放射诊疗建设项目预评价审核申请表.doc

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放射诊疗建设项目
职业病危害放射防护预评价审核申请表

项目名称 医用诊断X射线摄影装置（CT、DR和X线机）建设项目

建设单位（公章） XXXXXXXXXXXXX

填表日期 2016年3月30日

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放射诊疗建设项目
职业病危害放射防护预评价审核申请表

项目名称 医用诊断X射线摄影装置（CT、DR和X线机）建设项目

建设单位（公章） XXXXXXXXXXXXX

填表日期 2016年3月30日

项目名称
医用诊断X射线摄影装置（CT、DR和X线机）建设项目
项目地址
XXXXXXXXXXXX
项目性质
新建□ 改建 扩建□
面积
86.9 m2
法定代表人
XXXXXXX
身份证号码
XXXXXXX
项目负责人
XXXXXXX
组织机构代码
XXXXXXXXX
联系人
XXXXXX
联系电话
XXXXXX
总投资概算（万元）
318
放射防护投资概算（万元）
50
建设单位地址
XXXXXX
邮政编码
337000
设计单位
XXXXXXX
预评价机构
XXXXXXXXXXXX
申报材料：
1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表；
2、建设项目设计图纸（包括项目环境平面图、放射工作场所平面布局图、机房或照射室的平面图和剖面图等）（复印件）；
3、放射卫生技术服务机构出具的职业病危害放射防护预评价报告及评价机构组织的专家对预评价报告的技术审查意见；
4、放射卫生技术服务机构资质证明（影印件或复印件）；
5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件；
6、委托申报的，应提供委托申报证明。

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放射诊疗建设项目
职业病危害放射防护预评价审核申请表

项目名称 医用诊断X射线摄影装置（CT、DR和X线机）建设项目

建设单位（公章） XXXXXXXXXXXXX

填表日期 2016年3月30日

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