赣州市120院前死亡病例分析及预防对策.doc

赣州市中心城区120院前死亡病例分析及预防对策

胡超华1 张乃夫1 朱宁1 章宏伟1 丛娜2
赣南医学院第三附属医院1 赣州市120急救中心2

摘要：目的 探讨赣州市120急救医疗工作中急救病人常见危重病人死亡病因及其防治措施，意在减少死亡率，提高院前急救成功率。方法 本文应用死亡率、死因分布等指标对赣州市急救医疗中心院前急救部2009年7月～2010年7月急救病人10023例资料进行了调查研究，其中急救病人死亡人数412例。结果 120急救危重病人死亡病人死因分布：猝死139例，死亡率33．74％；脑卒中65例，死亡率15．77％ ；肺心病29例，死亡率7．04％ ；癌症22例，死亡率5．33％ 。另一大类是意外死亡144例，死亡率34．97％。主要是：外伤39例，车祸伤54例，坠落伤28例，中毒23例。不明原因死亡13例，死亡率3．15％。结论 为了提高120急救医疗对危重病人抢救成功率，必须对上述引起危重病人死亡的疾病加强预防和救治措施。
关键词：急救医疗；死因；预防对策

我国改革开放30多年，国家经济和社会发展取得了举世瞩目的成就，我国的医疗卫生事业也得到了很大的提高，各地相继建立了急救中心。特别是2003年“非典型肺炎”的流行，引起了党和国家领导人对建立灾害和疾病控制应激系统的重视，各地建立了疾病预防控制中心。120急救医疗是疾病预防控制系统的一部分，主要承担医院外各种危重病人的抢救和转运工作，急救工作中危重病人死亡是常见的事情，如何提高急诊抢救成功率、降低死亡率是目前急诊医学面临的重要课题，而如何正确施行院前急救，是降低院前死亡率的主要因素。现将我市120急救中心于2009年7月～2010年7月接诊的412例院前死亡病例进行回顾性统计分析，旨在探讨死亡主要病因及其他相关因素，提高社会人群急救意识及急救水平，以赢得入院抢救机会，降低院前死亡率。
1 资料与方法
1．1 临床资料本组病例412例，其中男275例，女137例，男女比例2:1，年龄最小者为出生5d的新生儿，最大者82岁，14岁以下40例，15～30岁89例，31～55岁224例，大于55岁59例。从发病到死亡时间最短5min，最长9h，平均1．6h。
1．2 死亡病例分布
1．2．1 脑卒中脑卒中病例65 例，男38例，占58．46％ ，女27例，占41．54％ ，50岁以下2例，50岁以上63例。死亡前有：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血和脑栓塞，脑卒中死亡病人过去有高血压、脑萎缩、一过性脑缺血或中风史。
1．2．2 肺心病 肺心病死亡病例29例，男18例，占63．04％，女11例，占36．96％。死亡前为：呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病，均伴有肺部感染。过去病人有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、慢性哮喘、肺结核或矽肺病史。
1．2．3癌症 癌症死亡病例22例，男17例，占77．14％，女5例，占22．86％。死亡病例中前3位是肺癌6例，胃癌4例，肝癌3例，其余病例是直肠癌、鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、子宫颈癌等恶性肿瘤。临终时常并发感染、大出血或全身衰竭而死亡。
1．2．4 外伤外伤病例39例，男25例，占65．63％，女14例，占34．37％。其中2／3是建筑工地或工厂发生的工伤事故，约1／3病例是刀伤或钝器伤，受伤部位多数是严重颅脑伤或胸部损伤。
1．2．5 车祸伤 死于车祸伤病例54例，男44例，占81．48％，女10例，占18．52％，车祸伤以重型颅脑伤、胸部创伤或多发伤常见。当我部接到呼救信号赶到现场时，伤员多数因严重创伤现场死亡。
1．2．6 中毒 中毒死亡23例，包括海洛因中毒3例，酒精中毒11例，煤气中毒5例，农药中毒4例。酒精中毒占中毒死亡病例47．83％，是城市居民中毒死亡的首位死因。
1．2．7死因不明 死因不明病人13例，占全部死亡病例3．15％ ，男8例，占61．54％，女5例，占38．46％。这类死亡病人包括无确切的过去史，无主病人或病人死亡后较长时间才被邻居发现，然后向120呼救，故死因不明。
1. 各种疾病死亡病因详见表1。
表1 840例死亡原因分布表
病因 死亡人数 百分比（％）
猝死 139 33．74
脑卒中 65 15．77
肺心病 29 7．04
癌症 22 5．33
外伤 39 9．47
车祸伤 54 13．11
坠落伤 28 6．81
中毒 23 5．58
不明原因死亡 13 3．.15

