江苏省病历书写规范之二表格部分.doc

分 秒
分 秒
0.

mmol/L
0.

出血时间
凝血时间
网织红计数
虐原虫
血沉
红细胞积压

7
8
9
10
11
12
13
14
25

g/L
×1012/L
×109/L
0.
0.
0.
0.
0.
×109/L
×106/L
血红蛋白
红细胞计数
白细胞计数
嗜中性粒细胞
嗜酸性粒细胞
嗜碱性粒细胞
淋巴细胞
单核细胞
血小板计数
嗜酸细胞计数
1
2
3
4白细胞分类
5
6
XXXX医院血液检查单 唯一性编号
姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号
X0050415 X0050415

医院
检查费记账联
X0050415

姓名______________
住院号____________
___科____区____床
检查费____________
批价人________ ___

年 月 日

姓名___________________
性别_________年龄______
门诊病历编号___________
住院号_________________
_____科______区______床
临床印象_______________
送检材料_______________
检查项目（请圈出号码）
送检医师_______________
年 月 日

本汇报仅对送检标本负责供医师参照
检查成果

检查者 审核者
标本采集时间 标本接受时间 汇报时间

妊娠试验
胆红质
酮体
尿胆质
隐血
亚硝酸盐

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

颜色
透明度
酸碱度
比重
葡萄糖
蛋白质
红细胞
白细胞
上皮细胞
管型
结晶

1

常

规
XXXX医院尿液检查单 唯一性编号
姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号
N2208022 N2208022

医院
检查费记账联
N2208022

姓名______________
住院号____________
___科____区____床
检查费____________
批价人________ ___

年 月 日

姓名___________________
性别_________年龄______
门诊病历编号___________
住院号_________________
_____科______区______床
临床印象_______________
送检材料_______________
检查项目（请圈出号码）
送检医师_______________
年 月 日

本汇报仅对送检标本负责供医师参照

检查成果

检查者 审核者
标本采集时间 标本接受时间 汇报时间

蛔虫卵
钩虫卵
鞭虫卵
血吸虫卵
脓细胞
红细胞
吞噬细胞
卵化法

4
5

颜色
质状
血液
浓液
黏液
原虫
绦虫卵
隐血

1

常

规
2
3
XXXX医院粪便检查单 唯一性编号
姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号
F4117011 F4117011

医院
检查费记账联
F4117011
姓名______________
住院号____________
___科____区____床
检查费____________
批价人________ ___

年 月 日

姓名___________________
性别_________年龄______
门诊病历编号___________
住院号_________________
_____科______区______床
临床印象_______________
送检材料_______________
检查项目（请圈出号码）
送检医师_______________
年 月 日

本汇报仅对送检标本负责供医师参照

检查成果

检查者 审核者
标本采集时间 标本接受时间 汇报时间

果
μ mol/L
μ mol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

项目
肌酐
尿酸
葡萄糖
钾
钠
氯
钙
胆固醇
甘油三脂

检查者 审核者
标本采集时间 标本接受时间

编号
12
13
14
15
16
17
18
19
20

成果
μ mol/L
μ mol/L
g/L
g/L
g/L
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L
mmol/L
项目
总胆红素
直接胆红素
总蛋白
白蛋白
球蛋白
ALT
ASP
ALP
γ-GT
CK
尿素氮
编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
XXXX医院临床化学检查单 唯一性编号
姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号
H0684930 H0684930

医院
检查费记账联
H0684930

姓名______________
住院号____________
___科____区____床
检查费____________
批价人________ ___

年 月 日

姓名___________________
性别_________年龄______
门诊病历编号___________
住院号_________________
_____科______区______床
临床印象_______________
送检材料_______________
检查项目（请圈出号码）
送检医师_______________
年 月 日

本汇报仅对送检标本负责供医师参照

检查成果

成果

项目
C反应蛋白
AFP

编号
11
12
13

成果

项目
HBsAg
抗HBs
HBcAg
抗HBc
抗HBc
抗HBc-IgM
抗HAV-IgM
抗ACV
抗O(ASO)
类风湿因子
编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
XXXX医院临床免疫学检查单 唯一性编号
医院
检查费记账联
M0005606
姓名______________
住院号____________
___科____区____床
检查费____________
批价人________ ___
年 月 日

姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号
M0005606 M0005606

姓名___________________
性别_________年龄______
门诊病历编号___________
住院号_________________
_____科______区______床
临床印象_______________
送检材料_______________
检查项目（请圈出号码）
特殊项目请填在空格内
送检医师_______________
年 月 日

本汇报仅对送检标本负责供医师参照考

检查成果

检查者 审核者
标本采集时间 标本接受时间

xxxx医院xx检查申请单 No02126HX001
项目

编号

项目

编号

姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号
No02126HX001 No02126HX001

医院
检查费记账联
No02126HX001
姓名______________
住院号____________
___科____区____床
检查费____________
批价人________ ___
年 月 日

姓名___________________
性别_________年龄______
门诊病历编号___________
住院号_________________
病区______床号_________
临床印象_______________
标本类型_______________
请勾出申请项目：

检查成果

收费金额
申请医生 申请时间 标本采集时间

xxxx医院xx检查汇报单 唯一性编号
姓名___________________
性别_________年龄______
门诊病历编号___________
住院号_________________
病区______床号_________
临床印象_______________
标本类型_______________
请勾出申请项目：

措施

参照值/参照区间

单位

成果

项目

编号

检查者 审核者
标本采集时间 标本接受时间 汇报时间

姓名___________________
性别_________年龄______
门诊病历编号___________
住院号_________________
_____科______区______床
临床印象_______________
标本类型
标本性状
申请医生
申请时间