人寿保险公司团队业务管理规定样本.doc
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1、XX人寿保险股份团体业务管理暂行要求目 录第一部分 概 述2第一章 总 则2第二章 业务管理体系2第三章 承 保2第四章 核 保3第五章 理 赔4第六章 用户服务4第七章 单证及业务档案管理4第八章 附 则5第二部分 团体业务核保管理暂行要求6第一章 总 则6第二章 核保规则6第三章 大团体承保规则10第四章 在用条款各险种承保规则11第五章 附 则12附件一:团体人身保险通知书13附件二:团体人身保险 被保险人个人事项通知书16附件三:团体人身保险 生存调查汇报书18附件四:用户健康体检表19附件五: 团体保险职业分类表20第三部分 团体业务理赔管理暂行要求21第一章 总 则21第二章 理赔
2、管理21第三章 理赔权限21第四章 大团体理赔规则22第五章 理赔处理程序22第六章 附 则25附:团体保险承保相关单证26第一部分 概 述第一章 总 则 第一条 为规范本企业团体业务经营管理,确保业务质量和业务管理水平,促进团体业务快速、稳定、健康地发展,依据中国保险法、中国保险监督管理委员会相关规章制度及企业相关要求,特制订嘉禾人寿保险股份团体业务管理暂行要求(以下简称要求)。 第二条 现在企业团体业务包含团体年金(分红型)、团体十二个月定时寿险、团体人身意外伤害险和附加团体重大疾病保险等险种。在现在本企业还未建立代理渠道情况下,拟采取以员工直销为主销售方法。团体保险含有市场需求大、责任期
3、限长、业务规模大、同业竞争猛烈、内部管理要求高等特点。所以,各分支机构必需认真负责地抓好业务管理,严格根据本要求和总企业相关团险实务操作要求创办业务。 第三条 本要求适适用于嘉禾人寿保险股份所属各分支机构创办团体业务,各分支机构可依据本要求要求,结合当地业务发展实际情况,制订对应“实施细则”,但不得违反本要求确定各项标准。第二章 业务管理体系 第四条 团体业务应遵照“总企业和分企业分级管理”标准。总企业负责对分企业团体业务进行管理,分企业除负责本企业团体业务经营及管理外,还要根据总企业相关要求,推行对辖内分支机构团体业务管理、指导职能。 第五条 各分企业应依据本要求要求在团体业务部设置团体业务
4、管理岗位,并在业务管理框架内设置对应核保、理赔、用户服务等岗位,配置专业人员,建立健全相关制度。分企业可视辖内各分支机构情况决定是否在团体业务部设置对应管理岗位。第三章 承 保 第六条 各分支机构应严格根据总企业统一制订,并经中国保险监督管理委员会核准团体业务保险条款开展业务。对于用户提出特殊承保条件,如确需做出合适变更和调整,应向总企业报批。 第七条 各分支机构严禁使用个人险条款承保团体业务;在承保团体业务时不得向被保险人出具个人保单,只能出具保险凭证。 第八条 各分支机构在办理团体业务时,投保团体组员人数等于或少于8人,全部组员必需全部投保;投保团体组员人数多于8人,投保组员必需占团体组员
5、总数75以上(含75)。 单位中某一特殊人群投保(如某一工种人员、某一职级人员等等)也可视为一投保团体。 第九条 各分支机构承保团体业务含死亡责任时,必需经被保险人同意。被保险人同意包含被保险人书面同意或经职代会、工会及职员代表大会审议经过等方法。 第十条 团体保险受益人可由投保人或被保险人指定或变更,由投保人指定或变更受益人时,必需经被保险人同意。 第十一条 各分支机构在承保团体业务时,不得使用手工出单形式,如确需手工出单,必需向总企业报批。第四章 核 保 第十二条 团体业务核保工作实施“集中管理,分级授权”制度。各分支机构应在总企业要求承保权限内,根据嘉禾人寿保险股份团体业务核保管理暂行要
6、求要求,负责对每一投保件进行审批处理。对于超权限团体业务投保件必需根据要求程序逐层上报上级企业办理报批。未经上级企业审核同意,不得私自做出承保决定。 第十三条 总企业依据分企业团体业务实际经营情况授予对应承保权限。各分企业在总企业授予承保权限内依据辖内分支机构业务经营情况授予对应团体业务承保权限。 第十四条 总企业将采取定时或不定时方法对各分支机构团体业务经营情况进行检验或考评,凡承保质量或核保能力达不到要求要求者,将降低团体业务承保权限或暂停承保质量问题严重险种。第五章 理 赔 第十五条 团体业务理赔工作实施“集中管理,分级授权”制度。各分支机构应在总企业要求审批权限范围内,根据嘉禾人寿保险
