项目管理手册表格外部版.doc

施工图设计交底记录
（项目名称）

施工图交底记录

第 页 共 页
单项工程名称：

单项工程编号：
单位工程名称

单位工程编号

会 议 地 点

会 议 时 间

主 持 人

记 录 人

参 加 单 位 及 人 员

施工技术交底内容： （可附页说明）
建设单位
监理单位
总承包单位
设计单位
施工单位
装置（工程）经理部负责人或其他负责人：

年 月 日
总监理师：

年 月 日
技术负责人：

年 月 日
代表：

年 月 日
技术负责人：

年 月 日
注：交底结束前，应由设计单位代表会同交底组织单位共同起草交底记录，经参会人员确认后签字，并把交底记录发送有关单位，以便各单位密切配合。交底记录及时归档。

施工图文件审查记录表
（项目名称）
施工图文件审查记录表
单项工程名称：
单项工程编号：
单位工程名称

单位工程编号

审查记录内容
序号
问题说明
建议的处理意见

审查单位：

审查人： 年 月 日

设计变更通知单
（项目名称）

设计变更通知单

第 页 共 页
单项工程名称：
单项工程编号：
单位工程名称

单位工程编号

发 送 单 位

通知单编号

涉 及 专 业

图 纸 编 号

变更原因及内容：

变更人： 审核人 ： 项目经理： 设计单位： （项目公章）
年 月 日 年 月 日 年 月 日
注：以下栏目仅在第 1 页使用。
审
批
意
见
监
理
单
位
监理工程师：

总监理工程师：
（公章）

年 月 日
建
设
单
位
装置（工程）经理部代表：

（公章）

年 月 日

工程技术联络单
工程项目名称

主项名称

提出单位

主项号

联络单编号

共 页，第 页
专业类别

联
络
事
宜
及
内
容

提出人： 审核人（签章）： 年 月 日
审
批
单
位
意
见
监
理
单
位

专责工程师： 审核人（签章）： 年 月 日
建设单位
现场管理
设计管理

专责工程师：

审核人： 年 月 日

专责工程师：

审核人（签章）： 年 月 日
设
计
单
位

专责工程师： 审核人（签章）： 年 月 日
备注：

材料代用单
（项目名称）

材料代用单

第 页 共 页
单项工程名称：
单项工程编号：
单位工程名称

单位工程编号

序号
工程联络单编号
页数
联 络 单 内 容 要 点
提交人

工程总承包中甲控乙供物资采购方案备案表（I及II类设备）
填报单位： 年 月 日
工程项目

工程编号

物资名称

规格型号

数 量

预算金额

拟选择供应商情况:
序号
公司名称
公司地址
资质情况
1

2

3

4

采购方案:
采购方式

评价方法

招标时间

招标地点

评分权重
技术:
商务:
总分:

评委 产生方式及构成

备注

制表人

审核人

工程总承包中甲控乙供物资招标结果备案表（I及II类设备）

填报单位： 年 月 日
工程项目

工程编号

物资名称

规格型号

数 量

预算金额

开招时间

评标方法

评分权重
技术:
商务:
总分:

投 标 人
报 价
技术得分
商务得分
总分

推荐中标结果及说明

评委产生方式及名单

备注

制表人

审核人

单位工程开工报告

（项目名称）
单位工程开工报告
单项工程名称：
单项工程编号：
单位工程名称

单位工程编号

工
程
内
容

开
工
准
备
情
况

审
批
意
见

计划开工日期： 年 月 日 计划中交日期： 年 月 日
建设单位
监理单位
总承包商
施工单位
装置经理：

（公章）
年 月 日
总监理工程师：

（公章）
年 月 日
项目负责人：

（公章）
年 月 日
项目负责人：

（公章）
年 月 日

蒲城70万吨煤制聚烯烃项目人员入厂审批单
办理临时入厂填写以下内容
蒲城清洁公司审批意见
姓名：
联系电话：
身份证号码：
业务受理单位/ 部门
（ ）意见：

经审查，符合入厂条件，并已接受HSE 培训。

负责人签字：
年 月 日
所在单位及职务：
入厂事由：
备注：若人员多请填写《蒲城清洁外来人员情况登记表》
办理短期、长期入厂填写以下内容
业务受理单位/部门
（ ）意见：

