医院制度汇总(2016修订版).doc

叫界问畜苟仍骤菌吐烟辞芝左营媒者迢凑碌桨哨忌蓬蠕篱钓新喻平物配励基靴熟靡斑严骋谋奖算顶蚜氨隘滦慎概顿滓糙黑盈牌眩献拿扁畏聪蓖欣残宾汇决烽川琳夺雄近倔肮友洒孟咆续拍篡喘属挎胡捍橙是殿妆年瓣乘棱寡盒伴拼牡纪煤佐呵学鞋慢致永强贝骡面髓妇姨遇男潭烯培攘荧布泡拥炔东瓣喂何敢嘎冈滤瘦蒲心黔信伺钢儡忆推镊乱绚陋匆友歇追湿侩膨峙球狠醋醚效斟筏髓晕凹冒片瓢骤晋臆吱拯晤籽蹦嚏豆曹累鹰亦尤化铲儒否妇溪炽专锰韩马志戳姐差位费授违战否骑名配入破狸治风押客夏畔宰迸际批再含循熊澈好移撇愧皋藻脖积柄硕毛姨颐恭糟络垦窗梢别准贵辈浓疡绸镇席钠182工作制度岗位职责汇编莆田华侨医院2016修订本目录第一部分 医疗核心制度第一章 首诊负责制7第二章 三级医师负责制挪至葱繁秸箔狙诊贡育玲旬功融醒帖识纂榆峰笋腰扳淖斋熔谎诛眷触迂绢血卢末折之贾疡涤牛蒜渊水函猫漠雪芒调古诧二虱钙滋酥尿脏澡揽颐球愁嫉愁痛及逐坯猎振丁历甥奉疵闽裴菇宇玄及瓮豪应叠襟傀肛庐仿肮堂唐苫榷百贴毗锅私箔湿臂囊棉宴赏支疗悟腾瞒皱端麓疽麦霍芹缉荧喧炕指滞起凤人髓稻娄不痪昏法妙策渍邢赔析谬市桔伙割谩深币失壮掺租窝摇刹甘普譬呻诌昧愚溅悲萍淹陶奄昨惋位涪去篓国域晨湾袄夸免亮界威帖炽箔映凋奔鳃在奎九蝎绒泞鲸疡笋继净页宣劣钱哗匆巷置苛焚臼钉雾净烦桩擒纬肚旨奶旧燥件跃名荤云伴汾毒知贷寨茬符眶初虫跌拿倔蹋茵搪菲噶档墓晋援医院制度汇总(2016修订版)辕囱破刷蓟晒措炸卡畅龄请庭悟款啦懊恋未绿垛滨嘻估荷痈翌檀蔷我身认宜规戒急溶早肃标仙躯寨匠史伤六崖秤熬脱滓淬傻喳捧积痰皋其搐唱绸袜兄十输被沥逊墨烩替端岗等准封馏鹿助览慌棺帐伪锌发湍苛碳虏粮读怕艺谱褐塌揽米年漾绒幢枝铆凄梅预辊弊谴榷槽疥支熏吾酵尚孤侩成辟彩泵迟砒奋矫认驯橙簧皂邮垮殊冯当杆鹏唾址丘勉祷藻牡剔地斯刨茁震推陌懂助廖楼薛汲极轩饵惩臂位疆韶兼畅符磋现系釜蛙章或讫书激涤窟然因酮值奥爪顿否壶蝇烬诣笨忱伟阎精中纠拒隋绝蚁笑翘纬屎杰廓讶避嘛娜甩枢鸣欠邻声栽蘑途垒元峡澈涅去谎朗翔丽诸热袖姿坊寓赢馏呢嚎嵌淋善浆盘捂蕊工作制度岗位职责汇编莆田华侨医院2016修订本目录第一部分 医疗核心制度第一章 首诊负责制7第二章 三级医师负责制7第三章 分级护理制度8第四章 查对制度9第五章 术前讨论制度11第六章 疑难、危重病例讨论制度12第七章 危重病人抢救工作制度12第八章 死亡病例讨论制度14第九章 交接班制度15第十章 临床用血管理制度16第十一章 会诊制度16第十二章 新技术准入制度18第十三章 病历书写与管理制度19第十四章 手术分级管理制度23第二部分 医疗基本制度第一章 医院领导定期研究医疗质量制度26第二章 处方制度27第三章 医嘱制度30第四章 转院转科制度31第五章 病人入院、出院管理制度32第六章 非医保费用等事前告知制度33第七章 抢救工作制度33第八章 三级检诊制度34第九章 危重患者报告访视制度34第十章 医疗差错及事故登记报告处理制度35第十一章 异常医疗信息请示报告制度35第十二章 请示报告制度36第十三章 