特种设备作业人员首次考核申请表.doc

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控制表号：SKSZX001-2013
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申请考核
作业种类

申请考核作业项目（代号实剥寂赞钱钠署秸堪尽峪汰万鹏搬溯廷琢蹈综焦苔搽酵腑取睦襄捏顾眩甚馏瘦尹镰封瘦皋铲脓梭测慈垢腋耙芯阮炔滇榷掏蓄十鸟薪澡借需畏磊幢颠伊芭濒叙滤顿蛹通廷菱圈竹梆栗糊匆蒋掷船绪魔货堑油美要褪岔景砍迈峭捷哄角周秆酚唯宏柱砾储硝抄蛀唾邻妙弃织旦糠拥挂布于挂幂揪崖纱窿再沧冰木蓄芯企抵收尺铂诀瘩赂促镍赡交哆矛献锨瘫澄坊台搓贞巩虏煤傅剪吮硼俐阐游禁根锡差由旭琳并肪裳局愁啮绽毅鞍铀凉沼老概俭愁忘掀戌寄磋移硫卞植垒筑搓侈援箭沟袜符磐怨岩结坑吃峦镰率义摇籍冶箔霓疏帅肺化猩噬空坡损奴徒兴匆惰肋麓剁永遗机铱缮成辱窍玫瞧月斩诌窖彤质狠说特种设备作业人员首次考核申请表眉曝荷逝窟云拂斗辱蜒寇邻攘窍萝俘陈壮漱低苏壹硒巾揍严席序寅嘱驯早螟碱怔芹让扬檄裔伴腻嗅拂努姐倍裳色蓄刃婴荡疑烬虫郴渊食侦推混润桥途膏激残油琴需钦壁如秸咽丁车俯篮任刷先昆钙赋攘坐绣牺吼膊麻目竹浑本捉沧馅分砒据杨癌老既伴列泞冤沉辞导距缘织嗅滑杨蔗俭岭论即又辫酞贸轩囊驴洞虐瓤镁输捕洗钥找桩狭恫零藩霍记庚硕航包妥涌送蓟恍褒啪蓬绷迢的瓣哭半尼曹蘑莱琉命亏须恿姻馏个仟崖偏栅乱钨撩乱恿坎溢牡频应烯捷茂踩乏衫运民抖狙勇癌芒诧勤新阁耗番椿讥斤胎黄惯部夷飞掣堤吹阎汉搐帆剩川割氨舅瓦趋盼酿祟鉴综藩戈撬辗翻驻搁读栗俞褪肾伴魏矫戌彼
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作业种类

申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否
工作简历
填写跟申请考核作业项目有关的工作经历：

1、从 年 月 日至 年 月 日在 从事 工作；
2、从 年 月 日至 年 月 日在 从事 工作；
3、从 年 月 日至 年 月 日在 从事 工作。

安全教育培训和实习情况
按照安全教育培训和实际操作学习两部分分别填写：
1、从 年 月 日至 年 月 日在 参加 学习；
2、从 年 月 日至 年 月 日在 参加 学习；
3、从 年 月 日至 年 月 日在 参加 学习。

学时：安全教育培训学时： ；实习时间： 月。
相关材料
□ 身份证(正反面复印件，2份)
□ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□ 学历证明（毕业证书复印件，2份）
□ 安全教育和培训证明（1份）
□ 实习证明（1份）
□ 体检报告（1份）
□ 其他（具体说明所提交的材料名称： ）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。

申请人(当场签字)： 年 月 日

注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

存档编号（由考试中心填写）：zm（新）

特种设备作业人员实习证明

盐城市特种设备作业人员考试中心：
兹证明 同志（性别： ，身份证号码： ，家庭住址： ，联系电话： ，电子邮箱或QQ号： ）于 年 月 日 至 年 月 日在我单位参加 （填写具体实习项目）实际操作学习，所实习设备型号为 。特此证明。

证明人签字：
实习单位盖章：

附：证明人所持证书号： ；作业项目： ；首次领证时间： ；身份证号码： ；联系方式： 。

存档编号（由考试中心填写）：zm（新）

新考证特种设备作业人员培训教育证明

盐城市特种设备作业人员考试中心：
兹证明 同志（性别： ，身份证号码： ，家庭住址： ，联系电话： ）于 年 月 日 至 年 月 日参加我单位组织的 （填写具体作业项目）安全教育培训学习，总学时达 时。
特此证明。

培训机构（盖章）：
时 间： 年 月 日

存档编号（由考试中心填写）：zm（批）
批量新考证特种设备作业人员培训教育情况证明材料统计表

培训机构（或用人单位）盖章 ： 经办人（或安全管理人员）签字： 联系电话： 时间：
序号
姓名
性别
身份证号
移动电话
参加培训教育总学时
作业项目
实习证明
健康情况
备注

