A1-2特种设备作业人员初试申请表(2016年新版).doc

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特种设备作业人员考核申请表

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作业种类
特种设备相关管理
申请考核作业项目（代号）
特种设备安全管理负责人（A1-2）
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特种设备作业人员考核申请表

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联系电话
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申请考核
作业种类
特种设备相关管理
申请考核作业项目（代号）
特种设备安全管理负责人（A1-2）
是否委托考试机构申请办理领证手续： √是 □否
工作简历
年 月至今 从事 工作
安全教育培训
和
实习情况
已参加了安全教育培训
年 月在 参加了 项目为期 的实习
相关材料
√ 申请表（2份）
√ 身份证（复印件，2份）
√ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张）
√ 学历证明（毕业证复印件，2份）
√ 安全教育和培训证明（1份）
√ 实习证明（1份）
□ 体检报告（1份，仅锅炉水质处理项目需提供）
□ 付款单位税务登记证号、开户行、账号、地址、联系电话
□ 其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。

申请人（签字）： 年 月 日

注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
实习证明

申请人 （身份证号 ）身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，有 2年 以上申请项目的实习经历。
特此证明

单位（盖章）
年 月 日

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特种设备安全管理负责人（A1-2）
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