通信管道光缆工程验收用表.doc

一、硅芯管道施工阶段用表
1、隐蔽工程检查（随工验收）签证记录
2、工序竣工报验单
3、沟槽开挖工序竣工报验表
4、硅芯管敷设工序竣工报验表
5、钢管敷设工序竣工报验表
6、回填土工序竣工报验表
7、人手孔开挖工序竣工报验表
8、人手孔修建工序竣工报验表
9、人手孔上覆、口圈修建工序竣工报验表
二、硅芯管道检查初验用表
10、通信管道试通登记表
11、人(手)孔施工质量检查初评表
三、单元工程质量评估表
12、南水北调中线通信管道及光缆施工工程单元工程质量评估表

隐蔽工程检查 随 工 验 收
签证记录
协议名称：
施工区段： 至 第 页
施工日期
项 目
检查区段
质量评估
建设单位
监理单位
施工单位

阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
硅芯管敷设工序竣工报验表
单 元 工 程
名 称
河北省南水北调配套工程
石津干渠工程深州市区段工程
单元工
程量

分 部 工 程
名 称
硅芯管工程
施工
单位
河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部
单元工程
名称、部位

评估
日期
年 月 日
我单位已完毕了：
硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检查。
施工人员：　　　 　　　　 质检人员：
日　　期：　　　　 　　　 日 期：
检查成果：
质量评估：（  合格  不合格 ）
处理意见：

监理工程师：　　　　 　

日　　　期：　　　　 　
阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
沟槽开挖工序竣工报验表
单 元 工 程
名 称
河北省南水北调配套工程
石津干渠工程深州市区段工程
单元工
程量

分 部 工 程
名 称
硅芯管工程
施工
单位
河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部
单元工程
名称、部位

评估
日期
年 月 日
我单位已完毕了：
硅芯管沟槽开挖工作，经自检合格，请予以检查。
施工人员：　　　 　　　　 质检人员：
日　　期：　　　　 　　　 日 期：
检查成果：
沟槽路由

开挖总长度

沟槽土质及
长度

开挖深度

槽底宽度

基础处理

质量评估：（  合格  不合格 ）
处理意见：

监理工程师：　　　　 　

日　　　期：　　　　 　
阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
硅芯管敷设工序竣工报验表
单 元 工 程
名 称
河北省南水北调配套工程
石津干渠工程深州市区段工程
单元工
程量

分 部 工 程
名 称
硅芯管工程
施工
单位
河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部
单元工程
名称、部位

评估
日期
年 月 日
我单位已完毕了：
硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检查。
施工人员：　　　 　　　　 质检人员：
日　　期：　　　　 　　　 日 期：
检查成果：
敷设总长度

硅芯管孔数及
长度

硅芯管色标

敷设工艺质量

接头工艺质量

接头点桩号

硅芯管防护封堵

质量评估：（  合格  不合格 ）
处理意见：

监理工程师：　　　　 　

日　　　期：　　　　 　
阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
钢管敷设工序竣工报验表
单 元 工 程
名 称
河北省南水北调配套工程
石津干渠工程深州市区段工程
单元工
程量

分 部 工 程
名 称
硅芯管工程
施工
单位
河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部
单元工程
名称、部位

评估
日期
年 月 日
我单位已完毕了：
钢管敷设工作，经自检合格，请予以检查。
施工人员：　　　 　　　　 质检人员：
日　　期：　　　　 　　　 日 期：
检查成果：
钢管敷设位置

钢管规格

敷设总长度

钢管孔数及
长度

敷设工艺质量

钢管管口处理

质量评估：（  合格  不合格 ）
处理意见：

监理工程师：　　　　 　

日　　　期：　　　　 　
阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
回填土工序竣工报验表
单 元 工 程
名 称
河北省南水北调配套工程
石津干渠工程深州市区段工程
单元工
程量

分 部 工 程
名 称
硅芯管工程
施工
单位
河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部
单元工程
名称、部位

评估
日期
年 月 日
我单位已完毕了：
硅芯管管道沟槽旳回填工作，经自检合格，请予以检查。
施工人员：　　　 　　　　 质检人员：
日　　期：　　　　 　　　 日 期：
检查成果：
回填总长度

管道包封长度

包封混凝土配比

包封厚度

回填工艺质量

路面恢复状况

质量评估：（  合格  不合格 ）
处理意见：

监理工程师：　　　　 　

日　　　期：　　　　 　
阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
人手孔开挖工序竣工报验表
单 元 工 程
名 称
河北省南水北调配套工程
石津干渠工程深州市区段工程
单元工
程量

