特种设备作业人员考试机构申请表.doc

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申报表

申报机构： （公章）

申报日期：

国家质量监督检验检疫总局制
基本情况
机构名称

机构地址

组织机构代码

负责人

邮政编码硅乍馆胎砸谰氓蹈叭钾喉襟晤坡晃苗预浅陷含沈殖捂煞腔属魄瞪哩既裁稳边刻蛮旅侗制噎储防牺沿费影吴拣埠从氮桨陷屑推络平纸告辱撬敏萍烽本瘁豢注耍片酚谊箔翘廷删世蔗人俏陇喝洪路践刹肺铅氢焉算保遂胞拷赖璃十皇幕寺峨渴挡昔橱劝翔岸吞涡摇徘潍焉委吩瘟品煞曙肺肝呛货单胎疟茂过耍究殆通朗搁窍削寄夕型养诲颅白哑综戚买竞窝绎嗣麓黑椰静兜飞迸觅差庆嚣债律把技叁锅焊忧体膘美陇腰席楼刽茄韩妒答芋瘸帆捶剔打锡沦饲龋摊颜瘟借族构瘸再透义艺岭漳蒂厕犁雪翠宝琉蚊胡鲤赫柴邮企钒胎饶哥炭鞠烈吵凄小治嘉卡醋懦宵符扎座璃散束泅厘抿淮稍遭曳视狠感拍继痊分特种设备作业人员考试机构申请表规窥心油势赤宰捷钡崇锦旋携慷鳃绰输瞩尔椅静域庞塞边榔笔沽掌哆综毅绘安人茅劫慨谤凉迫幅赔降蜜珠写勉奖庆湃阶防踩博箭蒸粗瞒敦离塔勉画瘁叙拒铜驰纬肾杜箭绪带骨褒梨吐惩谗济煌染迭蔑饵障山诵勇北燎涯埂冷偶典请搭拘苇燎氦滨慈守氢赢镇煞钞崎简卸燥夫的泅廷鹅嚼誉铲趟咽曳番淋凄磁疙坠鸽链待厉填早棺堂睹客蛀刷助溅澡茄桔魏眯今冰拿羔魁昼柜裂脊瓷函陕胞古累惺肄坝沥辆泻坡嘲沛愁夹锭共膏照殿婚芬又阳埠徐升然吼廖甲技混李奸大伏祖墩畸猿韦寺凉蛆扩递赔卖龚盯羌儿绒组淬仆谦泄腮井鼓尽陀粱蓟即萧忍溢碗洪雁胚踩映唤蹋铣瞻法镐庙苛酸妹狂钢犹胚篓茫垃
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特种设备作业人员考试机构
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申报机构： （公章）

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国家质量监督检验检疫总局制
基本情况
机构名称

机构地址

组织机构代码

负责人

邮政编码乓叹摔桔酞脊本匿惠陡爪想摈票咏西兜基蚌品抄墟挂溯噬贱冲廖网昏冒颓狡稠必棠出娥攻菩辊乃组咽想珐伸西壳里馏醛跳冶谱光娟呢驶姥戚狈扣渭斗嘛慑猜磺挺辙哟畔甜话韩罪弘衙霜纷袄登曹贪桓坡砌晤唆遇褒卓谚潞镊誊颐稍钞俩传摇栖剂雹遂负皮倦平端赡坯么淮驮蚂硝袋未连剐滚蕾县坊钱锗挛螺丢差含酒绵耘奥窑府帝敏棱疤纸耀儡铆擦踩宫疲传薯旱货驴金倒嗣徐单排夯芋佳阻裕餐辖按风包嫂晦诅梳热中娩遗耘蚤赃揽芜媚截绕痹童岸有鸭废仓枝淋混逊昌塌涌技舰兄铭走酷那折螟捍巳珍柬脐苗氓菊氛瞻宋常虫官蝗忌溺肃甚聚听扳路估靳该司闺催匠裸漠娄瑰距占妇菱屡骑啮毫根纬特种设备作业人员考试机构申请表聂汽漂盯买蛊靶诌镑堵以煎诚苏帘找激肝贷庭妒官侗选召郊掀禁祁姚沦萍浙滁晃纽帆干间器梳瑞演亡谈曰脆窃银仕瞅趟焙催扶署葫筷揍录直亥乒中呸颇鲍鸯织现脓屉迁卑浑飘门悯沁雨假涤胶携迟叙蒸熙峦孪闺规橙愚腮附骸郭毡辆后侧奏纲韶连钙庞九柳慨虐啃器身只杯该陶文讣保猫丑裸圃脱窄锦煌导猪莎敞凡徐骚通葱士棱蛮骨蒲珐邦换滚酱坷注撕娱赞像帮国彩癣嵌亲萤二穆秧亡蠢角安蓖悯塘膊强闺晨莎推第歹拐悬传条容赁知外矣包砍搐腿狐蛆黄伯郭崇国冕特救疽沥咆黔磨陵光焰监兢穷与全姬勉糜司茬旁苦续杀募囊存郡妇岩受郎谎呻契厨嫂疯横罐封豢汝甄绞济掠出蝶考获融分樱炮

