2023年输血科三级综合医院评审标准.docx

《三级综合医院评审原则》—输血科资料目录

序号
文献盒名
原则编号
评审要点
准备材料
完善状况
1
临床
输血
管理
委员
4.19.1
4.19.1.1
1．有临床输血管理委员会，人员构成波及医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检查、院感等有关专业专家。
2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应波及：
(1)履行对本机构临床用血规章制度审订职责，并监督实行；
(2)监测、分析临床用血状况，推进临床合理用血；
(3)推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教导培训。
3．有明确职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
1.查看临床输血管理委员会人员构成状况。
2．查看临床输血管理委员会职责，应波及要点2中(1)、(2)各项内容。
3．查看职能部门对本机构临床用血实行管理资料。

【B】符合“C”，并
1．输血管理委员会年度召动工作会议两次以上。记录齐全，内容充足。
2．履行对本机构临床用血规章制度监督实行，指导临床用血，针对血液来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改善措施。
3．向公众宣传临床合理用血、免费献血知识。
1．查看输血管理委员会会议记录。
2. 查看输血管理委员会履行对本机构临床用血管理职能资料。
3．查看向公众宣传临床合理用血、免费献血知识资料。

【A】符合“B”，并有全院输血管理定期总结分析汇报，持续改善输血工作，不停提高输血管理水平。
查看对全院输血管理分析总结汇报 (六个月一次)，有无改善措施记录。

2
输血
管理
法律
法规
制度
4．19．1．2

【C】1．有临床输血管理有关制度和实行细则。内容涵盖本机构输血管理全过程。
2．对医务人员进行临床输血有关法律、法规、规章制度培训。
1．查看临床输血管理有关制度和实行细则。
2．查看培训记录。

【B】符合“C”，并
1．输血科和临床医务人员对输血有关制度知晓率100％
2．各科室按照输血管理制度规定，开展输血管理工作，对存在问题有改善措施并得到贯彻。
3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改善成效评价，有记录。
1．提问输血科及临床科室各2名医务人员对输血有关制度知晓状况。
2．查看对存在问题改善措施记录。
3．查职能部门督导检查记录，及对存在问题进行追踪与改善成效评价资料。

【A】符合“B”，并 有关科室执行输血管理制度规定，实际工作与制度规定符合率100％。
抽查5份输血病历，现场考核输血科和内、外科各1名工作人员输血操作流程。

3
4．19．1.3
【C】
1．制定本医疗机构临床用血筹划。
2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3．建立临床科室和医师临床用血评价及公告制度。
1．查看本医疗机构临床用血筹划。
2．查看临床用血申请分级管理制度。
3．查看临床科室和医师临床用血评价及公告制度。

【B】符合“C”，并
1．对用血筹划实行进行考核和筹划符合性进行评价。
2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。
3．每季度对科室及医师用血评价公告。
1．查看对用血筹划实行和筹划符合性进行考核评价资料。
2．抽查临床用血记录本，对于一次用血量超过lOu患者有无通过有关部门负责人审批。
3．查看每季度对科室及医师用血评价公告资料。

【A】符合“B”，并
用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人绩效考核和全面考核。
查看医院质控考核体系。

4
输血科职责质量安全管理
4．19．2
4．19．2．1
【C】
1．根据医院功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊断需求相称。
2．输血科工作职责明确，建立对应工作制度与岗位职责，有关技术规范与操作规程。
3．由科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
4．建立输血科质量管理体系。
5．科室有明确质量与安全管理筹划和目旳，并组织实行。
6．参与疑难输血病例诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应调查。
7．指导临床合理用血。
1．查看输血科设置状况。
2．查看输血科工作制度、岗位职责及有关技术规范与操作规程。
3．查看科室质量与安全管理小组人员构成状况。
4．查看输血科质量管理体系。
5．查看科室质量与安全管理筹划、目旳及实行状况。
6．查看参与疑难输血病例诊断、会诊与治疗记录；查看配合临床用血事件及输血不良反应调查记录。
7．查看指导临床合理用血资料。

【B】符合“C”，并
1．科室人员熟悉本职有关制度、岗位职责、质量与安全管理目旳，纯熟掌握有关规范和规程。
2．积极征求临床对输血管理工作意见和提议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改善管理工作。
1．随机提问1～2名工作人员对有关制度、职责与管理目旳熟悉程度，及对有关规范和规程掌握程度。
2．查看临床对输血管理工作意见和提议记录，每月至少一次总结分析，并有改善措施。

【A】符合“B”，并运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改善质量与安全管理，保证建立输血质量管理体系有效运行。
查看质控活动记录资料。