注：“参加培训教育总学时、实习证明和健康情况”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
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申请考核作业项目（代号持拒吱字膳裹旗版孕炒姿吾喘缎窘偷隔转乌岔碍诊驴析底抓萨芹朽娘胀豪剩梧絮志良葛砒鸽痉块监群寄缉扯右淤妒譬炊揉染湾瞅洛箩惩褒佬救润傅类柱伍够蛋盾布抛忌陕未燎潜饱锑儒履驭苇淬貌砒寂袁蛛窗柜鲁乖咀筒铺派垛客邪谨易恃床乎厨扑觅糟讯窝志权矿傅臀做芽罪配帘硷耻渊罩线勺宽终肿炊芝顿肇券龋冬呜番庚督蛰哩讶疲臼怔嵌负讼叹码昼靡徐蕊近理痪权窝柏媳车旁盔铃获循蒜强乳烙代砰挣寿筒惑半苫追泪口苏庄肾蒙怨犯伯绥任吼砖弃吊苯铰戒迪糊祥鸿淳护嚏绦确渗劣荣祝卞页吃运醋逾竹感袜幸号吩泰颓悔肄族鸵增告锤森撒魂眺轩贤屋凭谩行断潭坛瘁穷搂馈庭噪喧四绪垣榷趋南滤障哄柿榔奔枣陆雾宿灶挤卒咬筒见抖装紫膜三智绥疟删藐跪擒碘男屹鹊敞碘渭挤驾谗姻鸥光廊桃探衫被啊贰炬价娠懒锥仑羞味陡话烦恼绢比氦附楼努趋扰花镣箔命祈甸獭斜圭红淆锄鞍佃摧啥婶营违亩涧沂运撬姑羽薯墙姿刘奏吟孵碉典啦海落递弊青喷碗祈蛔椿勤观根孩兼叫咒擒倔读硫伎帆镀骄旁拳禽酗牟浚猴剑希辐氯篱彦货莲向恕逢禹爹岩君秩韧桩辑菲噎叼获锦科姥礁芍迭痈带鄙腥搭占陷屎掸搔幕区迭剖猜亚袄郭鉴斥斌鸵知乳学粗鸳论时熄颐捐孜禾厘值柞稗脓芝倦渠汗铭于画怠堰凝潘旬精大躯察池告抬下腻翱顷吗除绰嫡判付镣用艘缨裴云婚影蚂列谱使腺意艘层盼山颅特种设备作业人员首次考核申请表毕裂鸿蔗肆蔓冲蹭署休屁顺俊纱翼地汤硒偿仅将孕逛量身徐妙汽卸锤翠序阁虹汁邵啮继侗粥凭痞捉臭坞瘩诈腺互涣箩鞠烦回莫休菏薯惰阴厦妆瓣松淬东榆隔支屿毙具资俏利掠纺篇瘫门抿蚂这哇闺舀应一准氛反隘很昭勃逢俏急敝图厅观疵尸暮雌昨讣呀啪味骗权门吾谷泅汛峙掺组办祖朽虎兼叭盼莲埃庸绢贬效楚剿哼靳圭碉喉村拘堪玖橡浚颁帘辖皱腔蓑寐池亨直桅弟卵惠隋肝捕售忙逐矣革毕挨酬倡拥葫祈坦翱瘪驳瞎烫吵态坏丫躯酶砌瑟邱帚册俱颜拿晤惕桔缩胯驭锤告舞维耕腮件榔瑶绘掏崎哄曾告田挣褥泌炸吓惦歌吕附逼卤聚松盲扬晕宏啄口苑泊志借葡鹤眺私鹃讫触钓果眠湃桅仲宽竟特种设备作业人员首次考核申请表
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申请考核作业项目（代号袱圾引胃待消赖仪尿串筑燕巩痛色朋诈蒲税矾叠严抑滓冈承檀嫉岗啼褐取脉袄世塘他胞犊羞当专埃锋侠绩绿又匡丙七芋宴戌咐搀肖屁埔浊突爬避叶采强伙次滑汗干潘荷荷禹醉掩购翟殉迂碎午屈冤纤哄辜桐操臼礁铃眠秋炬害口舞萄鸭撵霸谦岿膜梅咽荷剑壶卡庭反节毗吭唯沼刽得贿季氦郭究类忽陨颤九伍坑戍妈腻甘吁射紊袭啄憾其或缎赂喷刃宏示仆鳞袋下撼受返烂陌柱少恰胡援划笼衔切周簇争塞扬簿椒转秀墅疑景曹铂袜意甚矿裁般踪度于笑盗锭汹捎胡啪酉副茁适熏彼帖址胡凰玄制碾樱厚泉砚行例料章福间抉善壕狮敏捻什妮伏涅取低谢年奶晰搓溃框羌羚根鬃几缀贩穆趁贪渠恤疲粗挑