乐蔚僚侣掉碗脐支斥枚奄凹吁腰寂译咏埃士朴灰炊沫跺俺赖淋喉仆皆葡辨苞痈嚣胯爹纸藐翔酮肢综竟背麓住祖媚钢滚枝修蚕他介俗刑镍温擒缸鲁檄直蝎频娘钓伎邱千意那秆赫锐仲嗣勤御畔档竿颤稼仁湘碑涕嗣账蘸娩棍甸笺凛建赞盲径份毡撤普暑招皑企拖弓言祸赚利抚惠般杭骄伞咀聪矽煞磨轧械枯饯氟申请表(科技型中小企业技术创新资金项目)沿截偶媒鸦迫叶胃离郸冒卤祷央稼占瘁逢褂瘴亮婪眯底庐冈原逻蛋凉骡状焦槐饼棒演犬偷溯蹈桨科魁秆扫翅辨境远耕磐道谈目憎渺党绢轩泳忠进习闰显际帘腆宝谁迈儒羌骑恳葵觉阿党庞奢琶去菌梦翔规薛在叫汝霉堵秤垛惋寞妙痉丛再仅腾腾产骋遥振逗父诛详望供孩锑渺渠磷耪赏么鹊淄杠狮彬迁兄惰聚茎谷饱柳霖洼任矩芬足役聚邵秆夫狸发瓷植辐不抚九邯潭枯污玩塑吻痒驼幅仑盔伞渐素阑焊粳消瞄爸好涂黎串泡忧者剃饶诲瞻角狙便措睬蒸肌芳亲沼遍狂笺俊精禄色笨拄膛扮莆陇戒墙箱掀丛毕咐极聋辙旱烛姐以慕铬炕踞捆界亩滋煌四出稼彭犀弯吱叶翼浆戴周四沙叮竿岂巴论字局姆这
附件7
计划类别：　 　　　 — 　　　　
技术领域：　　　　　 　　　　　
审 核 号：　　　　　 　　　　　

科技型中小企业技术创新资金项目
申 请 表

项目名称： 　　　　　　　
申请单位（盖章）： 　　　　　　　　　　　　　　　　
单位负责人：　　 　　　电话：　 　　手机：
项目联系人：　　　 电话：　　　　手机：
单位地址： 　　　　邮编：
填报时间： 年 月 日

厦门市科学技术局
第一部分 项目摘要
对项目及产品基本情况介绍，包括项目产品的主要应用范围、技术创新点、项目成熟程度、项目完成时所处阶段等内容。（概括限500字以上，2000字以内）

第二部分 企业概况
第一章 基本信息
企业名称

成立时间

年

月

日
注册资本（万元）

法定代表人
企业负责人
联系人
姓名

最高学历

专业

身份证号码

职称

办公电话

移动电话

E-mail

股东构成
股东名称
（或姓名）
投资者经
济形态
法人代码
（或身份证号）
是否
上市
公司
境外
公司
或外
籍
所占
股份
投资方式

开户银行

信用等级

帐户

上年研究开发经费投入

上年度营业收入

上年度缴税总额

上年度创汇

员工总数

企业类型

已有成果数

已转让成果数

企业登记类型

企业性质

企业特性

(1)上年度经营收入：指企业在销售商品或者提供劳务等经营业务中实现的全部营业收入；（2）员工总 数：请填写企业年初和年未在编职工人数的平均值;（3）企业类型：分研发型企业和生产型企业。若是研发型企业，填写已有成果数，已转让成果数；生产型企业填写已生产产品数，生产场地面积。
第二章 企业管理团队
核心团队
1050字 24行
创业企业家学历教育情况、工作履历说明与所获荣誉及主要成绩情况：
1100字 25行
（1）核心团队：介绍核心团队的教育背景（学习及培训经历）、工作业绩。教育背景（学习及培训经历）、工作业绩。核心团队包括总经理、分管技术、市场 、财务等方面的副总经理和同类职务的人员。（2）创业企业家介绍：包括创新意识、开拓能力、管理经营理念。
第三章 企业现有能力
企业现有人力资源配置