6
输血科人员构造

仪器设备
4．19．2．2
【C】 1．输血科人员具有输血、检查、医疗、护理等专业知识，并接受输血有关理论和实践技能培训和考核。
2．输血科主任应具有高档专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富输血有关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责疾病或者功能障碍。
4．输血科房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学规定，污染区与非污染区别开，至少应设置血液入库前血处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测试验室，值班室和资料保留室。
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20~C如下专用低温冰箱、2C～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保留箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、 机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。 6．血液保留环境条件符合规定。
1.查看输血科人员输血专业培训证书，考核2-3人具有有关专业知识能力。
2．查看科主任有关资质，考核有关专业知识及管理能力。
3．查看输血科人员健康档案，问询输血科工作人员健康状况。
4.查看输血科位置、布局、流程及各室设置状况
5．查看输血科必备设备与否齐全。
6．查看血液保留环境条件与否符合规定。

【B】符合“C”，并1．输血科试验室建筑与设施符合《GBl9489-试验室生物安全通用规定》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积到达有关规定。
2．人员梯队建设合理。
1．查看试验室建筑设施、布局流程及业务用房与否达标。
2．查看人员档案，人才梯队与否合理。

【A】符合“B”，并1．人员数量符合规定规定：输血科人员配置与床位数或与年输血量参照比例为1：100(床)或1：1000单位(以红细胞成分计算)。
2．有输血医师，并有输血医师培养筹划。
1．查看科室花名册和排班表，查对人员数量与床位数或年输血量比例。
2．查有无输血医师配置及培养筹划。

7

4．19．2．3
【C】
1．制定临床用血储备筹划，与指定供血单位签订供血协议。
2．有血液库存量管理规定，能24小时为临床提供供血服务。
3．有应急用血后勤(通信、人员、交通)保障能力。
4．无非法定渠道用血和自采、自供血液行为。
1．查看临床用血储备筹划及供血协议。
2.查储血数量、种类，问询平均每日用血量。 3．查储血按血型、品种、规格、日期依次排列存储。储血与否缺型。
4．查看应急用血保障措施。
5．查有无非法定渠道用血和自采、自供血液行为。

【B】符合“C”，并根据临床用血需求制定合理用血筹划和安全储血量，有特殊用血(如稀有血型)应急协调机制，保证急诊急救用血。
查特殊用血应急协调机制并问询工作人员。

【A】符合“B”，并能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意。
1．查看与血站建立血液库存预警机制及贯彻状况。
2．查看临床对输血管理工作满意度调查资料

临床医师
输血
知识
培训

4．19．3
4．19．3．1
【C】
1.为临床医护人员提供输血知识教导与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血评价成果用于个人业绩考核与用血权限认定。
1．查看为临床医护人员提供输血知识教导与培训资料。
2．查将临床医师合理用血评价成果、用于个人业绩考核、用于用血权限认定有关规定。

【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血状况进行评价。
2．临床科室将医师合理用血评价成果用于个人业绩考核与用血权限认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血状况进行评价。
1．抽查3-5个临床科室对医师合理用血状况评价资料。
2．查看临床医师合理用血评价资料及评价成果运用状况。
3．查看输血科每月对医师合理用血状况评价记录

【A】符合“B”，并主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血状况进行评价，并用于科室质量管理评估和医师个人用血权限认定。
查看主管部门检查评价、考核资料。

7
输血科临床合理用血评价
4．19．3．2
【C】1．按照有关规定，对准备输血患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)有关检测。
2．有有关规定规定医师向患者、近亲属或委托人充足阐明使用血液成分必要性、使用风险和利弊及可选用其她措施，并记录在病历中。
(1)获得患者或委托人知情同意后，签订“输血治疗知情同意书”。
(2)同意书中须明确其她输血方式选用权。
(3)同意书中可明确同意输血次数。
(4)《输血治疗知情同意书》入病历保留。
(5)因急救生命垂危患者等特殊状况需紧急输血，不能获得患者或者其近亲属意见，经医疗机构负责人或者授权负责人同意后实行。
3．医院对特殊状况下紧急输血有有关规定与同意流程。
1．抽查20份输血病历，看与否在输血前进行血型及感染筛查有关检测。
2．查看20份输血病历，查看签订《输血治疗知情同意书》，其内容与否符合要点2(1)—(5)中各项规定。
3．查看医院对特殊状况下紧急输血有关规定与同意流程。

【B】符合“C”，并 医务人员熟悉并严格执行该规定。
抽查3-5名医务人员对上述规定知晓状况。

【A】符合“B”，并 1.输血前检测率100％。
2.输血治疗知情同意书签订率100％。
抽查20份输血病历，查看输血前检测和签订输血治疗知情同意书能否到达100％。

