我国医疗保险制度改革样本.doc

· 医疗管理措施
· 医疗保险制度
· 中国医疗保险制度改革
· 雇员疾病保险
· 特约医院医疗贷款措施
· 门诊医药费补助措施
· 职员健康检验措施
· 职员医疗补助要求
医疗管理措施

第一章 总 则

第一条 为适应医疗制度改革，降低企业行政费用，提供合理医疗福利条件，特制订本措施。

第二章 管理标准和范围

第二条 企业根据国家城镇职员基础医疗保险制度改革精神，按属地化、社会化标准，参与当地基础医疗保险统筹。

第三条 基础医疗保险费由企业和职员共同缴纳。其中，企业缴费率控制在职员工资总额6％左右，职员缴费控制在本人工资收入2％。视情况，按要求对应调整费率。

第四条 本措施适适用于企业全体职员。

第三章 病 假

第五条 职员享受有薪病假。请假程序及请假标准见职员请假措施。

第六条 职员请病假须出具企业认可医院医疗证实。

第四章 帐户分立及支付

第七条 企业缴纳基础医疗保险费一部分（约30％）计入当地统筹基金，其它以职员本人工资为基数按年纪段确定不一样百分比计入职员个人帐户。职员个人缴纳基础医疗保险费则全部计入个人帐户。

第八条 要求当地确定统筹基金支付范围、起付标准（当地职员年平均工资10％左右）和最高支付限额（当地职员年平均工资4倍左右）。

统筹基金起付标准以下医疗费由个人帐户支付，不足部分由个人自付。

起付标准以上、最高支付限额以下医疗费，关键从统筹基金中支付，职员个人也应负担一定百分比。

第九条 超出最高支付限额以上医疗费，不由统筹基金支付，企业可参与企业补充医疗保险或商业医疗保险处理。补充医疗保险在工资总额4％以内部分，从职员福利费中列支。福利费不足列支部分经财政部门核准后列入成本。

第五章 医疗费报销范围

第十条 企业应根据当地社会医疗保险部门公布就医和购药清单确定可报销或不可报销范围。企业定时向职员公布。

第十一条 通常而言，企业暂确定以下标准：
1. 下列费用属报销范围：
药品费、住院费、理疗费、注射费、手术费、检验费、X光透射费、照片费、计划生育费、接生费（独生）、针灸费、敷料费、住院煎药费、危重输血费、企业体检费。
2. 下列费用不属报销范围：
挂号费，出诊费，门诊煎药费，押瓶费，装配假眼、牙齿、假肢、皮钢背甲、腰围、眼镜、胃托、鞋垫、拐杖、助听器，割狐臭，矫形，整容，证书费，配药用肉、鸡、酒、蛋、蜂蜜、桂圆等，取暖费，陪侍费，转院费，特护费，娩期婴儿护理费，环卫防疫设备费，医学研究费，和违法乱纪造成伤害、酗酒、自杀发生抢救住院费，体检性质X光透视、照片，通常报考学校、出国、进修、婚前检验费用。

第六章 医疗程序

第十二条 职员须到企业指定或认可医院就诊。

第十三条 依据医生诊疗证实，决定病假、住院、转院等，并立即向人事部通报。

第十四条 病愈或长病者中填报医疗费报销单，经人事、财务部审查、审核，报总经理同意。

第十五条 病假期职员应和其主管保持联络，使企业了解其健康情况。

第十六条 病愈后交付医院证实，回本部门安排继续工作。

第七章 工伤处理

第十七条 职员发生工伤事故，首先主动入院诊疗，企业有必需时，应调感人员照料。

第十八条 企业组成医务判定小组，对职员伤残情况进行判定，判定范围：
1. 职员病伤残情况及程度；
2. 职员是否能继续工作；
3. 职员是否享受劳动保险；
4. 判定后向企业写出书面汇报及提议。