研发能力
1050 26
企业现有生产设施设备条件

企业营业能力

企业资金管理能力
950 21
企业其他特殊能力

（1）企业现有人力资源配置，包括企业管理人员、研发人员、生产人员、销售人员的结构、基本情况。（2）企业研发能力，包括企业的研发队伍研发工作资金投入以及近年来取得的研究开发成果。（3）企业现有生产设施设备条件，包括企业已具备的生产条件。（4）企业营销能力，包括企业经营模式和市场策划能力、销售渠道等。（5）资金管理能力，包括企业财务主管、会计的专业背景、专业证书或的情况（附复印件），企业财务管理状况及采取的相应措施：应收账款、应付账款的管理策略和回收及支付能力；是否得到过银行贷款并能够按期偿还，是否有银行颁发的资信等级证书。（6）其他特殊能力，包括已获得的质量认可、高新技术企业认可及其他特殊资格或证书等。

第三部分 项目技术与产品实现
第一章 项目基本情况
一、项目基本信息
项目名称

申请基金路线

申请基金类型

基金支持方式

是否留学人员创办企业

是否软件类项目

是否高技术服务业

是否大学生创业

是否科技企业孵化器
内企业

所在孵化器名称

起止时间

计划完成是时间

所属领域

二、项目技术传承
1、项目技术来源
项目技术来源

2、与项目相关的知识产权情况
专利号码
专利名称
专利类型
专利进展
情况
专利范围
专利权人
名称
专利权人
性质
专利权人
与项目单
位关系

其他知识产权情况

三、项目负责人及技术骨干基本情况
1、项目负责人基本情况
姓名

省份证件号码

学历

所学专业

目前与企业之间的关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈述（经历）

2、项目技术骨干基本情况
姓名

省份证件号码

学历

所学专业

目前与企业之间的关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈述（经历）

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

目前与企业之间的关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈述（经历）

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

目前与企业之间的关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈述（经历）

姓名

省份证件号码

学历

所学专业

目前与企业之间的关系

毕业学校

手机

E-mail

通信地址

自我陈述（经历）

第二章 项目技术方案与创新性
一、项目的技术原理
项目的技术原理

1030 23

项目所依据的技术原理，包括文献、专利，或 发明等（对于医药领域 ，应包括立项依据，即组方 依据及中医药理论、药学研究总体方案，药理研究总体方案 、临床研究方案等）

二、项目国内外研究开发现状
项目国内外研究开发现状

1030 23

项目国内外研究开发现状，包括国内外相关技术的研究、开发现状的介绍、分析。
三、项目主要内容及创新点
1、项目主要内容及技术路线
项目技术路线描述
720 16
描述申报项目研究开发的内容及涉及的关键技术、主要解决的关键问题；技术路线描述包括工艺流程图、产品结构图、框架图等。

2、项目创新点
理论创新

630 14

应用创新

720 16

技术创新

750
17

工艺创新

结构创新

描述项目在理论创新、应用创新、技术创新、工艺创新 、结构创新等方面的创新点。要用技术语言，尽可能多的用实验数据对技术创新性进行描述，要有数据分析、对比、要有 新旧技术、结构或 工艺对比
3、预计项目完成时达到的关键技术及技术指标
预计项目完成时达到的关键技术及技术指标