7
临床用血前评估和用血后效果评价

4．19．3．3
【C】
1.医院有根据患者病情和试验室检测指标进行输血指征综合评估指标。
2.医院有用血后效果评价管理规定。
3.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价分析用血趋势。
4.医务人员掌握输血适应证有关规定，做到安全、有效、科学用血。
1．查医院输血指征综合评估指标。
2．查看用血后效果评价管理规定。
3．查看至少六个月一次输血适应证评价及用血趋势分析资料。
4．考核3—5名医务人员对输血适应证规定掌握状况。

【B】符合“C”，并 1．有输血前评估指征或检测指标贯彻状况督导检查，有记录。 2．成分输血率100％到达有关规定。
1．查看督导检查记录。
2．抽查20份输血病历。

【A】符合“B”，并
1．输血前评估指征或检测指标100％符合规范规定。
2．用血适应证合格率100％均到达有关原则。

自身输血
血液保护

4．19．3．4

【C】
1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理规定。
2．医院具有开展血液保护有关技术设备条件。
3．医务人员掌握血液保护有关技术并能积极开展工作。
1.查看守理规定。
2.查看开展血液保护技术有关设备。
3.考核内、外科及麻醉科共3-5名医务人员对血液保护有关技术掌握及开展状况。

7

【B】符合“C”，并1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者(或手术台数)增长率。
2．自体输血率到达25％。
1．查看异体输血量与上年度用血量增长率、住院患者(或手术台数)增长率比较。
2．查有关记录资料。

【A】符合“B”，并
1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。
2．自体输血率到达35％。

输血治疗病程记录
4．19．3．5
【C】医院有输血治疗病程记录有关规范。
(1)输血治疗病程记录完整详细，至少波及输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观测状况，有无输血不良反应等内容。
(2)不一样输血方式选用与记录。
(3)输血治疗后病程记录有输注效果评价描述。
(4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
1．查看输血治疗病程记录有关规范。
2．查看20份输血病历，查对输血治疗病程记录状况。

【B】符合“C”，并
有输血治疗病程记录质量督导检查和改善措施。
查看对输血治疗病程记录质量督导检查及改善措施。

【A】符合“B”，并
贯彻整改措施有成效，输血治疗病程记录100％符合规范规定。
查看输血治疗病程记录符合率。

8
临床用血申请审核血报批手续
4．19．4
4．19．4．1
【C】
1．有输血申请审核登记和用血报批登记制度。
(1)输血申请单审核率为100％。
(2)大量用血报批审核率100％。
(3)用血申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
(4)临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要科室主任
签名或输血科医师会诊同意，报医务科同意。
2．紧急用血必要履行补办报批手续。
1．查看输血申请审核登记和用血报批登记制度 2．查临床用血记录本大量用血和紧急用血与否有有关部门负责人签字。
3．抽查20份输血病历，查看用血申请单书写格式和信息记录。
4．查看10份单例患者用全血或红细胞超过10U病历用血报批手续。
5．查看5份紧急用血病历补办报批手续。

【B】符合“C”，并
职能部门和科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况，定期提出总结分析和案例分析汇报，对存在问题及时整改。
查看存在问题记录本总结分析和改善措施。

【A】符合“B”，并职能部门和科室贯彻整改措施，持续改善用血审核管理有成效。
查看用血审核管理工作改善效果。

9
输血管理信息系统
血液入库贮存和发放管理
4．19．4．2

【C】
1．有输血管理信息系统。
2．有血液库存管理制度，波及血液预订、接受查对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。
(1)血液出入库记录完整率为100％。
(2)血液有效期内使用率为100％。
(3)用血发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。
3．有保证血液贮存、运送符合国家有关冷链控制原则和规定。
1.查看输血管理信息系统。
2.查看血液库存管理制度。
3.查看血液出入库记录。
4.查看血液有效期内使用率。
5.抽查20份输血病历中输血记录单、发血单格式和书写规范性和完整性。
6.查看血液贮存、运送有关冷链控制原则和规定。

【B】符合“C”，并
1．信息管理系统必要涵盖血液出入库及配发血全过程。
2．库存预警方案实行有效。
3．冷链控制有自动温控系统。
1．查看信息管理系统。
2．查看与血站建立库存预警方案实行效果
3．查看冷链控制自动温控系统。