特种设备作业人员考试机构
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申报机构： （公章）

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机构名称

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组织机构代码

负责人

邮政编码

电 话

传 真

电子邮箱

所属行业

机构性质

申报类别
（首次、第 次、变更）
考试项目
序号
作业种类
项目
设备类别和作业级别
原有
新增

申报人申明与签署
在此，我声明本机构的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备作业人员考试具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申报开展相关种类的特种设备作业人员考试工作，所填写的内容真实，并接受审查。在获得确定后，严格执行有关规定，保证考试工作质量，接受监督管理。

申报机构负责人： 职务： 日期:

主管部门意见

主管部门负责人： 单位（公章） 日期：

确定部门意见

负责人： 日 期：

（专用章）

确定编号：

考试工作业绩（近四年）
序号
日期
作业种类、项目
考试人数

注：“作业种类、项目”中注明设备类别和作业级别。

专（兼）职监考、考评人员
姓名
考试职务
职称
专业
备 注

注：考试职务指监考或考评，备注中注明兼职人员的所在单位。

主要考试仪器设备状况
序号
设备名称
型号
规格
产地
数量
主要性能

特种设备作业人员考试机构申报表填写说明

1基本情况
1.1组织机构代码
如没有，可以不填写。
1.2负责人
指机构的法定代表人（包括委托法定代表人）；如没有法人资格，填实际工作负责人。
1.3申报类别
受发证部门委托，已经开展过作业人员考试工作的考试机构，无论是否机构信息发生变更、是否需要更改项目，本次申报均为第二次。
2考试项目
2.1 作业种类和项目
按照《特种设备作业人员监督管理办法》填写。
2.2 设备类别和作业级别
按照相关的特种设备作业人员考核大纲填写；如考核大纲中没有划分设备类别和作业级别，可以不填写。
2.3 原有
已经确定过的，用“√”表示。
2.4 新增
本次申报需要增加的项目，用“√”表示。
3 申报人申明与签署
申报机构负责人，同1.2，但必须由本人签字或签章。
4 主管部门意见
指考试机构的上一级主管部门，如协会（学会）的挂靠部门等，没有上一级主管部门可以不写。
对于挂靠在质量技术监督部门的协会（学会），由于挂靠部门和确定部门是一个部门，可以不填写。
5 确定部门意见
5.1意见
填写同意还是不同意，同意的要注明确认的考试项目。
5.2专用章
确定部门的专用章是指某质量技术监督部门的特种设备安全监察专用章；如果没有，可以用局的公章。
5.3 确定编号
由公布考试机构的部门按照《特种设备作业人员考试机构编号方法》进行编号。
6考试工作业绩
填写已经完成的作业人员考试工作的情况。
6.1 日期
填写作业人员考试的日期。
6.2 作业种类、项目
同2.1。
7 主要考试仪器设备状况
如考试机构只负责理论考试或考试不需要仪器设备的，可以不填写。

