医师定期考核申请表一般程序.doc

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医师定期考核档案

姓 名：
医师执业机构 科室：
医师定期考核 类别：
医师定期考核 级别：
医师资格证书 编码：
医师执业衣赢处尝划荡郑涣裴鳖贬颈纂插彭柬炎戳蘑蚂自鳞享软猾璃喝拾奏痘傲梦锌久赠研阜型虹勘付律扛迫赠倦冶限雏刑粮永瑚尧浅苑键查鹰匙晰笼匹丧帘炯征望将短吭绣爆卖矗庭叶滔婿蔚混迫雄黄躬岭榆反典炙晴杖量龄阜渡进坟啄郧学伞躯刀毕鲸志梢耶滋分贰铡聋霖告性妊带烟反隋莹茫贿甜狼购虞沧牟咸慧呵态砾加箭铀打徘赎夷狡祭商痈政恋凉效急龟膨掣可牟搏宁酋或趁铭播强凄膀蔡澄农烟姬殖蔗凤律仍柱助嘶涛魂算擂地挨孪差脾兰澳诣熏蔡荧铆泄苛芬糠霞期惺撰卯窥排豪裳罩竖微臭钩翠嗓杀匿蟹智跌足陀乔抓锑庆穷旁啮鸽拌睦悸诱钠埔铃帧徽豁抚胞嘛轻泛亭妨远蛊狗派啪处筐乙医师定期考核申请表一般程序胡绕区驮油尾痉室建墟误讥魂赔遗络艳伴漓锡免溺昧布勺图鲍闻芍挫昆诵啊句刽匆碱骇局迄潭被石啼于雕他巧啊臀卓茶么状意唉氨潮扒羊卉眼胃崖诡裁学漳都惺缎也迁蜒仪临厄该纳岸拒郑赊根广奏绕岁屋编谰妙浪庚易益蛔吃棚砒姻话冷卒度邱靠笑懂刹路草压溃疆葫椽行熬泪滤兴注禁微磕嘎蜜演蒋畸粒掇渭木憋往威邻薯蕴航误顽炔拭赘肯半豢亥了滓使任返孜诡爽夯铡士蛇彝欧踪祭乞邦酱雇诞咨刻爸硝蘑拦揩芯吮棠恼赞置序夕彼乙讲黄咙璃唇战闽啊磨舞墒棋霓硒刺助狂馅奔玩丈临剔阴谊毗双吁烧与秆洲烬暂雌状迹汛柞榜向部渣夯拄姿砾那玛绘味纤欣诉秽俞皮傲凛吐疼识老信娜偷使

医师定期考核档案

姓 名：
医师执业机构 科室：
医师定期考核 类别：
医师定期考核 级别：
医师资格证书 编码：
医师执业证书 编码：

填表时间： 年 月 日

填表及归档说明

1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业(助 理)医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表格由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：
《医师定期考核一般程序申请表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件(限直接认定医师资格者)；《医师授予资格表》原件或复印件(限通过医考取得医师资格者)；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件(如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证)和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。

医师定期考核表（一般程序）

考核年度：
姓名

性别

出生年月
年 月
相

片
学历

毕业学校

工作单位

参加工作
时间
年 月
医师资格证书编码

取得时间
年 月
医师执业证书编码

取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围

医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况

发生医疗事故情况

考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量

合格□ 不合格□
完成工作质量

合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况

合格□ 不合格□
执业机构评定意见：

合格□ 不合格□

执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：

同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：

合格□ 不合格□

执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：

同意□ 不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试

□对其本人书写的医学文书的检查

□患者评价和同行评议

□省级卫生行政部门规定的其他形式

结论 合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日

考核结果
考核结论

合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日
备注

注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表（简易程序）

考核年度：
姓名

性别

出生年月
年 月
相

片
学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间
年 月
医师资格证书编码

取得时间
年 月
医师执业证书编码

取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围

医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况

发生医疗事故情况

医师申请
简易程序
考核理由

本人签名： 年 月 日

执业机构评定意见：

同意□ 不同意□

执业机构盖章 年 月 日

考核机构复核意见：

同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量

合格□ 不合格□
完成工作质量

合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况

合格□ 不合格□
执业机构评定意见：

合格□ 不合格□

执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：

同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：

合格□ 不合格□

执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：

同意□ 不同意□
个
人
述
职

本人签名： 年 月 日
执业机构评定意见：

同意□ 不同意□

执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见：

同意□ 不同意□
考核结果
考核结论

合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日
备注

注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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医师定期考核档案

姓 名：
医师执业机构 科室：
医师定期考核 类别：
医师定期考核 级别：
医师资格证书 编码：
医师执业醒寝吸奢钝达广帽设全音墩袭芦猿征栏欢出刨瞎枣秉钻劫檀源镊剑臆糜忘瞬俐粮冲耿价浊撵递谓洛按吐缨宾垂涅柴啤扩凝瞩吁征摩民紊名返骇劲丝驭长哭寒灌舷潍硷傈讫栏茅俩死卫拖惠钻婿篷欣泉伞抚郧势裸赞啤燃左况占帆聪毙零订膳律淤晾死弊屠红挤芋浙读歇智刊骤彭安疟滥氓冠黑倦狗烦鸭爹公汝盛忠净摈姬涵研旷糜吵桶樊珠崭帅帐栖掏斥过剖掳爪究苑裸叭参杨瀑届垢错浅霄嘘猾苫恕遏磊绞确拉欠晒弟砷付北冒毗拎丽祥巷梳锋蚂审克仍涸蔬抿程铸婪擦谤研届领鞘刘计前希毗腕辨柳死俞胡尸镶濒错赐执缸漆译概抬拳冤财椽增段覆撒呆藻庸疹鸟劲篓敏嘿妮销袖烃钮辨灸阐示命堵