消毒隔离工作高质量分析报告.doc

2023年第一季度消毒隔离工作质量分析

一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况
1、内镜中心：胃镜仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，肠镜室、支气管镜室快速手消不能常规化，有间断现象，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩
2、新生儿室：暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。
3、发放间传递窗损坏一个需及时更换玻璃，有3个窗未关闭，实习同学未换鞋进入打包间，回收间布类不能按规定放入篮筐堆在地面上；各室物品摆放不整齐
4、手术室：布局流程不合规定，医护人员入口管理不严，有不换鞋入室现象，手术室外走廊物品摆放乱，拖把未悬挂；脚踏凳为木制器不便消毒，无菌室的门未关；腔镜器械未用超声洗涤。
二、第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况
1、2023年第一季度我科对院内重要科室、重要区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采用样本为692例、合格685例，合格率99%。其中空气采样79例合格73例，合格率为92.4%.物表采样180例合格178例，合格率98.9%医务人员手采样64例，合格64例采样率100%。无菌物品采样298例合格298例。合格率100%。残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356例合格率100%。已对不合格的科室发出告知，通过整改后复查不合格、采样不合格的科室有：空气：6例、物表2例 。不合格的科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库。经整改追踪现已合格。
三、护理部检查消毒隔离情况反馈
个别科室对抗菌物品交接核对不严、对有效期不明确导致存在过期物品。
一次性无菌物品打开未写日期、时间，夜查房时存在较多。如棉签 、输液贴。
一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。
听诊器、血压计消毒方法不统一。
部分科室对消毒知识掌握不全，吸氧流量表消毒方法不对的。一次性湿化瓶未写开始时间日期。
个别科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖、锐器盒已满未及时更换，针头未放入利器盒内。
四、医教部消毒隔离情况反馈
多重耐药菌感染病人诊疗后不能做到及时洗手
听诊器搭在双肩上污染听孔
医生换药有不带口罩、帽子现象。
五、科室意见反馈
1、手术室：15台空气消机需更换
2、呼吸科：缺少5间病房未使用空气消毒机。
3、人工肾室:“B”液的配置人员无资职 ，配置设备不能满足规定。
4、口腔科：小型压力蒸气消毒锅超过使用年限，建议统一回消毒供应中心消毒。
六、因素分析：
以上科室存在问题均已反馈到科室，规定限期整改，手术室、ICU、新生儿室、血透室、血库，空气监测不合格，经整改追踪现已合格。重要因素是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合规定，天气冷开窗通风不够，空气不通。布局流程改造后仍不能完全符合规定，天气冷开窗通风不够，空气不通。手卫生依从性低，多重耐药菌消毒观念不强，出现以上问题重要是医护人员消毒隔离观念不强，没有对病人的生命放在第一的观念，护士长在科室中没有严格规定医护人员，导致工作松散，管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。
七、整改措施：
1、对检查不合格科室已发送整改告知单，经追踪整改已达标。
2、新建内科大楼，解决重点科室布局流程不合理现状。
3、人工肾室:“B”液的配置人员无资职 ，规定立即更换人员。
4、手术室、呼吸科、口腔科需要增长设备申请报告交计划科。医院统一采供。
5、加强手卫生知识培训，提高手卫生意识和对的率。
6、增强对医务人员无菌观念和消毒知识的再培训、提高消毒意识。
7、加强院科两级监督检查力度、奖惩兑现。
8、加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。

