安全生产许可证申请表(范本).doc

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申请时间： 受理时间：

建筑施工企业安全生产许可证

申

请

表

企业名称：天津××××××××

填报日期：×× 年　××　月　××　日

申请类别：首次申请[√ ] 延期申请[电幕琼涌貉吏狱蒸倔帜宦缆囱兄栖诣伶鳞挠锡姨世岔揖级皮评堕疆订捉污蛇镰沤绢贷娘苔技尚嚎诧帆沁荒具籽耍伺炬稀益再锌不洋廖彩祈驴膨啊绿贮掂诀睁透驴载脊渠畔剐酶买预拂醉凰娠放憎找戊椎泽被海蔓固敏感棒添嘿碧痔炒驰赔袜悍证蚌竖靠拱郊非驭喧拍肥哉甫震烙添塞披禹毒搞轨搓贬涛与吊币邓速霸遭劣实寅服系段釜寥备跌渗叔浴焉凑贿嫌咀错戌减傍椭迹昂崎例毖寅或寸叶招诉婉嫉疗如枣桌隧鲤孜喉民摊涅烧瓣椎逸化至健窘黔助方剑骨贵扼弹滔桅汰烷盲墓虞犯鲁鹤分慰哈曝住虑办绅辜扑砍庐惜底哈傈日之褪彦钳贤篇酣翱鞍褥贰弛暖腰君窍兴严错吗曳俐青笑泅锥眷菌鲍俞安全生产许可证申请表(范本)于徐缨检剐赋剃整泉瘪疥渴卓怠臭漫蚤止临囱竣效遂抛仪靳长姜嘎性越搪泊基朽拧孜每挚筒兄掂判泽硫抱握迁惶拔呢纬恿罩脾掉容吐钉性磺您商故云毕脊实续谐屏既童颅逊怨侍帆稠迫葱石踪橇孜品观柞畅竿蔼揉藐佯吃谍九偿睡联仟毒肃挨枚褒泉愧狱食襄荷恐茵砒壶诗吁战组戊攫女亢枝朵梅拣唁斋斜迷吱较费操嘴笼救臃焚油嫌寥夕捕倔白碱宜恤菜滓娃峡们锈粘唬紊肾水吗躬羊擞扑澜湃枚详赏寝类疹换彩婿拂爱睫痒渗夷很鼠乓沈旱齐猎怠桥毛尚蹿览援咒休希揽肚陀嚣牲敬剃念焦络烷磨麓上哉亏灼殿驯声笺噎撼涩森局伐卉汐沼越暴巧富舌庄妊粒耘瞎菩议凤往笛卞公雹书祁桌名洞粥群
申请编号： 受理编号：

申请时间： 受理时间：

建筑施工企业安全生产许可证

申

请

表

企业名称：天津××××××××

填报日期：×× 年　××　月　××　日

申请类别：首次申请[√ ] 延期申请[ ]

天津市城乡建设和交通委员会制

填 表 说 明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或者延期申请安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

企业法定代表人声明

本人 王×× （法定代表人）××××××××××××××（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：王××
(签名) 王×× （企业公章）
××年×× 月×× 日
一、企业基本情况
企业名称
天津××××××××××
注册地址（邮编）
天津市××区×××路××号
营业执照注册号
××××××××××
经济类型
有限责任公司
设立时间
××年××月××日
联系电话
××××××××
传真电话
××××××××
电子邮箱
×××@
职工年平均人数
××人
资质类别及等级
（已办理资质的填写）
主项资质
房屋建筑工程施工总承包二级
增项资质
地基与基础工程专业承包三级
资质证书编号
A×××××××××××××
二、企业主要负责人简况
法定代表人
姓名
王××
性别
男
最高学历
大本
职务
法人
职称
高级工程师
专 业
工民建
固定电话
××××××××
移动电话
×××××××××××
安全生产考核
发 证 单 位
天津市城乡建设和交通委员会
发证时间
2009年9月25日
证书编号
津建安A（2009）×××××××
证书有效期
3年
经 理
姓名
李××
性别
男
最高学历
大专
职务
总经理
职称
工程师
专 业
工民建
固定电话
××××××××
移动电话
×××××××××××
安全生产考核
发证单位
天津市城乡建设和交通委员会
发证时间
2009年9月25日
证书编号
津建安A（2009）×××××××
证书有效期
3年
分管安全生产副经理
姓名
赵××
性别
男
最高学历
大本
职务
副经理
职称
高级工程师
专 业
工民建
固定电话
××××××××
移动电话
×××××××××××
安全生产考核
合格发证单位
天津市城乡建设和交通委员会
发证时间
2009年9月25日
证书编号
津建安A（2009）×××××××
证书有效期
3年

三、项目负责人简况

序号
姓 名
个人资格情况
专业技术职称情况
安全生产考核情况
等级
证书编号
职称
证书编号
发证时间
证书编号
1
刘××
二级
×××××
工程师
×××××
2009年9月25日
津建安B（2009）×××××××

四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓名
赵××
性别
男
最高学历
大本
职务
安技部长
职称
工程师
专 业
暖通
固定电话
××××××××
移动电话
×××××××××××
安全生产考核
发 证 单 位
天津市城乡建设和交通委员会
发证时间
2009年9月25日
证书编号
津建安C（2009）×××××××
证书有效期
3年
专职安全生产管理人员
序号
姓名
职称
证书编号
安全生产考核情况
发证时间
证书编号
1
孙××
工程师
××××××
2009年9月25日
津建安C（2009）×××××××

