建设项目安全预评价报告备案申请表.doc

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附件1：
建设项目安全预评价报告备案申请表
年 月 日
建设项目名称

项目建设地址

业主单位名称

企业性质

业主单位地址

邮政编码

业主单位联系人

联系方式

项目可行性研究单位

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附件1：
建设项目安全预评价报告备案申请表
年 月 日
建设项目名称

项目建设地址

业主单位名称

企业性质

业主单位地址

邮政编码

业主单位联系人

联系方式

项目可行性研究单位

建设项目生产能力

项目总投资概算

建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：
评价报告的主要结论：
预评价报告的评审意见：
建设项目业主单位

（盖章）
安全预评价单位

（盖章）
预评价报告评审机构

（盖章）
备 案 机 关

（盖章）
附件2：
建设项目安全设施设计审查申请表
建设项目名称

业主单位名称

业主单位联系人

联系方式

建设项目设计单位

安全预评价单位

预评价报告备案机关

预评价报告备案号

建设项目生产能力

项目总投资预算

其中：安全设施投资预算

建设项目简介：
项目重大危险源，主要危险、危害因素：
预评价意见落实情况：
建设项目业主单位：

（盖章）
年 月 日
建设项目设计单位：

（盖章）
年 月 日
附件3：
建设项目安全设施竣工验收评价报告备案申请表
年 月 日
建设项目名称

项目建设地址

业主单位名称

企业性质

业主单位地址

邮政编码

业主单位联系人

联系方式

建设项目设计单位

建设项目施工单位

建设项目生产能力

建设项目总投资

项目开工建设时间

项目竣工时间

对项目安全设施设计的变更情况：
验收评价报告的主要结论：
验收评价报告的评审意见：
建设项目业主单位

（盖章）
验收评价单位

（盖章）
验收评价报告评审单位

（盖章）
备 案 机 关

（盖章）
附件4：
建设项目安全设施竣工验收申请表
建设项目名称

业主单位名称

业主单位联系人

联系方式

建设项目设计单位

建设项目施工单位

验收评价单位

验收评价报告备案机关

验收评价报告备案号

建设项目生产能力

建设项目总投资

其中：安全设施投资

建设项目安全设施试运行状况：
验收评价报告评审意见的落实情况：
建设项目业主单位：

（盖章）
年 月 日
建设项目施工单位：

（盖章）
年 月 日

附件5：
评审/验收专家组名单表

姓名
单位
职称
专业
签字
组长

副组长

副组长

成员

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附件1：
建设项目安全预评价报告备案申请表
年 月 日
建设项目名称

项目建设地址

业主单位名称

企业性质

业主单位地址

邮政编码

业主单位联系人

联系方式

项目可行性研究单位

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