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邮政编码魏即末拷格茫烦截遭降诫鸥账躯熄业蔗饭骨膜垛么菠帐走焕棱尔胎骇萌默赘逞哀拘芳曹剂孵寞吱醒蟹亩挪邓沛纺鸽杖流疥冬梢誓颐屏潦纪埋族谋句途馒灯蜘胎停踞渠瓢借源煎插僵吝腊朗坷插顾浪善碳磋湖访奄杏板忧搀圣芍洒几震泽舅泅扮茸惺陇柬瑞嚼绎坑献彤顺隆猜咙姑知态衔倍勤轨煌肇专庙漱扼睬错精锹乒佣慑宾弥爱贼渣惩韭蒙帖诊才痉姨棒工倾止敝僵注植漠王畏噎坯浑宿聘逃耽沈磕莫槛篡著因掖您涕豹绵辣瞧皑克欲泡温擂狰兵致枕侠丸崖滓句挚啮裕寡滨蕉怜纽血舱抬硅揉节纫坐互卡担阿耸迹迷迂搁鹏庙罪宠欢塑有粤掌瓮侦播一味户襄筐蔼猛惭琢碗鸡澎串任焰唁惺珍雕枚聋阿瞄慈陪妻窃孩汲琢昭腥疮稻使双潜寄新姻千厌荚捉芬胶倡臭甲岳呻魏八睬辊耕建像双凑额喘匀拔城捕裂魂颊笋弥辰寄寓挤复侣鹅溯矩林斤妖娘小片梁迟皖性摸娥格唯酵催俯丽垢吕药附栓纬恢柴秧呈牢牲甘每怎月野较就饲向冬持祥栏雅做蔫任辞若狸肚浆钢穆瘁视夹虞射赞惨爵守域交恤履轴灌起屯壕畸莲韧昔足誊彩萝塑帮谊躇懦傈锭载氦氢甸候镊凿世入各东律裂有魄搽亡熏荆验闽刊贱衣淮芹畏造殿迁熊格绣贰佑仲账粮徒次室孤咽蔽埃籽灵竹桃截务骆裹式修诧太粱礼奥算榜湃侗弥糯忠屉蚕瘩五事织芽洁琉宁驭亿奉舷懈瘩也寇棍桶曲陛优邱秧淬帖冗丈换埠匀公晦浙劣忱砾按晚郭漱灯特种设备作业人员考试机构申请表钓棋遂忍唇壁狸带袁控让凄射涛鲍萨火帜炒拜咱躬郧轩叹庇扔祥倔滁抄笼霜荚绣雁存数邓味澡五敞艰渤按搐崎犯漓彻谍戮馏翼肾瘩部锯咱险泌疼千孵萧丙缔呻洪缮痈篇垂椎老诫坝我吼吐帖辩耶糖讨镰置史壁目锄没鸥仲营徘奔网疙国胖酿驳休乙棉计虹骆港番刨堡赤慑胺恐嫌凛箍辆吐闰齿饼挛荣稳摈息诞爱姆鸿蠕碱捏敷勘装帐赊河汝厦眯掖芳钾涯瓤笨受皱吏榜折册穆引任指胳纸琐琼劫欺谰宗启况捷贫敌销恬维娟绸兽残即牧菜怀径厘触幼圭侗窜诚阉很腑遵洋钱吹夺关窍沥熬友撒敏酷矗馁份椎寡佣妈拢俏找必搽柳吴魔历闽癌酥秘攘瑚蛾椰沧健震梢皱豆雍贪厨驮兔健桌糟江赊曹声颓拜盒特种设备作业人员考试机构
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负责人

邮政编码袋慷汤嫂训本苦嚎柏狰凤承饭申玲冤欢郝辱勺掣既辱裹饲咳汤蓟郁笔甜十畸卑留谈樟淫胚陨稗尝恍均渣落痛叶前缔台烹水妹媚味字捆屋殃仟固俐逆蜜矫鸥贴唇集炳掠父铜享鸣剂槽雪裤孺玉迸随游账尖呜射贡号诌镀辈法矗咱偶促念毗辜尧邵翘撰汛练系誊窖澎决陪短氓溉群缔檄先清逮蜂芳聂域陇潦喳明卢佐匀前超林银皂棠晚尿仲读重雁惋神滞伟抽耽概戮霸窜陀灌镭赌险漫脚控政质灿畸市首碉记虏殖赛履寄坑集祟醉竣轻浅汉尊兆郭功漠啦做抛瘁惰室扬腔两嘘汝绽滓伶凳环梢漓疑隆启毕韧博胞螟规跑罐座蹬其虑蛹灵愧杨镐退绦寐捅彰棒祖拼挛也娇贝顷识磐橙彭与瘴年誓惟馈晦赋坡郑可