第十九条 医务判定小组如对职员就诊医院诊疗证实持有异议，可另指定医院复查。

第二十条 企业和职员就其因病伤疗养、提前退休、长假后复工、劳动保险待遇等进行磋商，达成协议。

第八章 附 则

第二十一条 退休人员参与基础医疗保险，个人不缴纳基础医疗保险费，对其个人帐户计入金额和个人负担医疗费百分比给合适照料。

第二十二条 下岗职员基础医疗保险费，由再就业服务中心按当地职员平均工资60％为基数代职员缴纳，并享受对应医疗保险待遇。

第二十三条 本措施由人事部会同财务部解释实施，经企业总经理办公会议经过颁行。
医疗保险制度

医疗保险，也称医疗社会保险，是疾病保险关键，它是指劳动者非因工患病、负伤、残疾和死亡时为劳动者本人提供医疗服务和收入赔偿一个社会保险制度。
（一） 基础类型
现在发达国家普遍建立了医疗保险制度，国外企业雇员疾病保险按组织方法不一样，基础上分为三种类型：
1、 自愿保险模式。个人自愿向社会保险机构投保，国家不作强制要求，以美国和瑞典为代表。
2、 社会保险模式。国家以法律制度强制就业者参与社会医疗保险，个人以受雇机构或组织为单位，集体参与保险，绝大多数国家实施这一个医疗保险模式。
3、 全方面保险模式。国家强制全体社会组员参与社会医疗保险，以英国和欧洲部分福利国家为代表。
多数国家医疗保险由国家举行或委托其它代理机构，不以营利为目标。医疗保险费用起源由保险性质决定，社会福利性强政府投入比重大，集体福利性强企业缴费比重大，不然，则个人缴费比重大。比如，在英国国民保健服务费用中，国家负担88%；部分国家，由雇主和雇员双方缴费；也有部分国家是政府和企业双方负担。大多数是三方缴费。
（二） 保险待遇
劳动者投保以后，可享受要求医疗保险待遇，如患病期间享受病假、报销一定百分比医疗费用、取得疾病津贴等等。保险基金实施社会统筹，这种保险制度对促进国民健康，满足大多数劳动者健康需求发挥了关键作用。不过社会福利性质过重医疗保险模式也造成了国家卫生医疗费用连续上涨，医疗卫生投资效率低下等严重问题，在很多国家难认为继，不得不进行改革。国外企业雇员医疗保险改革方向是将社会保险和商业保险有机融合，医疗保险费用三方负担，并逐步增加企业个人缴纳百分比，减轻政府负担，强化医疗卫生部门和享受医疗保险企业和雇员激励机制。
中国医疗保险制度改革

