卫生技术人员进修登记表.doc

卫生技术人员进修登记表

选送单位______________
进修人姓名
进修专业______________
进修单位______________
起止时间______________
填表时间___ 年__月__日

连云港市卫生局
姓 名

性别

民族

一
寸
照
片
出生年月

籍 贯
省 市（县）
政治面貌

健康状况

学 历

技术职称

身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医师资格
证书编号

同意时间
年 月
医师执业
证书编号

同意时间
年 月
从事专业

进修专业及时间

家庭住址

手 机

选送单位

联络人及

学 习 经 历
起止年月
就读学校及专业
学历、学位

工 作 经 历
起止年月
工作单位及科室
职务、职称

申请人承诺
本人保证服从进修单位安排和管理，准时完毕进修计划。

申请人（签名）：
政治思想体现

业务能力水平

奖惩状况

进修目旳规定

选送单位意见

（公章）
年 月 日
选送单位主管部门意见

（公章）
年 月 日
进修接受单位意见

（公章）
年 月 日
个人
进修总结
（可另附）

进修人员（签名）：
年　月　日
带教老师评语

带教老师（签名）：
年 月 日
科室考核评估意见

考核成绩（100分）：
工作纪律（10分）： 医德医风（10分）：
病历书写（20分）： 专业理论（20分）：
技能操作（20分）： 诊治能力（20分）：
评估等次：
□优（90—100分） □良（80—89分） □中（70—79分）
□及格（60—69分） □不及格（60分如下）

　　 科室负责人（签名）：
年 月 日
进修单位鉴定意见

鉴定等次：□优 □良 □中 □合格 □不合格
与否准予结业：□是 □否
结业证书编号：□□□□□□□□

职能科室负责人（签名）：
（公章）
年　月　日
备注

注：本表一式两份（可复印），进修结束后交进修单位、选送单位各存一份。