7、股份团体寿险业务理赔管理暂行要求要求,负责对每一理赔案件进行审批处理。对于超权限团体业务理赔案件必需根据要求程序逐层上报上级企业审批。未经上级企业审核同意,不得私自做出理赔决定和进行理赔给付。 第十六条 总企业依据各分企业团体业务实际经营情况授予对应理赔权限。各分企业在总企业授予理赔权限内依据辖内分支机构理赔业务经营情况授予对应团体业务理赔权限。 第十七条 总企业将采取定时或不定时方法对各分支机构团体业务理赔工作情况进行检验或考评,凡理赔案件质量或理赔能力达不到要求要求者,将降低团体业务理赔权限。第六章 用户服务 第十八条 各分企业团体用户服务部门或岗位应建立健全相关团体业务档案资料管理制度,
8、并负责保单保全和业务咨询、用户投诉、服务质量调查等工作。 第十九条 各分企业应根据承保条款要求办理退保业务。对于确需通融退保业务,须经分企业主管领导审核同意后向总企业报备。 第二十条 团体业务退保金须退还给投保人,不得以现金方法支付,但能够划转至投保人指定帐户。 第二十一条 各分企业应严格根据本企业团体业务保险条款要求进行保险金给付。保险金给付应正确,立即,不得无故拖延和损害投保人及被保险人利益。第七章 单证及业务档案管理 第二十二条 多种团体业务关键单证、账卡,各分企业必需根据总企业要求格式统一印刷,流水号必需铅印。 第二十三条 各分企业应指定专门部门和人员保管多种团体业务单证、账卡,建立严
9、格登记保管、领用及销号制度。 第二十四条 团体业务档案保管,必需严格根据总企业业务档案管理相关要求实施。第八章 附 则 第二十五条 本要求自下发之日起实施。 第二十六条 本要求未尽事宜按相关法规和总企业相关要求实施。第二十七条 本要求由嘉禾人寿保险股份团险部负责解释。第二部分 团体业务核保管理暂行要求第一章 总 则 第一条 为规范团体业务管理,有效控制经营风险,促进业务健康发展,依据中国保险法、中国保险监督管理委员会监管文件和总企业相关要求,特制订本要求。 第二条 本要求适适用于嘉禾人寿保险股份所属各分支机构创办团体业务,各分企业应依据本要求要求,结合所辖机构当地业务发展实际情况,制订团体业务
10、核保管理实施细则,明确对应核保职责,确保本要求有效实施。 第三条 团体业务核保必需由专职人员负责,各分企业要设置对应团体业务核保岗位,配置合格核保人员。核保人员应含有必需团险业务知识、医学知识和核保业务经验,经企业培训并取得核保资格,并保持相正确稳定性。核保人员进行投保审核时应遵守本要求。 第四条 凡超出本要求承保限额及标准投保件均应由各分支机构提出处理意见后以书面形式逐层报批。第二章 核保规则 第五条 核保文件 一、团险业务核保文件是指投保单及被保险人清单,对投保含有长久(十二个月期以上)死亡责任险种投保人,若人均保额超出3万元(不含3万元)须填写团体人身保险通知书及附页(附件一)。 二、对
11、依据本要求要求作特殊通知或体检被保险人应提供被保险人个人事项通知书(附件二)、用户体检表(附件四)及体检汇报。 三、特殊情况下,由核保人员要求投保单位提供财务报表及其它文件或由企业对投保单位进行调查并提交调查汇报也作为核保文件组成部分。 第六条 承保对象 一、投保单位:团体业务所称团体系指依法成立企机关、机关、社会团体及其它组织,或是以参与大型社会活动或文体活动等而组建团体,而不是以购置保险为目标而临时组建团体。 二、参保百分比:法人投保团体业务,投保团体组员人数等于或少于8人,该团体符合投保条件全部组员必需全部投保。投保团体组员人数多于8人,投保组员人数应不低于该团体全部人数75(含75),
12、投保单位须在投保单上注明参保百分比。假如投保人为单位中一部分特殊人员投保(视为一投保团体),也能够接收其申请,但不接收单位内某一风险较高作业人群单独投保。 三、参保组员:团体保险被保险人应为身体健康、能正常劳动或工作单位组员。投保有死亡保障性质险种应取得被保险人同意(书面、职员大会、职代会等形式),除“书面”形式外,以其它形式取得被保险人同意应提供投保人申明并加盖公章。 第七条 承保限额 一、除团体年金类险种外,通常情况下,团体中每一被保险人保额、缴费方法和保险期限应一致。依据用户需要,也可接收单位以被保险人工龄、职位、工种或作业风险程度或其它分级方法而划分保额档次,同一档次被保险人保额应一致
13、。若以被保险人作业风险程度划分保额,则被保险人作业风险高低应和保额高低成反比。 二、除年金类险种外,从事本企业核保规程职业分类表中特案或拒保职业者(附件五)或下列行业高风险团体应视投保团体规模、管理水平及劳动保护条件来确定是否承保:井下采矿、海上钻探、海上打捞、海上打鱼、航空执勤、高空作业等高危行业或工种。该部分人员人均保额以不超出5万元为限。具体承保时能够个案逐单上报总企业。 三、保额限制 1、除年金类险种外,团体中单个被保险人团体人身保险累计总保额通常不超出50万元,或不超出被保险人年收入1015倍。特殊原因需超出保额上限者应上报总企业审批。 2、除年金类险种外,团体中单个被保险人团体人身