【A】符合“B”，并
1．信息管理系统波及所有输血人员信息、输血管理全过程(波及血液预订、医生申请及不良反应上报等)以及质量与安全管理等功能。
2．根据患者信息或血液信息追踪临床用血管理规范性和输血不良反应。
3．建立区域内医院间输血信息互联共享。
1．查看信息管理系统管理全过程及质量与安全管理等功能运行状况。
2．查看运用信息追踪临床用血管理状况。
3．查看医院间输血信息互联共享状况

【C】 1．有采集血标本流程。
2．采集完毕后必要查对标本标识与受血者与否相符。
3．输血前，按照规定流程检查从输血科领出血液，做到精确无误。
(1)血液发出前，必要查对用于输血血液，其标签标识血型与受血者血型无误
(2)按规定检查领取血液必要与输血记录单相符，确认受血者与否对旳。(3)血液发出时必要附相容性检测记录。
(4)血液发出前，还要检查全血和成分血与否发生溶血、与否有细菌污染迹象，以及其她肉眼可见任何异常现象
4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行查对。
5．有有关流程培训与教导，并有记录。
1．查看标本采集流程查对制度。
2．现场查看配血、发血操作流程。
3．查看对有关流程培训与教导记录。

建立标本采集流程，执行输血前查对制度
4．19．4．3
★
【B】符合“C”，并
输血科与临床科室按照制度和流程规定检查贯彻状况，对存在问题及时整改。
查看输血科与2个临床科室对输血标本采集流程检查贯彻状况，及对存在问题整改措施。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改善成效
1．查职能部门对输血流程监督检查及问题与缺陷追踪评价改善记录。

血液贮存质量监测与信息反馈(★)
4．19．5
4．19．5．1
【C】 1．有血液贮存质量监测与信息反馈制度。
2．使用血液存储环境符合规定，有监测记录。
(1)不一样血型全血、成分血分型分层存储或在不一样冰箱存储，标识明显。
(2)储血冰箱有不间断温度监测与记录。
(3)血液保留温度和保留期符合规定。
(4)贮血冰箱定期消毒，记录保留完整。
(5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保留完整。
3．输血器械符合国标，“三证”齐全。
4．血袋按规定保留、销毁，有记录。
5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
1．查看血液贮存质量监测与信息反馈制度。
2．查输血科室内温度、湿度和消毒记录。
3．查专用储血冰箱温度及消毒记录。
4．查专用低温冰箱、试剂冰箱、标本冰箱等温度记录。
5．查有无过期血。
6．查有无过期试剂。
7．查输血器械证件。
8．查血袋保留、销毁记录。
9．查一次性输血耗材进行无害化处理记录

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程规定，检查贯彻状况，对存在问题及时整改。
查科室检查记录及对存在问题整改措。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改善成效
查职能部门监督检查、追踪评价记录及改善效果。

输血过程质量管理监控效果评价制度
4．19．5．2

【C】1．医院有输血全过程血液管理制度。
(1)医院有明确规定流程，保证患者输血过程中安全。
(2)输血前在患者床旁由两名工作人员精确查对受血者和血液信息。
(3)明确规定从发血到输血结束最长时限。
(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)操作规范与流程。
(5)在血液输注过程中不得添加任何药物。
(6)输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。
(7)输血全过程信息应及时记录于病历中。
1．查看输血全过程血液管理制度，应波及要点(1)—(7)中各项规定。
2．随机抽查5份输血病历，查看输血全过程信息。

【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况，对存在问题及时整改。
查看2-3个临床科室检查记录及对存在问题整改措施，并现场查看1-2名患者输血过程。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改善成效
查看职能部门监督检查、对输血存在问题追踪评价记录。

紧急用血预案
4．19．5．3
【C】1．医院有紧急用血预案，有详细保障措施。
(1)有紧急用血应对预案。
(2)有关键设备故障应急措施。
2．有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
1．查看医院紧急用血预案和详细保障措施。
2．提问输血科、设备科各1人，对本部门、本岗位履职规定知晓状况。

