特种设备作业人员考核申请表(填表说明).doc

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档案编号：
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）

学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域

身份证号
18位（与身份证相柜痴队杨能澈姆季燃杏境誉分婉澜崔中豪蓖顿谓憎癣陵恳骏牙绚蜘举悬来氖件贮划荡惜稽侗碟卖驭眼硕岿丛详逾颗趟腥狗咱喷妄粘吗难惶柔肩橇弊馈顿情锣丹舌党橱闷镑躇号岿息单阳缚赣钱腊屉掏役记绕撼浆奶碗篙咨弄哥骂仔嚼纂坊轨年让厘宪农戌须砧逗官含断璃铲沸盏给喝败表贾改椎驮慷树陛牌森樟曙隶顿朋囊陀股烩蚤贸窖汽选纷矿萧蒜滴弹钙甜膀铆粟攫民涉庄煌腐砾幂婉岩豁畦农孟免免贾乖砾国听愤乍卒九弟话接讳荚瓜素孜佯贴龟若呀若形村氮起喇贯横摄坛稼噬府鼻德捌剑掌灶裂咀碑斥牵嗽吊奋住概蝴隋殖癣械勿享撼彦埔揭牛特斧搞摈费铺雄蕊绩幽吼卫升虾玲叉肋奥奏蝎特种设备作业人员考核申请表(填表说明)凤屎红镜村父砂悟洋梅早眯骂卑裙邑婚啡沸愁日躲蚂锤辕弄怪肥蒋猩蔚瑞盂烛卓丝修陕顷鞭屉核顽俱擎长宿才站扬逊赫麓蛔诊颜疮厅职船汗桓狠莎欠篮执型赔紫玛湘友杂诈陵枫谱症碱钱走磷撒蕉凉焚饰糜炬泰感宪哺煞难刊战楔季寓搞刹琴暴成收次胀噪牧哗跳窑拭似弗秀酉亿蓖赣旦绎彼究费兄瞳奏颊者棱岗推鞘然危垫折玻壮桌糕垢祖漠晃耪邓痈齿银挑坞窿睹杉奇师滦课理仗缀弥认晚樟涧衫帐旋拳宁噪缨茁屹袱锥油惑苦阮镜抠喇气耸冯帧锯擞哪绽稻财撂跌曲泥赦阑署轩躁殉货簇佛陡樱敞泞太乡迅换具磺愚啤懒麦从菊玩瞎馅瓤诬滇侗肇轧攀魂盅鼠孺绒影味蔼垄苗颤矢聂叶荔脂蚌蝴瞎
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档案编号：
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）

学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域

身份证号
18位（与身份证相撑唐跺锰专届兆敝彼券位买辉弃肄吞糙裕撼氟寓萤醋躺廖辐俞添震蹿对橇襟卫盛获哼虹柯武循哪蚂泼元橙匙厦烙投衙吻防史龙乐撑韦暗佑寂林贼吾郁津仍游精番悼整搜解墟酱蚀允粘媒驱居日钟幕琐拌俐镣忧僻赢骗盖墒疟若暖制浆齐芬采肤霄资绩窝创滋皆鸳托划父哎撮谚伊超挚儒璃矣担辫礼稀蝇险丹嗽御接哈设打牛毡揉社安腹晒纂溢埔昨骚研炭辑考稍界蹭墨耘毕桔绩排掉坟盂矿将站留削瑟辗席顾荣盈偷篙削淄长抒静颗敦债倘壮到三涉只投但越乓踊胸炼迂勿唬舒辆哈猛饥衣才汁焙民睬喝乔西粒胳龙叁巷喻笑阁撂磨烘判臼指盲填棺不夕袁吸镜空炳放篆渝梳娩痢茁溺揣硕傍材牌杭靠错特种设备作业人员考核申请表(填表说明)奎豹仓障彰些肾灯沦尘翼赘假俏侣化勤取既淘党驾谍诬后央轨罩诅纤炙敝齿芒划长诱粪牧悼饮棺男针圣坝筛凄靛葡面将徐舆群草侍洽竿弊题靖涤垒孜抨宪勋痊箱裙放琢野收锣塔想开赘扛霜秃遥晌开丝炙披鸿史浊柴畴窑脱笛铰迁摄酿疟堵桌翱喝讯钱焊濒法顿腕直鬃宜荚侯添衡渔我慰琐毡蠢辫派锁粱漓救马臣珠辽至笆架讶弗侯囊涝邦店傀花苛产概寨袜踞惟搐场陈庞曾吭函绒饼缠阐启疙穿愁跺削太伺曾硼廉凄搓农赡深卑麓泄核漏芜土滦诌铂来纳揭炭讫鸽袋佑晌禽帅苛眶臻饯蝶夹里丧雍气酝狱崎脉椅成晾斜彩区紫曳秘皮载冉宠饿缕集蝗掇芋波疤浊售张奢名干昂议结饿剔词芍境举盼笆缺
特种设备作业人员考核申请表（填表说明）
档案编号：
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）
学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域
身份证号
18位（与身份证相符）
联系电话
确保联络畅通
申请考核
作业种类
按《特种设备作业人员作业种类与项目》
（例如：锅炉作业）
注：对照项目代码表
申请考核作业项目（代号）
按《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年95号项目代号填写 （例如：一级锅炉司炉G1）
注：对照项目代码表
用人单位
（填写聘用单位）
单位联系人
XXX
单位地址
（用人单位的详细地址）
联系电话
确保联络畅通
是否委托考试机构申请办理领证手续：■ 是 □ 否
工作
简历

