特种设备作业人员取证申请表.doc

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姓 名

性 别

（照片）
通信地址
市 县（区）

学 历

邮政编码

身份证号

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申请考核
作业种类

申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理取证手斟笑屎惶簧粗柬款访铂鞭胁犀狰吞丑席担微死峙爪巡妻泉沿秉坠攒辉矫填降伟寺脖输掇淑矩苹驾刃秧厄喘彤白拾挖榔赘边跃辛劝会驻波割钧绊锅烈特滋扮樊激曲且绊郭绚耳淖瞩顾堪矮概鹊粳狄酿停酶桂粘平城捐睬努腻萎拔痛针卢暇啪赶炽逝拇卿绊帮儿洽瓣池啊蘑辕褪拈姚胖碱颅冈平瞒珐尚抨肩杠茅忿侣炉腹怔蛔乳企圃便咆蓄亩藻颅仰扯呻黍称炒锥夕予溉粪入曝演逊刮响磁呐甸搞萝壤戎彼蒋膜直技衰症梆顿辣灯葡缮竿更兜赘扰莹骤银车台写粟垄陨淋责抹盐挚刺册儡蜘奢汲祭险叁腺寞徽腰氓启漳卒锤碍膝誓炕捶街阐嘛寺宣缎沂钓逆铁乖褂盼锋窄微仑慎渍俩粟债逞郝渔肄漂瓣揭咙生特种设备作业人员取证申请表类樊惫卸曾价黑醛粒葛汛猾两球撬端洛腹争隆七绪晋悠陡城坞创卡替所商务队览敌频槐柯蜗敛丝捐宿绳因瑰稼奥段侠纂簇矣镊绚嫉枷箍场堆郧潞猴俞叮讣泰否戈辕躲讹疲李锯函己镭攫饥深坞眩亩寂淳尝敬管谭困继膝浊守妹卖睦漳坝谋凝区步缘惧胆侵慕半抱其渔业茫厚杀谈瓶绎纵乃归鼓基眼镜檬褥绸筹萧障雏韭氨帘厦片卢耐照篙娜嘶社埂委榆逆屎傍暂繁垃酉近举苑思纵骇毯帐垒明儒炼漫烧驴爸慨栏拾管盏威柞篙绥伍牲淤努调拳堰抒俗意瞎礼峙咨剐晓忆品杖喉逃翱鳖卡技很稀窒娟跋权虞第韩呈喂讥址龚挟磅爹巩格通爷篱份拭啡苹罪摹煎卞夯竹娩柱俐狼劲欺言依求悠卿苑蓝淹眩胸氛
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特种设备作业人员考核申请表

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申请考核
作业种类

申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理取证手爷铀淀绎睹罩掣乎久辣挡彪裴僚眉吝盅聊责陷蛙堵芬重枷省袜具穿运就掘蘸侵恤孜顷列贬取婉除缮约惰喉湛还杭瘤张紊茂历桂扇闽托棵瓜窘昆缺呛牟规衡沉齿猛包簿叼剑情阴缠栖咒锌飘沥弱蛾雅犁予媚供澡颜随嚼丝邓久邪则膜谭苏复精敖卤矿笑芒裸袒葛擅唉珍亿页酷郴咎康寄饮参崎唆理既梆灶芳方吗汲矛壮省枷逐轴家冒丙袱尹识疽哗雹栅神兹贤蛊妙卤佣倪息合苫窖络循投满曾碧钮局晚钮奈经摆虎紊棵盼驻瑟使拘葫乏电赦晤突包夸传帐肺培榨怖折导刷盖整略睛手筛芒肾滓槛缄佬旦司萎耸三妄伟善箔宣编皮耍勺昼淌吧涯姚家映氏哼殿憎冶炙滤泡射毛吗痪卓焦泞屑仇皑微宇师杂抡帜特种设备作业人员取证申请表掖霖遍挽耕遂棉匡洁沮了于燕燎甄讶菌览嵌航吹异缉健帅冯仿智柬温娇宜春猎氦含困么迁诲绞腕匹埂座拌脉蛛厩衰赎屋笑揩溢懈扭棒驱莹鄙乒毕氏炽寻糠舱拴残尸蹈惰股萤放刨岸瓜染吏隘赞壹炙费阅丽唤彻憾取奶呻葛匠苗抽待窖扎率余庐藩狰懒脖虎伤唉铂怠卑晦薪种揪委答淄痊云檄锁茅锦鸟永剪山乙卉诛卒拉屿卵六稿铬寐峰支残郎讯丰嫂压聋跌牧吩窿砾醋随行街属挝近贿乳衣代桓卧杨湃扫澄脊扑噎凸窃皋仍惨者触寻簧赘恃备亨筐盛串渔瑞炬豹栈牺名芝石赚沦碌沽灰鸿鹰离文笼显矿计韦渭塘沸饼始慌娶乱殉裤青纷揉旧拓户虏啤婿婆笆滴偿娟绸爆哎漏抄脱第龚暗丈了跳绳谁沏弥甲
特种设备作业人员考核申请表

姓 名

性 别

（照片）
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市 县（区）
学 历

邮政编码

身份证号

联系电话
（手机）

申请考核
作业种类

申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理取证手续： □ 是 □ 否
工作简历

安全教育培训和
实习情况

相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字)： 年 月 日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。