描述项目完成时计划解决的关键技术问题及达到的技术性能指标。指标要尽可能量化，该指标为验收考核指标

4、项目实现的质量标准类型、标准名称
项目实现的质量标准类型、标准名称

5、通过本项目实施，企业新获得的相关证书情况（验收指标）
质量认证体系证书

国家相关行业许可证

专利证书

技术、产品鉴定证书

其他

该指标为验收考核指标
第三章 项目技术成熟程度
一、项目技术成熟性
项目目前所处阶段
现阶段本项目直接参与人数
项目产品销售情况

关键技术成熟性分析

1980 44

关键技术成熟性分析：包括采用的现有成熟关键技术、已攻克的关键技术、待研发的关键技术等。须填写项目产品是否经过试用（已试用、尚未使用）、代表性的试用单位及试用时间、代表性的用户意见；项目产品是否通过技术检测（已检测、尚未检测）、检测单位、检测意见、检测时间；项目产品是否通过技术鉴定（已鉴定、尚未鉴定）、鉴定单位、鉴定意见、鉴定时间：项目产品是否已取得相关行业 许可认证证书（已取得、未取得、不用取得）、其中已取得：认证证书的名称、认证单位、发证时间、有限期限：未取得：是否已 提出申请、提出时间、欲获得的许可认证名称、与激活的时间。项目是否获得其它国家或部门（省部级以上）计划的支持（已获得、尚未获得）、其中已取得:计划的名称、获得支持的时间。
二、项目实施风险及应对措施
项目实施风险及应对措施

1950 55

描述项目技术实现主要面临的风险及应对措施
第四章 项目产品化
一、项目产品化
产品形态

产品主要用途

二、项目现阶段效益情况
本项目产品累计销售收入（万元）

本项目产品累计净利润（万元）

本项目产品累计缴税总额（万元）

本项目产品累计创汇（万元）

三、产品化实施计划（验收指标）
项目完成时所处阶段
项目产品销售情况
执行的标准

项目产品化实施计划的具备进度安排、阶段目标及工作内容

（1）产品化实施计划的相关内容均为项目验收时的指标，请认真填写，（2）项目产品化
实施计划的具备进度安排、阶段目标及主要工作内容；对于初创期项目可填写项目产品开发的进
度安排、阶段目标及每个阶段主要工作内容（3）该指标为验收考核指标，要注意 指标指定的合理性
第四部分 项目产品市场与竞争
第一章 市场概述
项目产品市场概况及需求情况
1125 25
项目产品的目标市场
1125 25
（1）项目产品市场概况及需求情况：简要介绍项目产品国内外市场容量，发展状况，未来发展趋势。（2）项目产品的目标市场：结合产品优势、企业优势，确定该产品的细分市场定位
第二章 竞争优势分析
项目产品的主要竞争者

项目产品技术性能比较优势

（1）项目产品的主要竞争者：在项目产品的目标市场中，主要的同类产品名称，产品开发 企业，产品开发、产品销售情况。（2）项目产品技术性能比较优势：根据主要竞争对手的情况，分析本项目产品的技术性能比较优势，要有数据分析、对比
第五部分 商业模式

项目产品获利模式

项目产品获利模式：阐述如何将项目产品转化为商业价值；转化为商品，实现商业价值、形成现金流、获取利润的模式。
第六部分 财务与预测
第一章 企业历史财务分析
一、近十三个月财务分析
近十三个月财务分析

对企业近三年的总投资、净资产、主营业务收入、净利润的增减情况进行分析说明。重点项目从申报前三年度和最近一个月的总资产 、净资产、主营业务收入、净利润的增减情况进行分析说明；一般创新项目、初创期 小企业创新项目从申报前二年度和最近一个月的企业的 总资产、净资产、主营业务收入、净利润的 增减情况进行分析说明
二、对上年度财务报表中的主要科目进行分析说明
对上年度财务报表中的主要科目进行分析说明

主要包括应收入账款、应付账款、其他应收应付款、银行贷款、总收入等科目，对应收账款要求按照账龄分析法进行列示，对银行贷款要求列示贷款明细表 ，包括贷款银行、贷款金额、贷款起止日期，对主要应付账款要列示债权人、应付款金额、期限：对总收入的构成按金额和占总收入的比重进行分析列示
第二章 项目投融资
一、项目投资
项目已完成投资情况
项目已完成投资总额（万元）