2 院前抢救
412例死亡病例中，387例根据死亡时间的判断及家属要求，进行了心肺复苏、除颤、建立静脉通路、给予抢救药品(11例因胸外伤未进行心肺复苏)长达30min之久。猝死和意外死亡病人的处理：我们急救医生接到病家呼救后立刻出发，及时地赶到现场对病人进行心肺复苏术。首先要判断病人是否昏迷，随后要打开气道，用“仰头举颌法”开放气道，除去口腔分泌物，可用口咽管或鼻咽管开放气道，建立口对面罩正压呼吸。有呼吸道梗阻病人或昏迷病人，有条件时可作气管插管连接呼吸机，进行人工辅助呼吸。对老年病人或有心脏病史的病人常规做心电图检查，心电图显示心室纤颤者，立刻做电除颤。心电图若显示心脏停搏者，有条件时可用心脏起搏器经体外起搏，同时用肾上腺素lmg静推，每3～5min重复1次。阿托品lmg静推，每3～5min重复，总量不超过0．04mg／kg。若心肺复苏成功．则进入复苏后的进一步抢救，监测血压，静脉补充平衡液或右旋糖酐，维持有效的血液循环，补碱，纠正代谢性酸中毒及处理各种并发症。意外伤害中的刀伤、车祸伤、坠落伤等外科危重病人，急诊医生在现场要立刻对伤员进行包扎止血，有骨折的伤员做临时的固定，同时做静脉穿刺，快速地静滴平衡液或代血浆，有条件的可输血，维持有效的血液循环，为下一部抢救做好基础工作。
3结果
判断死亡及终止心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation CPR）的依据：①已正确进行CPR30分钟以上仍无心电曲线的心电图表现，且无脉搏搏动；②已出现脑死亡的患者；③对于心搏骤停的患者，下述条件可作为是否停止复苏的参考指标：患者年龄>75岁，心搏骤停发作至接受CPR时间延缓达10分钟以上，心搏骤停发作初的心律不是室性心动过速或心室颤动。
4 讨论
4．1 死亡原因分析 本组资料中死亡人数以男性居多，男女之比为2:1，死亡年龄分布以中老年居多，发病到就诊平均间隔时间为1．2h，过长的就诊时间是造成院前死亡不可低估的因素，这使很多患者失去了抢救的良好时机。急救医疗是一个集内科、外科、妇产科、儿科等学科跨专业的综合性学科，120急救医疗由医疗、急救车辆和急救通讯网络3部分组成。当120指挥中心接到呼救电话后，急救医生要及时快捷地赶到现场，迅速地、正确地对病人作出诊断，给予及时、恰当地救治病人。我们救治的病人都是各科危重病人，死亡病例很常见。我市120急救中心服务半径较大，主要服务对象为赣州市中心城区及郊区的患者，由于通信及交通等原因，导致呼救及行车时间延长。死亡人数中以心源性猝死最多，通过询问病史，这些患者多有高血压、冠心病、心律失常等病史(65．11％)，与文献报道结果一致[1]，说明院前猝死心血管急症仍居首位，因此对此类病人，尤其是对长期出现心电图异常或因稍劳累、情绪激动即出现心绞痛，血压长期控制不理想者应引起足够重视，部分患者猝死前虽无明确病史，但有长期大量吸烟、酗酒史，应加强宣传，做好一级预防。据不完全统计资料估计，我国每年新发冠心病事件(包括急性心肌梗死、冠心病猝死和慢性冠心病死亡)大约130万例次，脑卒中大约400万例次【2】，说明心脑血管疾病的防治是我国卫生工作群防群治的重点工作。严重的多发伤造成的死亡目前已明显上升，大部分为青壮年，此类患者中以交通事故最多，死亡时间大部分在伤后30min之内，死亡原因多为严重颅脑外伤、胸腹联合伤、肝脾破裂、多处骨折，这类病人常由于环境及交通、矿山等部门营救不力而失去抢救机会。脑血管疾病也占一定的比例，随着国民生活水平的提高，高血脂、高血压、高血糖的发病率升高，使脑血管病发病率不断增长，本组死亡病例中以脑出血致呼吸衰竭居多。
4．2 影响现场复苏的关键因素影响复苏成功率的基本环节有[3]：①抢救人员早到现场；②早开始CPR；③早做电击除颤；④早运送到决定性处置医院。在急救人员未到达时的“等待”时间，是挽救生命最有效、最宝贵的“黄金”时间，也是现场复苏最薄弱的环节，也是院前复苏成功率较低的主要原因。