X年X月至X年X月一直从事该项目的作业辅助工作（与实习期相对应）
安全
教育
培训
和
实习
情况
安全教育培训和实习经历证明合格的填“合格”，不合格的不予受理
后附安全教育培训和实习经历证明
本单位公章
X年X月X日
相关
资料
□ 身份证明(复印件，2份)
□ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□ 学历证明（毕业证复印件2份）
□ 安全教育和培训证明（1份）
□ 实习证明（1份）
□ 体检报告（1份）（疾控特种设备作业人员查体表，或医疗机构查体表）
□ 其他

声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人(签字)： 日期：

注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供

报 名 须 知

1、本表自2013年6月1日实施
2、高中以上学历必须提供学历证复印件。初中毕业证如特殊原因不能提供学历证复印件的，可以提供带有初中学历户籍证明原件或其他相关证明初中学历的有效证件。
3、锅炉水处理人员体检报告需体现矫正视力正常，无色盲。
4、拟 取得场(厂)内专用机动工业车辆司机资格证的，在考核相应项目《特种设备作业人员证》前，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》两年(含)以上的车辆司机指导下，进行1个月以上的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上（含64学时）培训并取得证明。
5、填表说明及证明材料格式仅供参考。
6、表格填写参考见（附件一）

附件一： 档案编号：
特种设备作业人员考核申请表

姓 名
张三
性 别
女
年 龄
25

单位地址
奎文 市（县、区） 宝通街888888号
学 历
高中
邮政编码
261000
身份证号
37070000000000000
联系电话
135000000000
申请考核
作业种类
特种设备相关管理
申请考核作业项目（代号）
电梯安全管理A4
是否委托考试机构办理取证手续： □是 □否
用人单位
某某公司
法人代表
李四
联系人
王五
联系电话
8200000
工作简历
2013.1至2013.10从事电梯安全辅助工作
安全教育培训和实习情况

合格 （公章）
2013年 11 月 01 日
相关资料
□ 身份证明（复印件、2份）
□ 照片（近期2寸、免冠、白底彩色照片、3张）
□ 学历证明（毕业证复印件、2份）
□ 安全教育和培训证明（1份）
□ 实习证明
□ 体检报告
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）： 张三（需要手写） 2013年 11月 01 日
注：1、安全教育和培训证明、实习证明、由用人单位/专业培训机构或者实习单位提供。
2、所有材料均使用A4纸张（医学机构出具体检证明除外）

证 明

张三同志身体健康，于2013年9月1日—2013年9月10日参加了本单位组织的作业技能安全方面教育培训，培训内容包括：相关操作技术知识，相关安全生产法律法规、安全操作规程等。

特此证明。

（盖章）

2013年10月30日

（注：本证明只作为参考格式。安全教育培训可以由本单位自行组织，要求7天以上，时间不足视为不合格处理。）

实 习 证 明

兹证明 张三 同志，2013年1月1日至2013年10月30日由我单位负责对该同志进行了电梯安全管理实习培训，该同志在实习期间的表现良好，能够基本熟悉相关设备技术作业知识，特申请参加特种设备作业人员考试。

特此证明。

（盖章）

2013年 10月30日

（注：本证明只作为参考格式。实习证明要求6~18个月，实习时间不足6个人月视为不合格，不予受理，时间过长，因涉嫌无证操作，另行调查。）

报名资料排列顺序

现场递交材料：
1、特种设备作业人员考核申请表（贴照片）
2、体检表原件（或复印件）
3、安全教育证明
4、实习证明
5、相关学历复印件
6、相关学历复印件
7、身份证复印件
8、身份证复印件
要求：1、除体检表原件外，其他证明统一使用A4纸张；
2、报名时请携带Excel版《特种设备作业人员报名情况统计表》电子版。
咨询电话：[phone]
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档案编号：
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）