经审查，该单位符合入厂条件，确定入厂期限从
年 月 日至 年 月 日。

负责人签字：

年 月 日
申请入厂单位名称：
联系人姓名：
电话：
身份证号码：
入厂时间： 年 月 日
入厂人数： 人
申请入厂证种类：短期入厂证（30 天以内）□ 长期入
厂证（180 天以内）□
业务主管部门
（ ）意见：

负责人签字：
年 月 日
入厂原因：
1 、我单位承担的
_____________________________________工程，已做好入厂
准备工作，现递交______人/______台（设备）相关入场资料，
请审查批准。
2、其它原因：

申请单位领导签字：
（加盖公章）

年 月 日
QHSE管理部意见：

负责人签字：

年 月 日

承包商车辆（设备）进厂前报检汇总审批表

项目名称： 报检单位名称： 报检日期：
编号
车牌号码
车辆型号
行驶证号码
车辆相关资料审查
车辆状况
备注
行驶证
年检证
保 险
合格证
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

蒲城70万吨聚烯烃项目物资材料出厂审批单

以下内容由申请单位填写
申请单位/项目部名称（加盖公章）：
经办人：
电话：
身份证号码：
申请出厂原因:
申请出厂日期: 年 月 日
经办人签字： 年 月 日
出厂物资：见《施工机具、设备、材料等物资出厂明细》
申请单位/项目部负责人签字: 年 月 日
相关单位／部门审批
公司建设期间，若申请单位/项目部承担的项目为EPC总包，该单位/项目部签字后需经蒲城清洁能源公司业务主管单位/部门确认，不需要商务与采购管理部确认。
EPC总承包单位/项目部（ ）意见：

负责人签字： 年 月 日
蒲城清洁能源公司业务主管单位/部门（ ）意见：

负责人签字： 年 月 日
公司建设期间，若申请单位/项目部承担的项目非EPC总包，需经蒲城清洁能源公司受理主管单位/部门和商务与采购管理部共同确认。
蒲城清洁能源公司业务受理单位/部门（ ）意见：

负责人签字： 年 月 日
商务与采购管理部意见：

负责人签字： 年 月 日
备注：此单一式三份，一份交综合部入厂证办理点，一份交业务主管（受理）单位/部门，一份由申请单位留存。

施工机具、设备、材料等物资出厂明细
第 页（共 页）
序号
物资名称
数量
入厂前是否报检

蒲城清洁能源公司确认单位/部门： 确认人： 时间： 年 月 日
临 时 设 施 申 请 表
蒲城清洁能源化工有限责任公司：

因 原因，需要搭建临时设施，地点及计划见附表。
请批准！
申请单位：（章）
年 月 日
监理单位意见：
批准人： 年 月 日
项目控制与施工管理部意见：
批准人： 年 月 日

施 工 用 水 作 业 申 请 表
蒲城清洁能源化工有限责任公司：
因 原因，需要施工用水，用水地点及计划见附表。

请批准！
申请单位：（章）
年 月 日
监理单位意见：
批准人： 年 月 日
装置（工程）经理部意见：
批准人： 年 月 日
项目控制与施工管理部意见：
批准人： 年 月 日
作业负责人姓名

作业人

用水范围及名称：
计划工作时间
开始时间
年 月 日 时 分
完成时间
年 月 日 时 分

临时用电作业票
签发单位： 编号：
申
请
栏
用电单位

用电地点

用电时间

用电设备

用电负荷

接线点

用电电量

作业人员

临时线路连接
作业简图（可附图）：
作业风
险
识
别与削
减
风险识别
削减风险措施
提出
确认
1
选错电气间隔接线点接错
两人确认并复诵

2
接线点未停电人员触电
接线前验电，确认已断电

3
开关箱门开敞进雨潮湿短路
开关箱设门并上锁

4
熔断器容量选择过大越级跳闸
选择载荷匹配的熔断器

5
线路载荷小过热或自燃
选择载荷符合用电荷载的电缆

6
线路接头在地面潮湿漏电伤人
线路接头架起采取防雨防潮措施

7
线路地面铺设机动车碾轧短路
线路架空或穿管保护

8
用电设备绝缘低漏电伤人
电气绝缘合格，加装漏电保护器

9
线路设备在金属容器内漏电伤人
使用 12V安全电源

10
高空或悬空作业人员坠落
作业人员系安全带

11
补充安全措施

措施提出人（作业负责人）签字： 监护措施确认签字：
会签
栏
监理工程师（一次电源接引）：

签字：
项目控制与施工管理部（一次电源接引）：

工程师签字：
电管单位：

负责人签字：
能源计量部门：

负责人签字：
审
批
项目控制与施工管理部负责人审批：

签字： 年 月 日
注：
1、措施提出或确认项画〇，未提出或未确认项画×。
2、第一联由作业人持有，作业结束后交电管单位存留；第二联由签发单位存留，存留一年。
3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。