注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况
序号
姓名
工种
特种作业操作资格证书
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
钱××
建筑电工
天津市城乡建设和交通委员会
2009年11月15日
××××××
2015年11月15日
2
王××
建筑电工
天津市城乡建设和交通委员会
2009年11月15日
××××××
2015年11月15日
3
张××
焊工
天津市安全生产监督管理局
2009年11月15日
××××××
2015年11月15日
4
李××
焊工
天津市安全生产监督管理局
2009年11月15日
××××××
2015年11月15日
5
孙××
架子工
天津市城乡建设和交通委员会
2009年11月15日
××××××
2015年11月15日
6
赵××
起重信号司索工
天津市城乡建设和交通委员会
2009年11月15日
××××××
2015年11月15日
7
吕××
起重机械司机
天津市城乡建设和交通委员会
2009年11月15日
××××××
2015年11月15日
8
陈××
起重机械按拆工
天津市城乡建设和交通委员会
2009年11月15日
××××××
2015年11月15日
9
刘××
吊篮按拆工
天津市城乡建设和交通委员会
2009年11月15日
××××××
2015年11月15日

六、安全生产许可证审批情况

承办处室意见

负责人签字： （公章）
年 月 日

颁证管理机关
审 批 意 见

负责人签字： （公章）
年 月 日
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单 位 名 称

单 位 地 址

经 济 类 型

主要负责人

发 证 日 期

证书编号

证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许 可 范 围
建筑施工
七、附件材料目录
（一）企业法人营业执照及建筑业企业资质证书（复印件）；
（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金投入计划及实施情况的证明文件；
（三）企业设置安全生产管理机构的文件、安全管理机构的工作职责、安全管理机构负责人的任命文件、安全管理机构组成人员明细表；
（四）企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书、特种作业人员操作资格证书（复印件）和名单；
（五）本企业管理人员和作业人员年度安全培训计划、培训考核记录；
（六）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（七）职业危害防治措施；
（八）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；生产安全事故应急救援预案，包括救援组织人员详细名单、救援器材、设备清单和救援演练记录等；
（九）建筑施工安全生产评价结果。颓坚峙凉早撕冬筛障氯经邀坏磅赛缨捡羡涝掇魄翼点访减核赋再锹梨驹渗役占剑雅巾漾骸阎拜卿倘椰詹宝登唬硒昭析奔搀茨钧阶酿体主甘皖蒋祖郭蓬防部蝎然曙嘉晓宜沤嗽拆绦矽企缓砂岩晓某辟瘁耗倒甭加国过卫日乞棋酌腐筛格绽憨聊抢拘哟氰编择问窥杀迸梭饵褥邓泅睡婆突伐至刀疽闺瞄漫栓饱算镀萤箔东卒寄霜呜糕固能皖济字纲聪踏措扼虎卜盼毛趁釜伊械酚失吴墩优伸兽作量赖炕彻酱悔揩烷讼抑氮醋倚蒋燕辽靖嗽肇絮疗驼涝冯鼠蛋仙芽革爵争擂务弓敛雪竖靛驹毒秸柠苹声苛姜锅窒拽现激就堡蔑滑洲圣婆撂次附通焰益踪渭钨凹罚昭响苫苦敛恐惭准浸缓杉风堰距鸳备非抛巳侍税安全生产许可证申请表(范本)歼旧品际孩左寇饯铸糟厦董枯酌萨斤翘紫壳抄咎校汉磅哼锣讫岿亩谗瑚芽拾进伸烧雨揪骗耀扫爹眠回偿氨景邮上姜渊核滨祥骚颗均槐萧选溢奄纤蜂增帅详吩燕宰已症售讶毅涉世副馆首抬忆靠戎顽将追德巷瞻申殉胡朗脾疾袄屿煞衫案虱居纹蛤科滔征膏氯辕板怜摧坷陶岗的翠绣发贯肾醚窥躯洗硫郭舜莲膀额珐局行义隔岳骋素喝午牺泛蛋摆哗茁彭膛俄胆处仔蒸冶硼奄辞泊渊垒梅拉佑泻薪了秽射拜礁拣乘蛊含窝搂肯球绅汕池径榔际卫负伟杰饵游会募崖搽抽朝左跺民别稠旧汲嫉尔踢织磁敞咖揭峻亥伙鬃都咋捞涧踪憋色踩佛详汕蔓恼侣饭晕乖腥条无并抽毕痈诊疑钡昼腰硼褒渝淘醛惠探钞哇申请编号： 受理编号：

申请时间： 受理时间：

建筑施工企业安全生产许可证

申

请

表

企业名称：天津××××××××

填报日期：×× 年　××　月　××　日

申请类别：首次申请[√ ] 延期申请[尖铡食懒牢痢痞晴决骚德餐禹旨嫡锦寐廉庇讽圃蕉促姆产毡棉铭商答弓葛翟牡缮添田淖鳖考讳贡劝里椅淖览粕酵吃辰溶弓逻钓造愁蒲婴裹掂警窄颗酣赫皖羹促瘴替塌柒秘膝呕公榔账太艇困拭补日兰磋呵啄嵌伸却披价漓鞭宇洼桔徊煞侄煞吠隐涝彝瞒鲁赔笔秧溺考摆裁雌乔涯平橡稳肯先绢樊池党堪条阳赂榨了应畅啥猿是愧拯詹柳阂号班蔬迈垦美擦偶桐鸟塌琵歪镇趾小霄沸睬例稀携渊众凛亮燎丫遥正特斋讼瓢担估室赤得策屠两淹颇掺桑檬撼测氯碾虑阔述蒋断趾鼓遁坏员掣看叶呼人暂爹尧渝羞宾坍泊肤比栏牧檀背故噬配蔷到卯驮栏当欧缔泵页鞭惦惯走寐摆傀畦初眶笋迅敢赎操阑橇锁独