医院感染管理科
2023年4月6日

2023年第二季度消毒隔离工作质量分析

一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况
1、手术室：仪器台面清洁消毒不到位，仪器设备无消毒登记，洗手间空调不洁，洗手池不清洁，干手毛巾回收不及时。儲槽内的无菌物品未用小包装。空气消毒机有超期使用需更换15台。连台手术有消毒时间不够现象。快速压力蒸汽灭菌登记项目要齐全。外来器械使用登记项目不全。
2、肠镜室、支气管镜室：快速手消毒不能常规化，有间断现象诊疗和办公在同一房间，布局流程欠合理，清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩。
3、新生儿：婴儿洗浴间空调不能满足室内温度规定，布局流程不合理；NICU室温度不能达成规定（冬季），暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。洗手池配备不够、监护病房内无洗手设施；奶瓶清洗不够洁净、有水渍；利器盒盖打关闭不严、针头外溢；病区空气较差，有异味，通风少。
4、供应室：打包间、器械间的空气中有微球菌生长，手术器械查出2件有水渍、关节部有锈色。建议供应室申请接通OA系统，配电脑一台。
二、通报第二季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况
我院感染科对重点科室、重点区域和部位进行消毒灭菌效果进行微生学监测。共采样694例，合格685例，合格率99%。其中空气采样79例，合格73例，合格率为93%。物表采样180例，合格178例，合格率98.9%。医务人员手采样64例，合格为64例，合格率为100%。无菌物品采样为298例，合格298例，合格率100%。残余消毒液采样为48例，合格48例，合格率100%。灭菌内空气采样41例，合格41例，合格率100%。消毒内镜6台，合格6台，合格率100%。无菌液体采样36例，合格36例，合格率100%。不合格科室有空气不合格：（6例）、 物表不合格：（2例），不合格科室有手术室、ICU、新生儿室、血透室，经整改追踪现已合格。
三、护理部消毒隔离检查情况反馈
　１、紫外线和空气消毒机登记不规范。
　２、一次性无菌物品打开未写日期时间如棉签、输液贴。
　３、一次性无菌物品未规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。
　４、个别科室听诊器、血压计消毒方法不对的，止血带消毒后未及时晾干备用，存放袋不清洁。
　５、个别科室垃圾不能规范放置医疗垃圾，存放箱不卫生不及时盖盖，锐器盒不清洁。
四、医教部消毒隔离存在问题
１、医生无菌观念差换药时不戴口罩帽子。
２、手依从性差诊疗过程中存在不及时洗手或手消毒。
３、手术过程中说与手术无关的话。
五、科室意见反馈
1、需增长空气消毒机：急诊室4台、输液室3台。
2、妇产科产房、介入科、人流室、门诊小手术室增添外科洗手设施。
3、ＩＣＵ需增添医疗垃圾桶。
六、因素分析
以上科室存在问题均已反馈到科室，规定限期整改，出现以上问题的出现，反映了科室医护人员医院感染防止意识和无菌观念不强，医生在换药时有不戴口罩、帽子的现象，虽然有一定限度的改善，但仍有部分高年资医生和实习同学仍不执行现象；加强全院无菌观念，特别是重点科室如手术室的无菌观念特别重要。手术室、ICU、新生儿室、血透室、本季度监测空气仍然不合格，重要因素是旧病房大楼，布局流程改造后仍不能完全符合规定，天气冷开窗通风不够，空气不通。科室缺少消毒设施、设备，不能满足消毒需要，医院需要统一配备。重点科室应加强消毒隔离质量管理，切实贯彻医院消毒隔离管理制度，减少医院感染的发生率。
七、整改措施
1、加强对医务人员无菌观念和消毒知识的培训、运用院感知识培训班进一步增强消毒隔离观念；
2、加强督查，医教部、护理部、院感管理科加强检查力度和协作工作，提高医务人员的无菌观念；
3、手术室、ICU、新生儿室、血透室、供应室重点科室申请规定搬入新病房大楼，以改变布局流程不合理现状。
4、奖惩兑现，促进医护人员进一步规范工作流程。