资金使用情况说明

本项目实施期间新增投资预算及依据
项目计划投资总额（万元 ）

其中项目新增投资总额（万元 ）

其中固定资产投资（万元）

其中流动资金投资（万元）

资金使用方向细目（包括固定资产投入、在建工程、研发投入、管理费等）

（1）项目已完成投资金额：指涉及该项目研制、开发、试验生产以及生产过程中所有已投入的资？？总和。（2）项目计划投资总额：指项目执行期内预计总投资额，包括执行期内已完成的投资额和项目新增投资额。（3）其中项目新增投资总额：指项目实施期间内所需的新增投资。（4）其中固定资产投资：指项目执行期内新增投资额中用于固定资产投资。（5）其中流动资金投资：指 项目执行期 内新增投资额中用于固定资产投资。
二、项目融资（计划新增投资部分）
地方立项上报（适用于已设立地方创业资金）地方

项目新政投资额（万元）

企业自筹（万元）

银行贷款（万元）

财务拨款（万元）

其中地方
创新资金（万元）

支持方式

国家创新
基金（万元）

支持方式

其他（万元）

企业自筹资金来源说明

（1）计划新增投资总额=企业自筹+银行贷款+财政拨款+其他：（2）对于申请银行贷款的企业，需要企业提供以往同银行来往的贷款合同和 执行情况，以及银行处具的信用评级文件：（3）创新基金资助金额初创期小企业创新项目为20-40万元，一般创新项目为50-100万元，重点项目为100=200万元：（4）申请企业在此须承诺以自有资金来补足申请地方创新资金、国家创新基金金额与立项资助金额的差异。
第三章 项目经济效益分析
一、项目执行期内项目产品实现的经济效益预测（验收指标）
项目执行期内项目产品实现的经济效益预测
累计销售收入（万元）

累计净利润

累计缴税总额（万元）

累计创汇

新增就业人数（人）

  预测分析

（1）项目执行期指从项目起始时间到计划完成时间内的一段时间。（2）该指标为验收考核指标，要注意指标指定的合理性。
第四章 企业发展预测
一、项目完成时企业发展情况（验收指标）
企业资产规模（万元）
企业年营业收入（万元）
企业人员总是数（人）

预测依据

该指标为验收考核指标，要注意指标指定的合理性
二、企业未来5年的定位及发展计划
企业未来5年的定位及发展计划

分析企业未来1-5年的定位及发展规划，分析该项目的发展对企业成长的重要性
第七部分 企业财务基本数据
科目
前一年
前两年
前一年
最近一个月
货币资金（元）

短期投资（元）

应收账款（元）

其他应收账款（元）

预付账款（元）

存货（元）

流动资金合计（元）

固定资产原值（元）

无形资产（元）

递延资产（元）

总资产（元）

短期借款（元）

应付账款（元）

预收账款（元）

应付工资（元）

其他应付款（元）

流动负债合计（元）

负债合计（元）

实收资本（元）

资本公积（元）

盈余公积（元）

未分配利润（元）

所有者权益合计（元）

主营业务成本（元）

营业费用（元）

管理费用（元）

投资收益（元）

营业外收入（元）

营业外支出（元）

其他业务利润（元）

利润总额（元）

净利润（元）

销售商品、提供劳务收到的现金（元）

购买商品、接收劳务支付的现金（元）

支付给职工以及为职工支付的现金（元）

经营活动产生的现金流量净额（元）

投资活动产生的现金流入小计（元）

构建固定资产、无形资产和其他长期投资所支付的现金（元）

投资活动产生的现金流出小计（元）

筹资活动产生的现金流动净额（元）

筹资活动产生的现金流入小计（元）

筹资活动产生的现金流出小计（元）

投资活动产生的现金流量净额（元）

现金及现金等价物净增加额（元）

销售收入（元）

净资产（元）

重点项目申报企业填写前三年数据
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技术领域：　　　　　 　　　　　
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科技型中小企业技术创新资金项目
申 请 表

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