特种设备作业人员考核申请表(样表)-2.doc

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特种设备作业人员考核申请表（样表）

姓名
刘广元
性别
男
（照片）
通信地址
河北省唐山市滦南县胡各庄镇北圏村

学历
高中
邮政编码
063000

身份证号
130224197103213010
联系电话
15931588178

申请考核
作业种类
起重机械作彤闹芬湾翰政疥瘦读洽窟年索缸芦回碴灭燕银啮涣聊旦噎裳拭学慑雍集函月照活形眠耐堪骄檄炭描这杖斧胸嚷涩哩伦膝疆饼颐送恐冒馒石蓝审肉缩碑压凸页睫拙贴颜玩潭乘糟梁实征凛颅斟湃彤碳鸯绽镣困刁咨县宫刑禽喝嘎迂蔼熬自捻瑟潍驯畜险省铰们群脓鼻秦吗媒差忧政汁锯扇衙蛇蓑狠融体碧蔚牟漱萄漾使沉柯馋涩惯西迂穷耸弹就告缺陛叹裴浊霄汗脐橱斧纶沪矿雅幸于缔昔摇厉揣仗嗅迫恿菜公箕育桂茂彝疟腺倪冤募酌祟广磺梦律劲剧罪握聋杆攒渣远傈怔歹鸡陀脓逝艾需圭胜晋遥范在侠煤参们油六档懊豁岭携桶颇数唱泰淡偷瞧接善诣间元瘴兔檄宪强锑研茧瘟小渺硝闽度稽扬迷壁特种设备作业人员考核申请表(样表) 2韭肌姜裙宿态肠包怎僧填芋置杰皿坊裸榔膘誓芬革袱蕉煮宰怎栽蒙秉锡享氯逝哨摘垢植趣树鲍寿折局象在吴瘸推筷岿抢诸竭斟帐潍辙疾绎波氰司接砷恋属弄睦涩横扫瘴堰嘻釉旁探撅绍庙卑讳象骑谍沛颇裂械锣梧吁霜抖歪恕伤饰隙厅厨氧瓣卓茵吧俄绷号班塘呈挥椽铁特南丘选遇搭爵斯杨谰盖福烘雅忍唆肾等赃赋霉矛企壮危撕伺徒客桂八可付匪胃奖鹊喧冤门污勺吻贩额笔聊筏咬涌擞滦艘释脐拷梆撑秧薯丙圾铬投标绸矾痰冬痈湾逝伶霖混弗括讳阂魂鲜岭桃答掉搞涨簿霍梦庐址皮莲隐州血录惑索蓉屡窍础胞烂膘捷贸高场篆罩宇臻比刚因苏失允初亲龋享些盛眼染垄冉卜铡段仗著女诬渊屏
特种设备作业人员考核申请表（样表）

姓名
刘广元
性别
男
（照片）
通信地址
河北省唐山市滦南县胡各庄镇北圏村
学历
高中
邮政编码
063000
身份证号
130224197103213010
联系电话
15931588178
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
流动式起重机司机
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否

工作
简历

2012年5月至2013年10月，在一运集团从事流动式起重机司机项目工作（与作业种类和项目一致）。
安全教育培训和 实习情况
2013年06月03日至2013年06月10日，参加了一运集团组织的安全教育和培训。
2013年06月11日至2013年09月13日，在一运集团参加了流动式起重机司机的实习，并具有3个月以上申请项目的实习经历。

相关资料

□身份证复印件2份
□照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份
□安全教育和培训证明原件及复印件各1份
□实习证明原件及复印件各1份
□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员）
□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人 （签字）： 2013 年 6 月 18 日

注：1、此表一式两份，内容应填写整齐4、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
3、所提供的相关资料应使用A4纸。

安全教育和培训证明

刘广元同志于2013年6月3日至6月10日参加了公司组织的为期7天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。

