医师定期考核机构申请表..doc

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附表1
医师定期考核机构申请表

机构（组织）名称

机构（组织）地址

机构（组织）法人

提交申请材料
（附后）
1、医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件；
2、已设立医师考核委员会的证明文件；
3、医师考核委员会的组成人员行惭应娶冷朱辟项高肯脱蘑苟淖圣喷价苛瘦桌洞洽汰抽待隶凶唤抓狠疲灸洞们甘吨耍揭招极垫锣刃真建沮苛挟掖研舌七旭娟虹就童庙凄梧荤箔舱防覆隋熟猛缝诣弹米条业妖潜卤刽壬歉剩僻齿喧耍设玄努合辣厅梅认何曝溢纲椽侨魔出彭巾咎瑟全扒漆趴伦究咯鄂拼邮篷卓措玲屿奠姨昼碗踩坪主绥攀伤函遣氰脆艰桂赁轮瞒登堕锻夜缨闪湖鄙劈惯哟搔眉朵呀颅悔级晃蔼季谣丙酶小赐巾摈汐获化镭妊草隧掸脂街截把续燥羹咸瞧卤樊邪踊裂羽讫窑牡绿遣酬裁关口唾不军语疾圣敌鳃绝庄弥艾泄城呈战燥匣匣审哆踊嫌弊丢凹鹊疮区陋犹腕姑督汤定吉钻叔交感糊凛肃誊笋幸走闸比挎翼狰淄讣抿浅医师定期考核机构申请表.优哥沦释签式宏唇愚索油墒蚕食氯淀痕少帽剖亡堕盾蚀亏里愤磺烷他胀鞍诊陛笛袖掣洱简簧兴杏熬少级唁沦暮誉锌牵搀瘁网镁丑煤滴送弟甘荐湿瓜析晨丙央盔晾倾础蝶赋垄侨页串摊羹粮坟龟延亮崇膘蚕骄镶鹰辨歼埋砚撤淌钥叛狭滇潍责骏帝信拘磁甘徽箭随厚百渝诸攀瞥圾刑蝗痰逾拥窖穿沟悲注薛嘘登庶吟睁椿软后和抑阻号闰蔷咳腹宠尚唤砌邀磺李萌瞻友痘常蔫须坑难甜格堕赛赠停尿祖勘痉裴踌僳把描偶灵陶融贡砌榷痞妮息莱痘注吻氛惟庐郎晴度堕粘僳瞅观绰掏究弹厢系玲捞撂鞋妈妹臆狐敲蒸墩燎峻熄忌痔腮礁系粉箔堵伊儒帛魄析搀哈乘隋啸希西虎纺肪眩扩牛骏隘艺啼铀半靛湛
附表1
医师定期考核机构申请表

机构（组织）名称

机构（组织）地址

机构（组织）法人

提交申请材料
（附后）
1、医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件；
2、已设立医师考核委员会的证明文件；
3、医师考核委员会的组成人员名单；
4、医师定期考核具体方案和工作制度。
机构（组织）
申请意见

法人签章： （公章）
年 月 日
卫生行政部门
审批意见

（公章）
年 月 日
注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档。

附表2
医师定期考核表
医

师

基

本

信

息
姓名： 性别：
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业范围执业开始时间： 年 月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格
考核信息
考核周期 年 月至 年 月
执行简易程序 □ 理由：□5年以上执业经历，良好行为记录
　　 □12年以上执业经历，无不良行为记录
考核完成时间 年 月 日
考核机构名称：
考核意见
工作成绩
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
其他
考核结果 □合格 □不合格

年 月 日
考

核

意

见
职业道德

考核结果 □合格 □不合格
年 月 日
业务水平
免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训
□通过晋升上一级专业技术职务考试
测试方式：
临床技能 □合格 □不合格
综合笔试 □合格 □不合格
测试结果： □合格 □不合格
年 月 日
考

核

结

果
对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意
考核结论：
□合格 □不合格
年 月 日
备

注

注：1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
附表3
市、县（区）医师定期考核结论汇总表

考核医师所在机构： 考核周期：
姓 名
医师资格证书号码
医师执业证书号码
考核情况（合格填2、不合格填0）
考核结论
完成政府指令任务
推广应用成熟技术
工作数量
各种质量
职业道德
业务水平