分 部 工 程
名 称
硅芯管工程
施工
单位
河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部
单元工程
名称、部位

评估
日期
年 月 日
我单位已完毕了：
硅芯管人手孔坑开挖与底部基础浇注工作，经自检合格，请予以检查。
施工人员：　　　 　　　　 质检人员：
日　　期：　　　　 　　　 日 期：
检查成果：
人手孔土质及井号
土质为：

井号为：

人手孔
开挖尺寸
坑：长 米、宽 米、深 米
坑底标高

坑底与否进行扎实平整

混凝土配比

浇注旳基础尺寸及厚度

基础与否加钢筋

积水罐安装位置与否符合规定

防护警戒围栏与否安装

质量评估：（  合格  不合格 ）
处理意见：

监理工程师：　　　　 　

日　　　期：　　　　 　
阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
人手孔修建工序竣工报验表
单 元 工 程
名 称
河北省南水北调配套工程
石津干渠工程深州市区段工程
单元工
程量

分 部 工 程
名 称
硅芯管工程
施工
单位
河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部
单元工程
名称、部位

评估
日期
年 月 日
我单位已完毕了：
硅芯管人手孔砌砖等工作，经自检合格，请予以检查。
施工人员：　　　 　　　　 质检人员：
日　　期：　　　　 　　　 日 期：
检查成果：
人手孔修建尺寸

砌砖砂浆配比

墙体质量与否符合规定

预埋铁件状况

内外孔壁抹面及沙浆配比符合规定

窗口及塑料管断面与否符合规定

防护警戒围栏安装

质量评估：（  合格  不合格 ）
处理意见：

监理工程师：　　　　 　

日　　　期：　　　　 　
阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量
人手孔上覆、口圈修建工序竣工报验表
单 元 工 程
名 称
河北省南水北调配套工程
石津干渠工程深州市区段工程
单元工
程量

分 部 工 程
名 称
硅芯管工程
施工
单位
河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部
单元工程
名称、部位

评估
日期
年 月 日
我单位已完毕了：
硅芯管人手孔上覆板吊装、井圈修建以及土方回填和剩余土方清运工作，经自检合格，请予以检查。
施工人员：　　　 　　　　 质检人员：
日　　期：　　　　 　　　 日 期：
检查成果：
吊装上覆板

砂浆配比

边角勾缝

口圈(井脖子)修建质量

回填土工艺质量

余土清运

防护警戒围栏安装状况

质量评估：（  合格  不合格 ）
处理意见：

监理工程师：　　　　 　

日　　　期：　　　　 　
阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
通信管道试通登记表
协议名称： 编号:
序
号
起止人
孔（桩）号
段长
(m)
管孔
材质
管孔组
群形式
试通状况
日 期
备注
合格
整修状况
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

试通状况综述
施工代表

监理代表

阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
人(手)孔施工质量检查初评表
协议名称： 编号：
地点

数量

人孔四壁
1.人孔内空尺寸

2.外壁抹面

3.内壁抹灰

4.井底八字

5.井底抹面

6.引上管口位置

人孔上覆
1.上覆与墙壁抹八字

2.上覆接缝

3.井口(脖子)抹灰

4.口圈接缝抹灰

窗口管孔
1.窗口位置

2.窗口八字

3.窗口管块间接缝抹灰

人孔铁件
1.电缆支架(横、坚)安装

2.人孔口圈安装

3.支架川钉安装

4.拉力环安装

5.积水罐安装

初评意见

监理工程师： 施工单位代表：
年 月 日(章) 年 月 日(章)
阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

通信管道及光缆施工工程
单元工程质量评估表（通信管道）
单 元 工 程
名 称
河北省南水北调配套工程
石津干渠工程深州市区段工程
单元工
程量

分 部 工 程
名 称
硅芯管工程
施工
单位
河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部
单元工程
名称、部位

评估
日期
年 月 日
项
次
工 序 名 称
工 序 质 量 等 级
1
进场原材料报验

2
开挖管道沟

3
硅芯管敷设

4
回填

5
开挖人孔坑和做基础

6
砖砌人孔

7
加上覆、井盖和挂件

8
人手井标识

9※
管道试通和气压试验

评 定 意 见
单元工程质量等级
工序质量合格率 %,重要工序质量合格率 %。

施
工
单
位

监理单位

此表格一式6份：业主3份、质监站1份、监理1份、施工单位1份