4．3 对策 ①对高危人群加强预防指导和医学监护，尽量提高高危人群的自我保健能力，以预防和减少院前猝死的发生。②经验交流建立急救网络，在乡镇、村设立急救网点，将120急救系统与乡镇、村卫生服务系统紧密联系在一起，培训基层医护人员有关急救及复苏知识，有计划开展徒手复苏操作方法培训，使他们在发现心跳、呼吸骤停病人的同时，即开始实施CPR，并正确地向当地急救中心呼救。③ 倡导第一目击者参与抢救，对社会人群进行正规CPR抢救培训，完善社区“生存链”，实现“四个早期”[4]。实施就地抢救，提高院前抢救成功率，争取赢得入院抢救机会。
总之：“120"急救设备、 药品要随时处于戒备状态，接到呼救电话后，值班人员在1-3min 内以最快的速度赶往事故现场。医务人员必须发扬 “救死扶伤、 治病救人” 的人道主义精神。本着 “患者至上 ,服务第一” 的理念 ,迅
速安全地使伤员脱离危险环境，并根据不同伤情进行相应处理，急救中医护人员既要明确分工又要密切配合，这样才能行驶院前急救的职能，保证院前急救的效果，最大限度地减少伤残，降低死亡率。因此必须加强对急救知识和急救技术技能的培训 ,加强医护间的默契配合与沟通 ,护士应及时向医生汇报患者的病情变化、 生命体征 ,医生也要及时将检查情况反映给护士 ,与护士共同进行抢救 ,通知医院做好救助准备，才能为进一步救治病人赢得时间，为病人的康复创造条件。
参考文献
[1] 杨鹭林，张自立，等．院前猝死的特点与对策．中华急救医学杂志，2002，2：61．
[2] 武阳丰．重视心血管病流行病学研究工作I-J]．中华流行病学杂志，2003，24(7)：537．
[3] 张海伶，潘世芬，等．猝死的院外急救进展．引进国外医药技术与设备，2000，32：34～36．
[4] 陈志，杨萍芬，等．城市院前急救网络中社区的作用与展望．中华急救医学杂志，2002，6：428
合同管理制度

1 范围
本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；
本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。
2 规范性引用
《中华人民共和国合同法》
《龙腾公司合同管理办法》
3 定义、符号、缩略语
无
4 职责
4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。
4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。
4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。
4.5 合同管理部门履行以下职责：
4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；
4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；
4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；
4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；
4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；
4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；
4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，
4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：
4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；
4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；
4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；
4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责