中国医疗保险制度改革从80年代中期开始酝酿，90年代早期开启，达成初步建立和市场经济体制相适应多层次多形式社会医疗保险制度。在城镇，建立由国家统一计划和立法，覆盖各类单位全体人员，医疗费用由单位、个人、国家合理负担，医疗保险基金在地域范围统筹使用，医疗保险待遇由基金和个人共同支付医疗保险制度。具体改革内容为：
（1） 建立医疗保险基金。根据医疗保险费用由单位、个人和国家合理负担标准，医疗保险基金起源于三个方面：（1）单位按工资总额一定百分比缴纳医疗保险费；（2）个人按本人工资额一定百分比缴纳医疗保险费；（3）国家负担一部分医疗费用，用于医疗保险金入不敷出时资助。
企业缴费标准是参考当地域上十二个月度实际支出职员医疗费用换算成职职员资总额一定百分比缴纳。其中，该百分比不超出10%，由省一级政府决定，并依据以后社会、经济发展情况和医疗费用变动情况做出调整；超出10%，由省一级政府核实，报经国家财政部同意。
雇员个人医疗保险费用缴纳部分，先从1%起步，由企业从雇职员资中代扣，并随经济发展和工资水平提升，合适增加个人缴纳百分比。雇员医疗保险制度实施属地标准，全部企业必需参与所在地医疗保险制度，实施当地统一缴费标准。企业雇员医疗保险费用从职员福利费中列支，退休人员在劳动保险费中列支。
（2） 建立个人医疗账户和共济金制度。为了保障职员基础医疗要求和对雇员个人有所制约，在医疗保险改革中实施个人专户和社会共济相结合措施。医疗保险金分为个人专户和共济金两部分。个人专户即为雇员设置医疗金个人账户，个人专用账户关键用于雇员门诊和住院诊疗。雇员医疗保险基金中扣除了个人专户后余下部分为共济金，共济金在一定区域范围内统筹调剂使用。
企业为雇员交纳医疗保险费用大部分（不低于50%）和雇员缴纳医疗保险费用，记入个人账户，专款专用，用于支付个人医疗费用。个人账户本金和利息归个人全部，能够结转使用和继承。
企业为雇员缴纳医疗保险费用其它部分进入社会统筹医疗基金，由地方医疗保险机构管理，集中调剂使用。作为一个过渡措施，经市医疗保险机构同意，原实施劳保医疗企业，能够管理一部分社会统筹医疗基金，在原单位内部调剂使用。个人医疗账户超出，可按要求由社会统筹医疗基金支付。雇员患国家认定特殊病种医治费用，全部由社会统筹医疗费用支付。
（3） 个人负担部分医疗费用。雇员个人除了按工资一定百分比缴纳医疗保险费用之外，在就医时还须负担部分医疗费用。个人负担医疗费用数额和其工资收入水平相衔接，并要求上限，超出个人负担上限医疗费用由共济金支付。具体支付程序是：医疗费用首先从个人医疗账户中支付；不足部分先由本人垫支，按年度结算雇员在个人医疗账户之外自付医疗费：超出本人工资收入5%以上部分，由社会统筹支付，个人要负担一定百分比。该百分比随费用升高而降低：超出工资5%以上，不足5000元部分，个人负担10~20%；达成5000~10000元部分，个人负担8%~10%；超出10000元部分，个人负担2%。离退休人员在不须缴纳医疗保险费同时，还可合适减免个人医疗费用负担。
（4） 医疗保险管理机构。新医疗保险制度建立以后，将改变劳保医疗由企业自管情况，由医疗保险事业专门管理机构进行统一社会化管理。中央和地方政府建立对应医疗保险管理机构，负责制订医疗保险政策及进行宏观管理；同时建立医疗保险事业机构，负责经办相关保险基金筹集、管理、使用和增值保值事务。
另外，医疗费结算方法由原来门诊、住院采取记账结算方法改为门诊医疗费由个人现金支付，凭处方和收据回单位报销；住院费仍采取记账结算方法。职员就医，必需出示医疗保险机构统一印制医疗卡，诊疗统计和处方必需送交医疗保险机构。
雇员疾病保险

疾病保险，又称病伤保险，健康保险，是劳动者因为患病（不包含职业病）临时丧失劳动能力，由社会或企业提供诊疗及物质帮助一个社会保险制度。
中国现在所改革医疗保险制度，将全部形式企业，包含国有企业、股份制企业、城镇集体企业和私营企业、外商投资企业职员，即以工资收入为关键生活起源劳动者，全部被列为强制性被保险人。而其它劳动者，要求为任意被保险人。同时，国家也激励兴办互济性组织形式医疗保险事业，使全体劳动者全部能享受疾病保险待遇。
特约医院医疗贷款措施

第一条 本企业为促进职员福利特指定综合医院为本企业特约医院。 

第二条 本企业职员及其眷属疾患医疗优惠条件以下： 
(一)检验费 按定价75折优惠 
(二)药品费 按定价75折优惠 
(三)手术费 按定价75折优惠 
(四)住院费 按定价75折优惠 
(五)诊疗费 按定价75折优惠 
(六)膳食费、输血费、麻醉药品费、会诊医师费不予优惠。 

第三条 本企业职员及其眷属在特约医院住院或门诊就医费用达3000元以上者经本企业同意得予记帐并于每个月底通知本企业一次代缴，其费用属第二条所列优惠项目者并以七折优惠。 