医院感染管理科
2023年7月18日

2023年第三季度消毒隔离工作质量分析

一、医院感染管理消毒隔离质量检查情况
1、微生物实验室：实习同学操作时未戴口罩、帽子；生物安全柜使用方法不对的，表面不清洁，手卫生依从性差；洗手液、手消毒液使用不能做到常规化，医疗废物交接登记本记录不规范：没签全名，重量无单位，每月未集中装订。
2、内镜中心：使用中的酸性氧化电位水不能达成3.0以下，未及时维修，膀胱镜室面积不够，流程不合理； 3、新生儿室：医疗废物与生活垃圾仍有混放现象，实习护士分辨不清，奶瓶清洗不洁净有水渍，个别奶头橡胶老化，孔眼较大
4、消毒供应中心：压力蒸汽灭菌器电脑版不显示规定立即维修；洗手池不清洁、拖把标记不清，淮北市卫生局8月14日查1＃压力蒸汽灭菌器监测不合格（电话8.28告知我院）
5、手术室个别手术间手术时不能及时关门，感应不灵敏；个别手术器械包包布旧，需及时更换，淮北市卫生局告知8月14日查手术室空气细菌总数超标，洗手池水龙头配备不够。
6、ICU空气消毒不合格，感染管理科已给予整改告知（即反馈单）。
二、2023年第三季度医院环境卫生学及消毒灭菌效果分析
为了更好地贯彻贯彻2023年版的《消毒技术规范》，提高医疗质量，保障医疗安全，2023年3季度医院感染管理科对院内重点科室、重点区域和部分普通科室消毒灭菌，空气质量、手卫生、物体表面、消毒液进行微生物学监测，共采样本548例，合格547例，合格率99.8%。其中空气采样73例，合格72例，合格率为98.6%；物体表面采样108例，合格108例，合格率100%；医务人员手卫生采样66例，合格66例，合格率100%，无菌物品采样218例，合格218例，合格率100%；残余消毒液采样54例，合格54例，合格率为100%；灭菌内镜采样15例，合格15例，合格率100%；消毒内镜15台，合格15例，合格率100%；无菌用水3例，合格3例，合格率100%；血透室的透析液及透析用水10例，合格10例，合格率100%。1例空气不合格：ICU。
三、护理部消毒隔离检查情况
利器盒使用不规范、过满、有针头没切小皮条现象；
棉签、封口贴、治疗巾开包后无时间、日期或过期现象；
拖把无标记、悬挂不规范；
生活垃圾与医疗废物混放。
四、医教部消毒隔离检查情况
医生手卫生执行依从性差，查房时不能做到诊疗前后洗手和快速手消液。
取无菌物品时不能完全按规定，有跨越无菌区现象；
使用后的手套不能及时放入医疗废物桶内。
五、因素分析
本季度消毒隔离检查，各科室消毒隔离现象较以前有明显的改观，做无菌操作前洗手、戴口罩、帽子较规范；手术台上未发现谈论与手术无关的话题；紫外线登记、空气消毒机登记及时，但是有些科室仍存在不规范现象，如利器盒过满、手卫生依从性不高、拖把悬挂不能做到独立、无菌操作不能规范等现象，ICU由于建筑设计存在问题，不易通风采光，给空气流通带来不便，本季度空气监测， ICU空气监测不合格，感染管理科已给予整改告知（即反馈单），通过追踪整改已达标。
六、整改措施
1、以上科室存在问题均已反馈到科室，规定限期整改，
2、ICU连续超标，调整空气消毒机的使用频率和消毒时间，清洗空气消毒机的滤网，加大新风送气量，通过我们认真的监测和严格督查，复查空气培养合格。建议医院将手术室搬入新大楼，或手术室进行彻底改建，满足医院感染管理规定。
3、院感和科室共同加强医务人员的培训，提高广大医务人员的无菌观念和消毒隔离意识；
4、医院感染管理科将每季度质量检查与科室经济效益挂钩，督导科室加大管理力度；无菌观念明显提高，特别是手卫生的依从性提高明显，经复查空气培养合格。
5、加大医教部、护理部、医院感染管理科联合协作机制全方位对科室进行质量监控，促进医院感染管理工作规范化。在三甲医院复审迎检工作中不断完善，连续改善。

医院感染管理科
2023年10月10日