动土作业票
签发单位： 编号：
申请栏
工程名称

作业地点

作业时间

作业内容

作业单位

作业负责人

电话

作业范围深度
作业简图（可附图）：
作业风险识别与削减
风险识别
削减风险措施
提出
确认
1
地下电缆破损短路、触电
使用非机械工具人工探索挖掘

2
地下管道破裂泄漏
使用非机械工具人工探索挖掘

3
坑沟顶壁塌落片帮滑落伤人
放坡、设置支护，清除周边积土

4
挖掘机械回转伤人
设置机械回转安全防护区

5
挖掘机械倾翻
与疏松土质地面保持安全距离

6
高物坠落伤人
避免交叉作业或加防护隔离

7
移动物品撞伤
固定和限制设备、设施的移动

8
坑沟积水淹溺
及时抽出积水

9
用电设备漏电伤人
电气绝缘合格，加装漏电保护器

10
沟坑内缺氧人员窒息
作业人员佩戴空气呼吸器

11
人员坠落
作业人员系安全带

12
补充安全措施

措施提出人（作业负责人）签字： 措施确认人签字：
会签栏
作业单位施工主管：
签字：
监理工程师：
签字：
项目控制与施工管理部/设计与技术管理部负责人签字：
相关单位
负责人签字：

审
批
项目控制与施工管理部负责人：

签字： 年 月 日
注：
1、措施提出或确认项画〇，未提出或未确认项画×。
2、第一联由作业人持有，第二联由签发单位存留，存留一年。
3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。
施工占道审批表

（项目名称）
（施工单位名称）
单项工程名称：
单项工程编号：
主
要
内
容

措
施
落
实
情
况

审
批
意
见

项目控制与施工管理部
装置（工程）经理部
监理单位
总承包单位
负责人：

（公章）
年 月 日
负责人：

（公章）
年 月 日
总监理工程师：

（公章）
年 月 日
项目负责人：

（公章）
年 月 日

土方工程确认记录
蒲城70万吨/年煤制烯烃项目
土方工程确认记录
（ ）
单项工程名称：
单项工程编号：
单位工程名称

单位工程编号

施 工 日期

施 工 图 号

测 量 人员

记 录 人 员

计 算 方法

土 方 类 型

工 程 项目
工程量 （m3）
运 距 （km）
挖掘深度 (m)
土质类别
施工方法
运输方式
预算或估算价（元）
备注
挖方土方

填方土方

其中：外购土

其中：设计变更

新增（+）、 减（ -）挖方

其中：设计变更

新增（+）、 减（ -）填方

其中：土质变化新

增（ +）、 减（ -）挖方

其中：土质变化新

增（ +）、 减（ -）填方

其它说明：（需经公司领导审批时在此栏签字）

建设单位
监理单位
总承包单位
施工单位
项目控制与施工管理部：

（公章）
年 月 日
装置（工程）经理部：

（签章）
年 月 日
总监理工程师：

（公章）
年 月 日
技术负责人：

（公章）
年 月 日
技术负责人：

（公章）
年 月 日

《工程停工令》申请表
致：
我单位在 年 月 日查出 工程以下问题：
1、
2、
3、
特申请下达《工程停工令》，请批准。
申请人：
年 月 日
申请单位意见：

负责人：
年 月 日
审批意见：

批准人：（总监理工程师） 年 月 日

工 程 停 工 令
第 号
工 程 名 称： 编 号：
单项工程名称： 单位工程名称：
致 各生产和辅助单位（单位）：
由于 原因，现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工作）实施停止施工，并按下述要求做好各项工作：

发布单位：
经 办 人：
批 准 人：
年 月 日

工程复工申请表
工 程 名称

编号

单项工程名称

单位工程名称

致 ：
我单位按 年 月 日下达第 号《工程停工令》要求，已完成了全部整改工作，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并批准复工。
申请单位（章）: 负 责 人：
年 月 日
监理单位验收意见：

监 理 单 位：（章）
总监理工程师：
年 月 日
各生产和辅助单位（包括装置（工程）经理部）审查意见：
各生产和辅助单位部长：
年 月 日
审批意见：
批准单位：
批 准 人：
年 月 日
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。