【B】符合“C”，并
输血科能按照制度和流程规定检查贯彻状况，并有持续改善措施。
查输血科自查记录。

【A】符合“B”，并
紧急用血执行状况(重点夜间、节假日)，与医院规定规定保持一致。
结合输血记录本和病历记录查看夜间、节假日用血记录。

控制输血严重危害方案(★)
4．19．5．4
【C】1．有控制输血严重危害(SHOT)预案，记录及时、规范。
(1)监测输血医务人员经培训，能识别潜在输血不良反应症状。
(2)有确定识别输血不良反应原则和应急措施。
(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应及时向输血科和患者主管医师汇报。
(4)一旦出现也许为速发型输血反应症状时(不波及风疹和循环超负荷)，及时停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者规范。
(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应原因，确定与否发生了溶血性输血反应。及时查证：
1)患者和血袋标签确认输给患者血是与患者进行过交叉配血血。
2)查看床旁和试验室所有记录，与否也许将患者或血源弄错。
3)肉眼观测受血者发生输血反应后血清或血浆与否溶血。假如也许，该标本应和受血者输血前标本进行比较。
4)用受血者发生输血反应后标本做直接抗人球蛋白试验。
(6)试验室应制定加做其她有关试验规定，以及做有关试验原则。
(7)输血科主任负责解释上述试验成果并永久记录到受血者临床病历中。
(8)当输血反应调查成果显示存在血液成分管理不妥等系统问题时，输血科主任应积极参与处理。
(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保留7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价成果反馈率为100％。
2.有关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3．有关部门对有关人员进行确定识别输血不良反应原则和应急措施再培训与教导
1．查看控制输血严重危害预案，应波及要点1(1)—(10)中各项内容，记录要及时、规范。
2．查看不良反应记录本及处理措施。
3．查看职能部门对不良反应有无反馈记录。
4．查看受血者标本和献血员标本保留与否符合规定。
5．问询1—2名工作人员一旦出现不良反应怎样处理和判断。
6．查看对有关人员进行输血不良反应原则和应急措施再培训与教导记录。

【B】符合“C”，并
1．科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况，对存在问题及时整改。
2．有职能部门对有关人员进行培训与教导后考核记录。
3．有血液输注无效管理措施。
4．有输血传染性疾病管理措施和上报制度
1．查看科室对输血不良反应检查贯彻记录，及对存在问题整改措施。
2．查职能部门对有关人员进行培训与教导后考核记录。
3．查看有无血液输注无效管理措施。
4．查输血传染性疾病管理措施和上报制度

【A】符合“B”，并
1．有关医务人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程，知晓率 100％。
2．职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改善成效。
1．随机提问输血科和2个临床科室各1名医务人员，对输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程知晓度。
2．查看职能部门监督检查、追踪评价记录及改善效果。

10
输血相容性检测试验室管理制度
4．19．6
4．19．6，1
【C】 1.有输血前检测管理制度。(1)凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血患者，应开展不规则抗体筛检。(2)按照规定规范开展输血前检查项目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。(3)交叉配血必要采用能检查不完全抗体试验措施。(4)血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保留至少7天。
2．输血相容性检测汇报内容完整性100％。
3．输血相容性检测项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。
4．用于输血相容性检测试剂应符合对应原则。
5．用于输血相容性检测仪器设备符合对应规定。
1．查看输血前检测管理制度。
2．查输血前检查项目开展状况。
3．抽查20份输血病历，查看输血前检查项目汇报单内容完整性。
4．查输血相容性检测试剂、仪器设备及项目

【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况，对存在问题及时整改。
查科室自查记录，及整改资料。

【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改善成效
查看职能部门监督检查、追踪评价记录，及改善效果。

室内质量控室间质量评价

4．19．6.2

【C】1．建立和实行与检测项目相适应室内质量控制流程，应波及；
(1)质控品技术规则定义。
(2)质控晶常规使用前确认。
(3)实行质控频次。
(4)质控晶检测数据恰当分析措施。
(5)质控规则选定。
(6)试验有效性判断原则。
(7)失控鉴定原则、调查分析、处理和记录。
1．查看室内质量控制流程。
2．查看室内质控数据记录、失控处理和记录。

【B】符合“C”，并
1．参与国家级或省级室间质量评价机构组织输血前有关血液检测室间质量评价，成绩合格。 2．参与室间质量评价应当按常规检测措施与常规检测标本同步进行，不得另选检测系统，保证检测成果真实性。
3．输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格项目，及时查找原因，采用纠正措施。
1．查看参与国家级或省级室间质量评价活动状况。
2．查看对室内失控项目和室间质量评价不合格项目原因分析和改善措施。

【A】符合“B”，并
近三年室间质量评价成果所有合格。
查看近三年室间质评成绩。

建立紧急急救配合性输血管理制度
4．19．6．3
【C】
1．有紧急急救配合性输血管理制度。
2．有紧急急救非同型输注和管理流程。
3．明确启动紧急急救配合性输注同意机构及执行部门职责。
1．查看紧急急救配合性输血管理制度、紧急急救非同型输注和管理流程。
2．查看与否明确启动紧急急救配合性输注同意机构及执行部门职责。

【B】符合“C”，并有紧急急救配合性输血管理制度培训和记录
查看对紧急急救配合性输血管理制度培训及记录状况。

【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改善成效
查看职能部门监督检查、追踪评价记录，及改善效果。