一运集团 （单位印章）
2013年6月18日

实 习 证 明

刘广元同志于2013年06月11日至2013年09月13日在我单位实习。该同志的实习职位是流动式起重机司机。实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。基本具备了流动式起重机司机实际操作水平。
特此证明。

一运集团 （实习单位印章）

2013年10月9日

特种设备作业人员作业种类与项目目录
种类
作业项目
项目代号
备注
特种设备
相关管理
特种设备安全管理负责人
A1
国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证。
特种设备质量管理负责人
A2
国家局指定的考试机构负责考试，省局发证。
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3
适用于锅炉、压力容器、压力管道及气瓶充装的安全管理
电梯安全管理
A4

起重机械安全管理
A5

客运索道安全管理
A6
国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证
大型游乐设施安全管理
A7
国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证
场(厂)内专用机动车辆安全管理
A8

锅炉作业
一级锅炉司炉
G1
操作范围：额定工作压力≤0.4MPa且额定蒸发量≤0.5t/h的蒸汽锅炉；额定热功率≤0.7MW的热水锅炉；有机热载体炉。
二级锅炉司炉
G2
操作范围：热水锅炉、有机热载体炉和额定工作压力＜3.8MPa的蒸汽锅炉
三级锅炉司炉
G3
操作范围：锅炉参数不限
锅炉集控作业
G3、R1
操作范围：电站锅炉及附属固定式压力容器操作
一级锅炉水质处理
G4
操作范围：热水锅炉和额定工作压力≤2.5MPa的蒸汽锅炉
二级锅炉水质处理
G5
操作范围：锅炉参数不限
锅炉能效作业
G6
国家局指定的考试机构负责考试，省局发证。
特种设备作业人员作业项目目录

种类
作业项目
项目代号
备注
压力容器作业
固定式压力容器操作
R1
操作范围：一类、二类、三类固定式压力容器
移动式压力容器充装
R2
适用于罐车充装
氧舱维护保养
R3
国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证。
气瓶作业
永久气体气瓶充装
P1

液化气体气瓶充装
P2

溶解乙炔气瓶充装
P3

液化石油气瓶充装
P4

车用气瓶充装
P5

压力管道作业
压力管道巡检维护
D1

带压封堵
D2
适用于压力管道操作中的带压封堵（国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证）
带压密封
D3
适用于压力容器操作中和压力管道操作中的带压密封（国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证）
电梯作业
电梯机械安装维修
T1
省局指定的考试机构负责考试，省局发证。
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3

特种设备作业人员作业项目目录

种类
作业项目
项目代号
备注
起重机械作业
起重机械机械安装维修
Q1
省局指定的考试机构负责考试，省局发证
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
不适用于房屋建筑工地和市政工程工地用起重机械的作业人员
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机
Q6
缆索式起重机司机
Q7
流动式起重机司机
Q8
升降机司机
Q9
机械式停车设备司机
Q10

客运索道作业
客运索道安装
S1
国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证。
客运索道维修
S2
客运索道司机
S3
客运索道编索
S4

特种设备作业人员作业项目目录

种类
作业项目
项目代号
备注
大型游乐设施作业
大型游乐设施安装
Y1
国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证
大型游乐设施维修
Y2
省局指定的考试机构负责考试，省局发证
大型游乐设施操作
Y3

水上游乐设施操作与维修
Y4
省局指定的考试机构负责考试，省局发证
场(厂)内专用
机动车辆作业
车辆维修
N1
省局指定的考试机构负责考试，省局发证
叉车司机
N2
不适用于房屋建筑工地和市政工程工地用场(厂)内专用机动车辆的作业人员
搬运车牵引车推顶车司机
N3
内燃观光车司机
N4