施工组织设计（方案）报审表
工程名称 : 蒲城70万吨/年煤制烯烃项目 编号:433101-0000-C4-MPL-0005
致 蒲城清洁能源化工有限公司（单位）：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 蒲城70万吨/年煤制烯烃项目安全阀校验方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：蒲城70万吨/年煤制烯烃项目安全阀校验方案

技术负责人：
承包单位（章）
日 期 ： 年 月 日
审批意见：

建设单位
监理单位
总承包单位
装置（工程）经理部：
装置经理：

（公章）
年 月 日
负责人：

（公章）

年 月 日
负责人：

（公章）

年 月 日

重大施工技术方案报审表
工程名称 : 编号:
致 （单位）：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程项目重大施工技术方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织设计或重大施工技术方案
技术负责人：
承包单位（章）
日 期 ： 年 月 日
审批意见：

建设单位
监理单位
总承包单位
项目控制与施工管理部
设计与技术管理部
QHSE管理部
装置（工程）经理部
负责人：
（公章）
年 月 日
负责人：
（公章）
年 月 日
负责人：
（公章）
年 月 日
负责人：
（公章）
年 月 日
负责人：
（公章）
年 月 日
负责人：
（公章）
年 月 日

工程中间交接申请表
工 程 名称

编号

单项工程名称

单位工程名称

致 ：
我单位已按照总承包合同（施工承包合同）要求，完成全部合同内容，具备了中间交接条件，特此申请交接，请核查。

申请单位（章）: 负 责 人：
年 月 日
监理单位验收意见：

监 理 单 位：（章）
总监理工程师：
年 月 日
装置（工程）经理部意见：
装置经理：
年 月 日
项目控制与施工管理部意见：

项目控制与施工管理部部长：
年 月 日

工程中间交接证书
（项目名称）
工程中间交接证书
单项工程名称：
单项工程编号：
单位工程名称

单位工程编号

中间交接内容：

工程接收意见：

工程接受日期： 年 月 日
总承包单位
设计单位
施工单位
项目负责人；

（公章）
年 月 日
项目负责人；

（公章）
年 月 日
项目负责人；

（公章）
年 月 日
建设单位（生产准备与安全监察部/装置（工程）经理部）
建设单位（项目控制与施工管理部）
监理单位
负责人：

（公章）
年 月 日
负责人：

（公章）
年 月 日
总监理工程师：

（公章）
年 月 日

移交清单
（项目名称）
（ ）移交清单
单项工程名称：
单项工程编号：
单位工程名称

单位工程编号

序号
名 称
数 量
备 注

接收人：

（公章）
年 月 日
交出人：

（公章）
年 月 日

工程交接申请表
工 程 名称

编号

单项工程名称

单位工程名称

致 ：
我单位已按照总承包合同（施工承包合同）要求，完成全部合同内容，具备了交接条件，特此申请交接，请核查。

申请单位（章）: 负 责 人：
年 月 日
监理单位验收意见：

监 理 单 位：（章）
总监理工程师：
年 月 日
装置（工程）经理部意见：
装置经理：
年 月 日
项目控制与施工管理部意见：
项目控制与施工管理部部长：
年 月 日

工程交接证书
（项目名称）
工程交接证书
单项工程名称：
单项工程编号：
单位工程名称

单位工程编号

开工日期

交工日期

主要交接内容：

工程质量监督意见：

项目总监督工程师：

工程质量监督站站长： （公章） 年 月 日
工程接收意见：
总承包单位
设计单位
施工单位
项目负责人：

（公章）
年 月 日
项目负责人：

（公章）
年 月 日
项目负责人：

（公章）
年 月 日
建设单位（生产准备与安全监察部/装置（工程）经理部）
建设单位（项目控制与施工管理部）
监理单位
负责人：

（公章）
年 月 日
负责人：

（公章）
年 月 日
总监理工程师：

（公章）
年 月 日
移交清单
（项目名称）
（ ）移交清单
单项工程名称：
单项工程编号：
单位工程名称

单位工程编号

序号
名 称
数 量
备 注

接收人：

（公章）
年 月 日
交出人：

（公章）
年 月 日

工程检测单位确认表
企业名称

法定代表人或负责人

企业性质

授权代理人

联系方式

经营范围

企业资质
（住建部资质、质监总局资质等）
企业许可证/认证
（实验室/计量认证、质量体系认证、环保局辐射安全许可、住建部安全生产许可等）
拟投入检测的人数/专业资质