14、保险累计总保额超出20万元者(不含20万元),通常应做到: (1)由被保险人填写团体人身保险被保险人个人事项通知书,由核保人员视情况提出生存调查(附件三)或体检要求。 (2)体检标准按本要求第九条第二项实施。 (3)核保人员依据被保险人按要求提供全部核保材料,提出核保意见。 (4)严格根据授权逐层报批。对于团体保险金额累计在50万元以上被保险人,要将个人事项通知书等核保材料、核保意见及所定费率、总经理或分管总经理意见一并传真总企业审批。 3、未成年被保险人(不满18周岁)在18周岁签累计身故保险金额以中国保险监督管理委员会要求为准(北京市、上海市、广州市、深圳市不超出10万元,其它地域不超出5
15、万元),如被保险人累计身故保额超出以上要求,则对超出部分保险人不负担给付保险金责任。 第八条 费率确定 一、对于按职业分类确定费率险种,通常按该团体中人数超出20人群最高职业类别来确定该团体适用费率。对全部被保险人中保险金额低于20万元(含20万元)者按适用费率计算总保费。或按各保额档次被保险人所对应职业类别分别核定适用费率并计算各档保费后计算该团体总保费。对职业分类表中没有包含在内职业,由员工以文字形式描述具体工作状态,核保部门据以比照类似职业确定其职业类别。职业加费标准按总企业相关文件实施。职业类别确定实施嘉禾保险企业职业分类表。 二、对于团体投保中被保险人申请保险金额超出20万元且有特殊
16、通知事项者,要按本要求第七条第三项相关要求单独核保,单独厘订费率,不能简单根据团体中其它被保险人(保险金额低于20万元)适用费率。 三、对投保团体中一些特殊人群,如高风险职业人群,应单独厘定费率。 第九条 体检规则和标准 一、鉴于团险保费计算及出单特殊性,尤其是十二个月期寿险,通常情况下,被保险人无需体检。依据被保险人通知情况,对次健体尽可能采取责任除外或剔除部分高风险被保险人方法处理。需作加费处理次健体,其加费标准按总企业相关文件实施。 二、团体中被保险人保额低于20万元(含20万元)者,核保部门可依据被保险人通知身体健康情况和投保申请,决定是否需要作对应体检。三、被保险人保额在20万元以上
17、者,按下表项目进行体检:被保险人年纪保额16-30岁31-40岁41岁-45岁46岁-50岁50岁2130万元一般体检、血尿常规、EKG一般体检、血尿常规、EKG、胸透、HBsAg一般体检、血尿常规、EKG、胸透、HBsAg、肝肾功效3149万元一般体检、血尿常规、EKG、胸透一般体检、EKG、胸透、血尿常规、HBsAg一般体检、EKG、胸片、血尿常规、肝肾功效、HBsAg一般体检、EKG、胸片、血尿常规、肝肾功效、乙肝二对半、血脂、血糖50万元一般体检、EKG、胸透、血尿常规一般体检、EKG、胸透、血尿常规、HBsAg一般体检、EKG、胸片、血尿常规、肝肾功效、乙肝二对半一般体检、EKG、胸
18、片、血尿常规、肝肾功效、乙肝二对半、血脂、血糖一般体检、EKG、胸片、血尿常规、肝肾功效、乙肝二对半、血脂、血糖 、腹部B超 备注: 1、表格内保额是指身故或全残保额; 2、一般体检项目指体检表要求项目; 3、体检HBsAg阳性者,需加作肝功效检验; 4、尿糖阳性者,需加作血糖检验; 5、本表不包含核保部门依据被保险人健康情况要求加作体检项目。 四、体检规则 1、体检应在企业签定协议责权明确体检特约医院进行,体检特约医院必需是县(市、区)级以上公立医院。 2、被保险人体检时,应持有效身份证实及本企业体检汇报书由员工陪同前往,体检汇报书应贴有被保险人本人照片。体检完成后,被保险人和员工应在体检汇
19、报书上署名,并注明员工所属业务部名称,署名应和投保单上署名一致。3、有既往病史被保险人,应依据需要进行体检或作出补充说明。如有病历资料或近期体检汇报应一并提供,方便核保部门参考。4、由特约医院出据体检汇报,使用期限为二个月,B超、X光片及心电图使用期限为六个月。5、被保险人应避免在感冒、劳累、熬夜或应酬后体检。女性被保险人应于月经结束三天后体检,以避免化验时出现误差。6、依据企业指定体检项目体检者(包含同意承保,延期承保或拒保者)体检费用由本企业支付。7、下述体检费用由保户或投保单位负担: (1)经核定为标准体而投保人决定撤消投保申请者; (2)经体检确定为非标准体,因为需要加收保险费或附加尤
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