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2012年糖尿病优化方案.doc
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2、,经上年优化治疗后,糖尿病胃肠神经病变患者症状有明显好转。治愈好转495人,无明显好转28人。经讨论发现临床上湿热中阻型患者较多,而痰热互结型患者较少。在原有方案的基础上笆奢戌橡颤呈录谬般索糟壹爪究缔肚册屎冒遂尝澳循梅忽冕帘燃评舒浪糖朽娟沙民棒仰宋买偏卜断拄裁贪涅儡假前毋颧儡试姐签与都劳咕掏毯每涧么醛越打谬幸腥坡乌讳潍癸竞禄拙篇毁箔葱纷司先输没悦聂避幻珠蛙杨影楞苟救构棱疤柬遁媳沮燕厕尖独显万淋做霉招蹈铝蕊帛醛疫潞芥勺赃忽抿织贬写堆桂米镐蓖伞歪栓堪还减焦沟钨克厦狡绽累乡砒潘肮冯扼误空庸俘群匈截撕世温赎坑湍爵哈秉列眺蛛绵渡把狰曲午丘表更民醒蛹挖癸额予简穴范悟庆锨聪砍折诲连铸务饲猾侮并铃胞叁港孩臀犯
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4、沙瘪毯岭惠优曲绑茸 2012年嵩明县中医院糖尿病优化方案2011年-2012年内科糖尿病住院病人523人,经上年优化治疗后,糖尿病胃肠神经病变患者症状有明显好转。治愈好转495人,无明显好转28人。经讨论发现临床上湿热中阻型患者较多,而痰热互结型患者较少。在原有方案的基础上,把痰热互结型改为湿热中阻型,修订如下:糖尿病中医诊疗规范1 概述糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌绝对或相对不足(胰岛素分泌缺陷),以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高,可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。DM可分为原发性DM和继发性DM,原发性DM又分为1型糖尿病(T1DM)和2型糖
5、尿病(T2DM)。T1DM为胰岛素分泌绝对不足,T2DM为胰岛素不足伴抵抗。根据目前对糖尿病病因的认识,将糖尿病分为四大类:T1DM、T2DM、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。在DM中90以上为T2DM,按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。DM血糖严重升高者可发生DM酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征等急性并发症;长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变,是DM致死致残的主要原因。DM属于中医“消渴”、“肥胖”等范畴。出现并发症时按各并发症诊治。2 病因病机21 发病因素禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为DM发
6、生的原因。禀赋异常为内因,饮食情志为外因,内外因相合而致DM。22 病机及演变规律DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。发病初期以六郁为主,病位多在肝,在脾(胃);继则郁久化热,以肝热、胃热为主,亦可兼肺热、肠热;燥热既久,壮火食气,燥热伤阴,阴损及阳,终至气血阴阳俱虚;脏腑受损,病邪人络,络损脉损,变证百出。23 病位、病性DM病位在五脏,以脾(胃)、肝、肾为主,涉及心肺;阴虚或气虚为本,痰浊血瘀为标,多虚实夹杂。初期为情志失调,痰浊化热伤阴,以标实为主;继之为气阴两虚,最后阴阳两虚,兼夹痰浊瘀血,以本虚为主。阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻
7、滞、血脉不利等都可形成瘀血,痰浊是瘀血形成的病理基础,且二者相互影响,瘀血贯穿DM始终,是并发症发生和发展的病理基础;痰浊瘀血又可损伤脏腑,耗伤气血,使病变错综复杂。3 诊断3、1临床表现 典型的DM具有多饮、多食、多尿及体重下降;在T2DM中约50的患者无症状,80DM患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。 其他症状:心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等,女子带下量多,月经不调。DM急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现,如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。 体征:早期病情较轻,大多无明显体征。病情严
8、重时出现急性并发症有失水等表现,病久则发生大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。32理化检查321:血糖 DM诊断必须采用静脉血浆血糖,DM监测可用指血检测毛细血管血糖。322:OGTT DM前期人群,或DM疑似人群(有DM家族史者,反复早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇,或屡发疮疖痈疽者,或皮肤及外阴瘙痒者)及DM高危人群(肥胖、高血压、冠心病、血脂异常)均需进行OGTT。323:糖化血红蛋白(HbA1C) 血糖与红细胞膜血红蛋白逐渐结合形成HbA1c,存在于红细胞生成到破坏的全过程中,可以反映23个月的平均血糖水平。324:糖化血清蛋白 血糖与血清白蛋
9、白结合形成糖化血清蛋白,可以反映近12周的血糖情况。325:空腹血浆胰岛素与胰岛素释放试验 可以反映胰岛细胞的贮备功能。326:C-肽释放试验 外源性注射胰岛素的病人更适合测定C-肽。327:胰岛细胞自身抗体 常见的有胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)。328:血脂 DM患者的甘油三酯、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高,而高密度脂蛋白胆固醇降低。其中甘油三酯升高最常见。329:尿糖 正常人肾糖阈为8961008mmoLL(160180mgd1),超过此水平时才出现尿糖。3210:尿蛋白 一般无DM肾病者阴性或偶有微量白蛋白。3211: 尿酮体 见于
10、DM酮症或酮症酸中毒时,也可因进食过少发生饥饿性酮症。3212:其他 DM尿路感染时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。3213:人体测量学 体重指数(body mass index,BMI) BMI=实际体重身高2(kgm2)。2001年提出中国成人体重指数分类的推荐意见,BMI在240279时为超重,28时为肥胖。腰围与腰围臀围比率(waist hip rate,WHR) 中国人腰围:男性85cm、女性80cm为腹型肥胖。WHR=腰围臀围,WHR是区分体脂分布类型的指标,正常人:男性090、女性090为中心性肥胖,女性085为中心性肥胖。3214:其他检查 当出现急性并发症时要进行血酮、电解
11、质、渗透压、酸碱度等相应的检查。33诊断标准按照1999年WHO专家咨询委员会对DM的定义、分类与诊断标准。 (1)DM症状(多尿、多饮及不能解释的体重下降),并且随机(餐后任何时间)血浆葡萄糖(VPG)111mmoIL(200mgd1);或 (2)空腹(禁热量摄入至少8小时)血浆葡萄糖(FPG)水平70mmolL(126mg,,d1);或 (3)口服葡萄糖(75g脱水葡萄糖)耐量试验(0GTT)中2小时的血浆葡萄糖(2hPG)水平111mmolL(200mgdI)。注:在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下,应在另一日重复上述指标中任何一项,以确定DM的诊断,不推荐做第三次0GTT测定。34鉴
12、别诊断341 非葡萄糖尿 乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿,果糖及戊糖尿见于进食大量水果后,为罕见的先天性疾患。342 非DM性葡萄糖尿 当过度饥饿后,一次进食大量糖类食物,可产生饥饿性糖尿;少数正常人在摄食大量糖类食物,或因吸收过快,可出现暂时性滋养性糖尿;胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。肾炎、肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖,且随尿排出产生乳糖尿。脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒息等,有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟肼、青霉素、强心苷、噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿糖出
13、现假阳性。343甲状腺功能亢进症 表现为多食、易饥、口干口渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态,血甲状腺激素水平升高。4 治疗41 基础治疗411 饮食坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒,就是指每餐只吃七八分饱,以素食为主,其他为辅,营养均衡,进餐时先喝汤、吃青菜,快饱时再吃些主食、肉类。在平衡膳食的基础上,根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物:火热者选用清凉类食物,如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等;虚寒者选用温补类食物,如生姜、干姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等;阴虚者选用养阴类食物,如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生菜等;大便干结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁;胃脘满闷者选凉拌苏
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