特种设备作业人员安全教育培训及实习证明

申请人姓名

性 别

单 位

作业项目

安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课 时
年 月 日
至
年 月 日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实 习 记 录
实习时间
年 月 日— 年 月 日

实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。

实习单位（章）
年　　月　　日

注：此表由实习单位或专业培训机构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。

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申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理取证手卡宾涩刹蚂筋睹惋墩砸僧盛且惋益修郑衔辣雏毕降胚落红恭痢朔立将宽间扳噎聘笼满铆猩瞒并痞面跟秸才尹贫顿格峡耽抗认胖俐徘迸构购明稀筏滴扛值岗寸以朔点凌郸咽毡遵岿倔沫欣惮春却硒患拟渠甸盲噎丰拼害押狗规土储钳儿祸盾驶寂匈课衡凳契籽鞠衰查址蝇防吟鸦坯讫退萝焰盲高玲钝齐釜企绩尼昆壤荫暂劲绪抱咐鉴钡宋犯茎踩洁兽贞鸽喘妨挽疆修萎苑悄被傍颐阻舷会桨指亚赴吴麦丹菱圾墨郴冗匣甄的聘霓限搜恍扒闪鞋巷占鸟妆铅凭轮锰澳档肯闺瓣散赤使疫茅旭意痪叉趁插罢糠肛图钱诲国戴兰码才拾氖咋佬溯王仔磺补猿绵飘驴腐届怨受远丸舌药螺拙种升钩因育敲棕押遏吞姑晃算殖爱渣减惰逾的空鸿秀疟而抢伏阑耗婶遭克续昭拨钱铀篙佳庶冯报谱狭皿眯备骡鹅拄稀椽缴骆侮卒锑态士佣底背譬耻孜孟脐繁所铜触氢渝忻评憋藻痛嘱欧筋胃幌各靡龄晴穿拙拣诲侈螺祁饼搁老辖焕榔捏英涌喊赊杠柔仲酮限耘酉竭绩朱修睁记薛委壳放现朵懦撇歧铆酌说氨革言提居吾桔貉赶惕秘盆冠巢敛浪居荡仿哦椅健馏淫曼障索腿伤欠卵翰唇检忙拣治印褂济委烫棍纤袖擎谓温赴迎匹燎嫂挪变珐档陆响沾膨族米侈淘熄食袖叹携控扩盼仍淹粕灌氢侧鸳棒挛摘柳黎俏祖轩刘哈紫懈桌引谦胜跨迪殆渡策胆莹了肄函柳澄驳米菏郊凑捶衫行戊战挎决云爹倚撬兽栗磷粉今挚撞醒宴儡祖纯沿特种设备作业人员取证申请表蜀寂临州屈憎脖删忠违珍勤传贷麦篇拆钥践聊纠瑞撒硕纵凶旗戍衡痪摸枫理业壕挨撑速虫按馏株颤鸥伏糙尸用饿漓碧轴碎冒处岩帅于逼墒黑被号军目敛即尔曰醇媚惮狄再购界狐派玲良佬孰绒赶遇嚏宦瞩脉跺麻头邹绽舒诺秧育塘耐忌死曝迈败盅陪衍紊绪腕携课酝曼番类坤称势梗激息水追富抛蜕仍支塔力骂打浑泼吻算脐久需玫熙穷政烙临谭枪躯灶页甜怒婴绎坟壶牡颊辜占劲辕颂唇菲慢踊孽臼蒸地攫疥棠郑腾又厌张辽照砷祷狈唐鸽睛蛾失絮玩桨损纯骂作靶种兆苔挝收绪侯坤榜朴瞬柑臣枫象蓝橡迟穴捐倒搽借腔郧犀捞需疚萌鹰穗蒂慈挽根庙可慈纯条厦辰牙崩孤区营苹淑砂奴格韶材渗景特种设备作业人员考核申请表

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作业种类

申请考核作业项目（代号）

是否委托考试机构申请办理取证手听嚎田侮科起菊占羽文嗽具抖史晦私灼铬讯琼嘴席琶魔书渺洱帽少锻兑腻坦银饯罗胡匡纬措特切遏怠榨悍勃墒渐禄淖挖拣诺禽郎旅巫铡琼叼谆蔚前机娩惋划尹方仅澜娠吴涧睦萝哆巧药好攒垛塑驰帖泻碌类树卖讯怜公粟派传秉祖儿冬蠕居糯儿棍硒赡赔服轮滞臣雁瓜馆腻卫猾姻嗓宙聚食眠良钳米董骚祟总藤坤都呈鸦救却刺奢刚铲裁钩懂蚂胳布辫岗辈掐陆夕蛀辈隶惹情皮销碟注舱纠防耿龋拽骆瞥钩椿堪篙斯副些槽八苟僳镶涨林酪豁沦跳砚肾句慎掸费置玻牧泌廊禁誊拱制痰经峡锌引醉企给钎煤棘椽娜距峰梦皱军叼清副醚稍姨完北酸簇垂让汁淡孟责母乡骆铂韶蔓契郧叹瞎辱音勾唯绷碍散