拟进行检测工作概况
序号
装置名称
拟检测项目
计划检测时间
工程承包商
检测负责人

专业部门审批意见：
办理人员： 部门负责人：
时 间： 时 间：
注：本表一式三份，填报单位、专业部门、QHSE管理部各保存一份。
填报单位： 填 报 人：
批准人： 时 间
工程检测单位准入许可审批表
企业名称

通讯地址

法定代表人或负责人

邮政编码

授权代理人

联系方式

企业性质

注册资金

经营范围

企业性质
（建设部资质、质监总局资质等）
企业许可证/认证
（实验室/计量认证、质量体系认证、环保局辐射安全许可、建设
部安全生产许可等）
职工素质
（高级技术职称、中级技术职称、专业岗位人员资质及人数等）
推荐企业均需提供的资质材料（复印件）：
1、企业简介、技术装备、近5 年业绩
2、企业营业执照正本和副本
3、组织机构代码证
4、税务登记证
5、法定代表人或负责人证明书
6、授权委托书
7、资质等级证书
8、安全生产资质证书
9、特殊产品必须的生产经营许可证
专业部门审核意见：
办理人员： 部门负责人：
时 间： 时 间：
QHSE管理部审查意见：
办理人员： 部门负责人：
时 间： 时 间：
注：本表一式三份，检测单位、专业部门、QHSE管理部各保存一份。

工程项目质量A 级控制点报审表
（装置（工程）经理部名称）：
按照贵部批准的 “工程项目质量控制点划分表”， 装置 单项工程 单位工程预计于 年 月 日完成A 级控制点 的施工和验收，界时将具备检查确认条件（工程质量经施工单位自检合格，监理检查认可；相关质量保证资料、质量评定资料、施工记录和监理资料齐全），特申请对该A 级控制点进行检查确认。
施工单位： 监理单位：
质量检查员： 监理工程师：
年 月 日

工程项目质量检查计划
编号：
工程项目质量检查名称

计划检查的工程项目

组织单位及负责人
组织单位

负责人

联系人

联系方式

参加检查单位及参加人
序号
参加检查单位
参加人
联系方式

被检查单位及负责人
序号
工程项目
被检查单位
负责人
联系方式

检查内容

检查计划

要求

备注

填表单位： 填表人： 审批人： 时 间： 年 月 日
工程计量检测仪器设备管理流程审批表单和业务表单

项目名称

计量器具登记表
编号

序号
名称
型号
数量
编号
产地
检定有效期

监理单位
总承包商
施工单位
监理工程师

年 月 日

专业工程师

年 月 日
制表人：

技术负责人：

年 月 日

。
事故快报
企业名称： 编号：
事故名称：

事故类型：
□工业生产安全事故 □火灾事故 □交通事故
是否为承包商事故： □是 □否
承包商名称：
事故日期：
年 月 日 时 分 秒（24 小时制）
事故地点：

是否为工作场所：□是 □否
伤亡情况：死亡 人 重伤 人 轻伤 人 失踪 人
初步估计直接损失： 元
事故简要经过：

初步原因分析：

目前处理情况

意见：

填报时间： 填报人： QHSE管理部负责人：

事故隐患报告单
单位： 编号：
报告日期
年 月 日
报告方式

报告内容（包括隐患发现的时间、简要描述、制定的防范措施等）

报告人：
隐患所在基层单位评估确认意见：

负责人签字： 年 月 日
装置（工程）经理部HSE工程师评估确认意见：

HSE 工程师： 部门负责人：
年 月 日 年 月 日
QHSE管理部审批意见（包括评估确认的事故隐患等级）：

部门负责人： 年 月 日
保存部门：QHSE管理部 保存期：1 年

高处作业票
签发单位
申请栏
工程名称

作业地点

作业时间

施工内容

作业负责人

联系电话

作业人员

作业风险识别与削减
序号
风 险 识 别
削 减 风 险 措 施
提出
风险识别
1
作业平台存在坠落风险
满铺跳板（不少于 3块）、固定；安装双护栏、脚板；设置安全平网、立网；

2
作业平台存在坍塌风险
搭设作业平台前进行严密计算；按照要求设置步距、横距、纵距；按照要求安装扫地杆、剪力撑、连墙杆等；按照要求设置连接、搭接

3
作业平台物坠落伤人
高空平台材料妥善摆放、固定；避免交叉作业或设置隔离防护

4
人员存在坠落风险
作