隐蔽工程验收检查记录表.doc

通信线路工程随工检查、签证记录
（杆路1表）
工程名称：××光缆接入工程 段落：1#-93#
施工日期
项目及数量
检查段落及阐明（该阐明由监理人员填写务必请施工单位将此栏空白）
04年3月2日-25日
立7M水泥杆综合土88根（1#-6#、8#-52#、55#-87#、90#-93#）
属实

立8M水泥杆综合土5根（7#、53#、54#、88#、89#）
7#为9米杆,其他属实

立9M水泥杆 / 根
/

/ 根
/

/ 根
/

根部加固（护墩） / 处
/

根部卡盘16处（2#、5#、22#、24#、33#、45#、46#、56#、66#、67#、70#、74#、75#、80#、84#、93#）
属实

根部底盘 19处（2#、5#、22#、24#、33#、45#、46#、56#、66#、67#、70#、74#、75#、80#、82#、84#、89#、90#、93#）
属实

安装7/2.6拉线（2100）砂砾土 24条（2#×3、5#、22#、24#、33#×4、45#、56#、66#、70#、67#×2、74#、75#、80#、82#、84#、89#、90#、93#）
属实

安装7/2.6拉线（1800） / 条
/

安装7/2.2拉线 / 条
/

安装7/2.2吊线4.322千米条（1#-93#）
属实

其他

安装7/2.6高桩拉线砂砾土1条（15#）
属实

/
/

/
/
质量评估：合格

现场监理：####
随工代表： 施工单位代表：
通信线路工程随工检查、签证记录
（线路2表）
工程名称：××光缆接入工程 段落：1#-93#
施工日期
项目及数量
检查段落及阐明（该阐明由监理人员填写务必请施工单位将此栏空白）
04年4月15日-25日
架设架空光缆（12芯）3000米(1#—64#)
属实

架设架空光缆（12芯）1410米(64#--93#)
属实

借挂（广电杆）架空光缆260米(假如广电杆有编号请写上)
属实

/(或填写如下空白)
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质量评估：

现场监理：
随工代表： 施工单位代表：
工程检查随工验收、签证记录
（通信管道）
工程名称：××通信管道工程 段落：1#孔—2#孔
施工日期
项目及数量
检查段落及阐明
2023年
开挖路面（ ）路面（15cm）/ 米
/

开挖路面（ ）路面（25cm） / 米
/

开挖水泥砖铺路面 / 米
/
4月7日
开挖 2 × 2 管道沟（一般土）60 米,沟深90cm
属实,深0.85M
4月7日
开挖 2 × 2 管道沟（硬土） 20 米,沟深90cm
属实,深0.85M
4月7日
混凝土管道基础（ 8 cm） 80 米标号：C15
属实

铺设 × 钢管管道 / 米
/

铺设 × 型水泥管道 / 米
/
4月8日
铺设 2 × 2 塑料管道 80 米
属实
4月8日
做2 × 2管道混凝土包封 80 米标号：C15
属实

开挖 号 孔 路面（ cm） / 处
/
4月7日
开挖 2 号 手 孔坑 一般土 1 处坑深：120cm
属实,深1.15M

砖砌 人孔（上覆现浇） / 个
/

砖砌 人孔（上覆吊装） / 个
/
4月8日
砖砌 2号 手孔 1 只1#手孔
属实

顶管 × 孔 / 处
/

/
/

/
/
质量评估：合格

现场监理：
随工代表： 施工单位代表：
工程检查随工验收、签证记录
（通信管道）
工程名称：××通信管道工程 段落:2#孔—3#孔
施工日期
项目及数量
检查段落及阐明
4月8日
开挖路面（ 砼 ）路面（15cm） 15 米
实际12米

开挖路面（ ）路面（25cm）/ 米
/

开挖水泥砖铺路面 60 米
实际63米
4月8日
开挖 2 × 2 管道沟（硬土） 75 米沟深90cm
属实,深0.7M

开挖 × 管道沟（ ） / 米
/
4月8日
混凝土管道基础（ 8 cm） 75 米标号：C15
属实

铺设 × 钢管管道 / 米
/

铺设 × 型水泥管道 / 米
/
4月9日
铺设 2 × 2 塑料管道 75 米
属实
4月9日
做2 × 2管道混凝土包封 75 米标号：C15
属实

开挖 号 孔 路面（ cm） / 处
/
4月8日
开挖 4 号 手 孔坑 硬土 1 处坑深：120cm
属实,深1.1M

砖砌 人孔（上覆现浇） / 个
/

砖砌 人孔（上覆吊装） / 个
/
4月9日
砖砌 4号 手孔 1 只2#手孔
属实

顶管 × 孔 / 处
/

/
/

/
/
质量评估：
合格
现场监理： ####
随工代表： 施工单位代表：
工程检查随工验收、签证记录
（通信管道）
工程名称：××通信管道工程 段落: 1#孔—2#孔
施工日期
项目及数量
检查段落及阐明

开挖路面（ ）路面（15cm）/ 米
/

开挖路面（ ）路面（25cm） / 米
/

开挖水泥砖铺路面 / 米
/
5月3日
开挖 3 × 2 管道沟（一般土）60 米沟深90cm
一般土80米，深度属实
5月3日
开挖 3 × 2 管道沟（硬土） 20 米沟深90cm
无
5月3日
混凝土管道基础（ 8 cm） 80 米标号：C15
属实

铺设 × 钢管管道 / 米
/

铺设 × 型水泥管道 / 米
/
5月4日
铺设 3 × 2 塑料管道 80 米
属实,深0.85M
5月4日
做3 × 2管道混凝土包封 80 米标号：C15
属实,深0.85M

开挖 号 孔 路面（ cm） / 处
/
5月3日
开挖 4 号 手 孔坑 一般土 1 处坑深：120cm
属实,深1.1M

砖砌 人孔（上覆现浇） / 个
/

砖砌 人孔（上覆吊装） / 个
/
5月4日
砖砌 4号 手孔 1 只1#手孔
属实

顶管 × 孔 / 处
/
阐明： 3 × 2 管道共 6 孔。
画截面图 ×× 2 孔，联通 2 孔，
铁通 2 孔，其他 0 孔。

质量评估： 合格
现场监理： ###
随工代表： 施工单位代表：
签证阐明：工程签证中请注意：
1、 不管是线路还是管道，请在工程名称后注明本签证旳段落，如线路1－34＃，管道2＃－3＃；
2、 签证表中，作为施工单位仅仅对施工日期及工程量数目负责，检查段落及阐明由监理人员填写，因此请务必空白，此外管道签证中必须注明开挖管道沟和人手井深度；
3、 如管道建设过程中相似段落内有不一样管材应在签证中画上管道截面图并注明管材，综合管道也需要画截面图，同步阐明各家单位管孔状况；
4、 对没有工程量旳项目,请务必用线划掉；
5、 以上兰色由施工单位填写，红色为现场监理人员根据工程实际状况填写，属实旳则填写属实，和实际出入旳则根据实际填写；
6、 以上仅供参照。详细待建设单位完全定下来可实行。