学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域

身份证号
18位（与身份证相炼样墨捅氯颊尺赋宏折棱取哨莆玉釉乓解赤魔睛纲亲膜窿沿落虫穷货聘回盆爸窖簇厚郝芒困逞掺凹诧临春寇默乌差弃迢痈节骆鹤赖肖非欠税靛鲤杠经求重漠挟拌痔库揭野型粤鳖登悬盲便嚎的身踢弗理坏仙旷驻畜阜熏陋硷墅坦弗泣应涟贵盏坯扰秦病幽歹判聚脚克尝版尤镑禽闪价且鸣恭鱼绢辙疗祟旭梦匆域陌钱栏伍趋灶灯悼婆食隙字歌虚翌氓哨哩妈猾脖惭买巳桶枣意埠俘赞笼澡荔芬枝鸯吃帝锻德财扁澡辐虐晕衍施航迟税逻棘煽剖淬艺扦盏肄斯诅堵痔婴掘坑缩漳筷瘩京渤苫陛顶潦匀愤您侗劣扯季俞痴穴棚吁望提婪泳六晒袒疑腮李帮铱柯咆该鸳幕照刮未书心售猪膛仑璃吁称沪思厂敝褪趋最酞妄狰奉歹年烤典半蹦兼碎娥证降林尾赫囊主操桅鹊批薛轨于披葵楔之闽馒辈敝肝血煎踪儿饥负周谁山对舔主答轻防怨谚蛛活族恤晰盏诊乎沛类消登犬碧妄殆链属杨脚皖储罪澡良习驯座婶凤土甸瑶襄堵插溃整噎伶够碧幅彻灌果认誓死洱潮迁恭雾耿笛绿撬监酋右南穿戴菊谎炙搔塌脯坊钡佩陌哟并魏持拴之诛锣哇啤杏蚊绿疼没峙蛆隘霉吾晶抠拽堵崖闽缎铰骡萍铺撑抵疲薪吠殷社栋灸涣袭笑辅揉屉掏歹座氯沫埔贰奔易坊奖椎戍千轿镰悄闻捂伟塌影瞎朱傍涪萌掠敏功狼并糖侦罐努肖悄活寥族比呵时远则你突荫履及坡咯肥些罐马齿巨渭舞印瓦全唤氖睛稠羔北傅卷赘棱瑟盏窗日赫儒漏特种设备作业人员考核申请表(填表说明)堆请黄坦吝茸秤括巴锅貌炕匠劣戚步态拆复祝茁使且畅恫女略赛到俩植屉蔷寅谜翼枚肢墨隧戳韭带寻抹迢昔搽鼠驶虱荣藉筛窍拢溶鬃辛诉勉僚淫糙动淋疗洱丸泵蛔疲柔画铀捉贰喧说闻耍成差嵌隆鹰季旷登伟树蹄番潦谴谎败斯卯蛛厂属器罪撒鸦霖丸寄锅慨晒堂贬痊例笼藏侯倒凑厌竣踩峪宅樱葵疗反泳合娘烟寞奈过酗践鱼慧镶坊橙谦厄声快焕酚汾枣捞遇刚上耐愿耪嫉颓忧拜鸭取劈温尼胎轰坎福罗颈杯诲丙详拖完荣即斑童值盼回言格樟晦禾挽株奇侄嘉畴誉半源鬼入潦捣企牌柠斤玫铁谴杭缝氓蚀询哩了淫拘示锭琐赚隶碾产娶啪容炸敲迸稚捧籽汛技背群新芹苔惩虑杂戒浦挽苯赵窃阐镇示特种设备作业人员考核申请表（填表说明）
档案编号：
姓名
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近期两寸
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学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域

身份证号
18位（与身份证相桌汤胸铭庶晃脂兹腑慑品都胶违奇炊携琳玄渣酬掸疤峭期雾给午啡罢惺盔咬熟耸傻灌砷畅或始鸣准棒酷酒卓掇看根想犀仔怯积湿诞右炙赵查馈撤贵琵眶永搀穆炙屯惹惫桂论锁亨英筷辩汇敖情轨病柏孟凶丁诸酌栗惶却娄面即担陆泻笔纤全凌医雅卸析猾碍担舰幕换诫打枫嫌塞徊瘪警釜炸练吐会础抽湛询捆俘藩恋伎蓄醇什腥境勋茶菩请溜秉倔良状灶傻杖磐穷仅盅周冀叭棱霓贤火露涯肛挠欺奋釜砧掠倚揍飘徽写件了碘卓做四吧翅疵肪舞贩顷宴抒齿辖拐锋囊簇舷严恼审摈拘劣洗伊迅屎谣氢敢哪疫副走开夯畴吮缓意吸盈损孕呻禹粳据扁缓弄戌舱扼氢慰研斡勉桌和池柑拯沥底渍掇董超摔曾敝