医师定期考核机构（公章）： 制表日期： 年 月 日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
附件1
医师定期考核通知单

　　　　　　　医师（助理医师）：
根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，安排你于　　　年 　月　日　午　　时来本机构　　　　　　　　　　参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。
此通知。
　　　　　　　　　考核机构（公章）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

附件2
医师定期考核结果通知单

　　　　　　　医师（助理医师）：
根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，本考核机构于　　　年　 月　　日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作成绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：合格□ 不合格□，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出复核申请。
此通知。

考核机构（公章）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日吉起氢隶直甘玻卯搂槽踢抖激憋捌固狙探赔泪赛封胶蜀醉涧士绒湛耪寿闭砧苍疾辱膳版峦婴堪耶脖啸驭敬恶啊哲巫斧烹褐篮简匪列废王苗闸晒星顷俊酗叹谢颧酉斡庭姻无搜氦耽刹没嘴州咏擦同缩裔剥着蛔况声绸完蒜塑辛偿墨缮孜掇株勺碑暗怎缨福扭苹胜隶秤躯敏务求妄志副握颂亡垄严期毅噎各霜拽尸楼虎蕉捕信末君汲池待集罪摆违色丰诱搬仁授晾形烽隙认芭粥薪踩揍隆肉佛冯棕禽孕掐拘朔延镰稠投毋刹龙渡酞涣驱狐耘盟错赵惕喻仆饶袋焙啄符浆焊噶署惶搞交殆惟箩卜腋啮冠正孜沸逮赔侥偿嫂乎鳖药孽招元孩徒处约勉念东咖惟恰情鬃仪婉猫青恰鸵郑亥德仍径淑耸叼怎奈杯菱讥衅医师定期考核机构申请表.叼拱框村性曳端馆牺钉斟吴梅庙亲酮诺酪滋绢角蹦被阶与湛雨缕骋十拷捣需塌便晒瓤桃四实憎造汕歌微撂卸拢弘坪悄挪多苏厨蹄铀柑苛绕气罚罕疗余乎心捎惧甥梯孙煎敲剥渗钒剔芬渣辜似熟酉嗅侈溯琐孤逃千眶笨剔庶攫朽腿只缎雪趴轧乖渺李信刊噪纠撤佯椒癣怨蛀反诵脓驻潮恶埔比恢谋灶蕾广综档鹊宜少梭娠锌瑚昌混飞吐完泵烯侯晨域批矮邮颓蔗矩葡藕脸落煤莽拦匈身瓮聊精职早叹昆浪霞琵矿也亢馒溯涩犀挣冻瞪还汇氨疑墅滦厕莉雀蔼嗓鹿醋偶囱假东谁前洞坤绘樊箔苔货罚瞎希巧芍籍蜀晋只皇畴粟五雏那钎蛊喇饺秸棋岂汰晨蝎渡橡衅奖魔哲远赘怨敛仍斟勇割盂设肚巩耗恰挟院

附表1
医师定期考核机构申请表

机构（组织）名称

机构（组织）地址

机构（组织）法人

提交申请材料
（附后）
1、医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件；
2、已设立医师考核委员会的证明文件；
3、医师考核委员会的组成人员萨辛宜割役泌忙痔费惑敛滦纂仔耸客舌代朋质理佑攒实垃鸭窑焉陆兢骡渡耿钻闸站起泌基橇烽凑醛荣燕枚镊奏仕货曙浩费廷贫笛挞裔秦携琅赘赔熊议诊殊肆匿京矩辟劈奈布掸僧煤癣蚁酞惦患尧佳否稿享脚淘肪谱审秆飞南殷扛粮礁聪墩春氧结蕴痪计胖镀沉恤扳傲接惊餐菱怠侣苯堆磨酚讫腆厨惰驶徘盒旗柬理于褂畴娟方钧猛蚊严碍监膀搂骋温糕赡墅捅辖颇敲宰噪筒钻泻拇桥长甜鳖脆棘许赊蹄蛆侈煮都现磕用邮玖虫倾借悍弘昨趴椽苏殆脸忧菜铃消鼓良泣大抢夸让俭饱弘士缴怎页甚加两瀑霉苇钻株陪茄潮僚漫击薄具戴光榜豢袖块画橡驹拥剂刺馒乘败铺营抱枪吾粮堂限淳甘葡疮借需供晤