第四条 本措施所称眷属系指祖父母、父母、配偶、儿女、岳父母、弟兄姊妹、孙等以共同生活为目标由企业职员负担生活费家眷而言。 

第五条 就医费用扣除幸福团体保险给付金额后之余额由职员分期付款措施以下，但贷款最高金额以2.5万元为限。 

第六条 贷款金额包含膳食费、输血费、麻醉药品费、会诊医师费等。 

第七条 职员申请贷款达6000元以上者须觅确保人一人，限本企业四阶以上职员。 

第八条 本企业职员及其眷属于特约医院医疗优待手续由人事科和特约医院连系订定。

门诊医药费补助措施

(一)本企业显加强职员福利，安定生活，提升工作效率，特订定本措施。 

(二)本企业正式雇用职员，其配偶或直系一等血亲得适用本措施。 

(三)职员及其家眷自职员离职日及留职停薪日起即丧失此补助权益。 

(四)凡本企业职员本人、其配偶或直系一等血亲患伤病住医院接收门诊时，由福利委员会补助其医药费50%。每户补助金额按职员本人及其配偶和直系一等血亲人数每人每十二个月以补助200元计算。(比如，职员某甲，包含其配偶及直系一等血亲在内，共5口，则某甲整年补助额以1000元为限)。 

(五)本企业职员，其配偶或直系一等血亲门诊时，由职员本人先行垫付医药费同时填具医院门诊医药费证实单(企业印备)请医院盖章，然后提出该证实单向福利委员会申请医药补助费。如医师开处方至药房购药者，添附处方及药房收据申请补助费。 

(六)职员本人及家眷经由劳工保险费负担医药费者，不予补助，但超出劳保标准，自付医药费部分有医院收据或证实者，不在此限。 

(七)职员本人或其家眷因美容外科、义肢、义齿、义眼、眼镜、接生及其它附带诊疗、输血、证件费均不得申请补助。但因紧急伤病，经医院诊疗必需输血者，不在此限。 

(八)本措施核准后施行，修改时亦同。
职员健康检验措施

(一)为促进职员健康加强预防疾病起见，特定本措施。 
(二)本企业职员健康检验，以每十二个月举行一次为标准，相关检验事项由人事室办理。 
(三)X光摄影由人事室和防疾中心接洽时间，请派巡回车至企业或工厂办理。经防病中心通知必需深入检验者，应前住指定医院摄大张X光片，以助判定疾病。 
(四)通常检验由人事室负责和市立医院接洽时间，分别至该医院接收检验。工厂由人事组接洽医师至厂内检验。 
(五)相关费用概由各部门负担。 
(六)经检验结果有疾病者，应早期诊疗，如有严重病况时，由企业令其停止继续工作，返家休养或往劳保指定医院诊疗。 
(七)人事室每届年底，应依检验表作成疾病名称、人数及诊疗情形等统计，以作有效方法及卫生改善参考。 
本措施经呈准后施行，修正时亦同。
职员医疗补助要求

  第一条 为保障职员身体健康，促进医疗保健落到实处，特制订本要求。 

　　第二条 凡在本企业就业正式聘用职员每人每个月补助医药费40元；职员儿女补助一个，即每个月40元；职员父母实施半费补助一个，即每个月20元。 

　　第三条 凡在本企业就业试用人员及临时工每人每个月补助30元。 

　　第四条 正式聘用职员因病住院，其住院医疗费凭区以上医院出具住院病历及收费收据，经企业相关领导同意方可报销。报销时应扣除当年应发医药补助费，超支部分给予报销，同意权限以下：
  1.收据金额在5000元以内由财务经理审核，主管、副总经理同意。 
　　2.收据金额在5000元至0元由财务经理审核，总经理同意。 
　　3.收据金额在0元以上，由主管、副总经理审核，总经理同意。 

　　第五条 试用人员，临时工因病住院，其住院医疗费用按第四条报销措施，扣除当年医药补助后，超支部分按60%报销。 

　　第六条 职员因工负伤住院诊疗，其报销措施同第四条。 

　　第七条 职员父母因病住院，可向企业申请补助，由财务经理核定，总经理同意后，在职员福利或工会互助金中实施一次性补助。 

　　第八条 由企业安排，职员每十二个月例行身体健康检验，其费用由企业报销。 

　　第九条 医疗费补助由劳资部每个月造册，通知财务部发放。