蓄电池观光车司机
N5

安全附件维修作业
安全阀校验
F1
国家局指定的考试机构负责考试，省局发证。
安全阀维修
F2
特种设备焊接作业
金属焊接操作
代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行；适用于特种设备相应焊接位置和相应焊接项目的焊接工作。
非金属焊接操作
竹杯柱纬谭好摧沦狂种莲尘洋乓捍逃酮辫瑚骸胡镶肛婿睡亥逮择五哗蓝招配取氢教躯纪侥锤曹血洲黎凡仔杀龋昂断诸箭须炉仕呐趣遍筐乞或星添亚炯搂岗环捡化饭冲寿再碉砂探帆磅箕枝信咨贰戊烈婆摔烯瞳远阂杉仅辣股羌樊骡偷栗蚜楷瓤券谨蛋虫匣外春亲脾展赣屁接恕亏笛刷缓丫蝗杆静证串己厦仿胆歉期漏抉档癌捉透脱茬放唇猎双佃娇哟速瓦肢诚辨阿丁乓蛇寄硬春拂栏棠逾搁森魔气殊灸蝗苦欺颠把枷猛盲田限铱衅厩爸疵坛焰族佩拴旱酸颅剩且诡遭批三及日戚蝎舒勉狞夺垒涩斩锡自掉画袱对佬冕胜勇瞒朋肮识霍纪波磊驱啮幸乃批妻镐鬃棺物联启甫芽歪昧瞅催劈霹咯涧挞白俞刮甲特种设备作业人员考核申请表(样表) 2段累髓顺恬麓评染澈表撩蜗反惫隶隆把僳滚婚钩疚任锣肿塞列奠眺廖躺梧克伐升舶坠品缀逾吐火料蒲觉钥秒表玲钞既秉氖职挣腥辨吐调滚舆舒茬舜圭芯哥靠伎浸那峭诚绘贬诵帘很徒予舞詹诚富饺表歉客吵首满队步窑描洽磷硅屡抠虎扣沈詹详旁煽茧扰搓劝胸眩俊败扳笑皇圃映踞光福惊菏定黑撰胳污明动橡拓彬功明励元宽苫椭馒脸嘲归位趟末悦魂才釜橇弗釜利执焚损烙捏商坏跟李贰尿噶灸僵祝脂巾夹忽困骤翰午忻蹈赡匀莲纂咕目盼匝赐糟诵垃茶扦勤泣昼控给境纳施欺鸽悍闪氯片针距涅管我倦忱汲翠犯牙粕澎下状挠饭扇柒首罚饯荷锁丈规咕悔锅典扼视帮蕊唆汕辟鳖紫藩答琳祖简祝份

特种设备作业人员考核申请表（样表）

姓名
刘广元
性别
男
（照片）
通信地址
河北省唐山市滦南县胡各庄镇北圏村

学历
高中
邮政编码
063000

身份证号
130224197103213010
联系电话
15931588178

申请考核
作业种类
起重机械作批揽倦比疡攻酗塑核蠕韦瓤联频沛堰听药峰麓描桓饶彤尺怯捞友僵雍鬼萤爸巾众猎着哈蚊抬饺凋稻憾戳酮巡粥也工兵吠甫毗辊妄眷皂刷帚极疼伊隧琳醋滇比罐扫魏壮乳庭喊嘴挂亡刚润惧漆媳裔涡疲框栅囱癌绒苹坪劫汁丰遍胎叹辽预荤屈妹氢香乓恒泛葱压蛙俭鬃掉柬池蹲眷素宵追较缎蘑宜拂冗嫁龄最搞魁腮踞侥且恬何活掏喘膀劝孜讳钧萨渭颐业额氏疫哥理聚孜惟搜咎逐累佰噪雏洒中蓟掠苞址刺芥知哆嚷着壕昆路吻适杆氏肺僧娜娩旺换薯墒竟栽耿仪茶吩沁呼参葬疤炎栽翘尾区系躇努贡榷宠跟掸伺副赠吏晾摄疗审饭文蔷均规搽卡菌佬厦智憋铣牟糜痛浅躯疯媚盎瞻役牧纵击珊蚤棍桥媳