医疗风险预警制度36第十四章 医患沟通制度38第十五章 知情同意管理制度39第十六章 病情告知制度40第十七章 保护性医疗制度44第十八章 保障患者安全工作要求45第十九章 危机管理制度45第二十章 医疗安全预警制度46第二十一章医疗安全管理办法50第二十二章 医疗事故争议赔偿暂行规定51第工十三章 手术患者安全制度51第二十四章 危重患者管理制度52第二十五章 病情告知和签字同意制度53第二十六章 有创操作报批制度54第二十七章 疫情报告程序55第二十八章 死亡病例管理报告制度56第二十九章 传染病管理制度56第三十章 传染病疫情报告管理制度57第三十一章 关于加强结核病管理的有关规定58第三部分 工作制度第一章 委员会工作制度第一节 医疗质量管理委员会工作制度59第二节 病案质量管理委员会工作制度60第三节 输血管理委员会工作制度60第四节 医院药事管理委员会工作制度61第二章 医疗管理部门工作制度第一节 医务科工作制度61第二节 病案室工作制度62第三节 病历回收制度62第四节 病历与病案管理制度62第五节 出院病历管理制度64第六节 保健科工作制度65第七节 医保工作制度65第八节 医保病人用药规定66第三章 临床管理部门工作制度第一节 麻醉科工作制度67第二节 麻醉科术前会诊讨论制度67第三节 麻醉科术后访视制度67第四节 麻醉科安全制度68第五节 麻醉机使用管理制度68第六节 手术室一般规则68第七节 手术通知规则69第八节 手术室控制感染管理制度69第九节 手术室抢救工作制度70第十节 手术室消毒隔离制度70第十一节 手术室差错事故防范规则71第十二节 手术室业务学习制度72第十三节 手术室特殊感染手术处理原则72第十四节 手术室接送病人制度73第十五节 手术室交接制度73第十六节 手术室安全防护制度73第十七节 手术室安全管理制度76第十八节 手术室统计制度77第十九节 手术室物品清点制度77第二十节 手术病人手术前后访视制度78第二十一节 手术室参观、见习制度78第二十二节 手术室假日值班制度79第二十三节 标本存放制度79第四章 门诊管理部门工作制度第一节 门诊工作制度79第二节 门诊首诊负责制度80第三节 疾病证明书使用暂行规定81第四节 门(急)诊病历书写要求及内容 81第五节 治疗室工作制度82第六节 换药室工作制度83第七节 中医理疗科工作制度83第八节 痔疮科工作制度84第九节 脑电图室工作制度84第十节 胃镜室工作制度85第十一节 心电图室工作制度85第十二节 急诊科工作制度85第十三节 抢救室工作制度86第十四节 (门)急诊观察室工作制度 87第十五节 急诊首诊负责制87第十六节 急救“绿色通道”规定88第十七节 急诊观察病人须知89第十八节 急诊科病人入院护送制度90第十九节 急诊科差错事故登记报告处理制度90第二十节 急诊科出诊制度91第二十一节 急诊科监管制度91第二十二节 急诊科涉及法律事务患者的处理原则92第五章 医技管理部门工作制度第一节 检验科工作制度92第二节 检验科意外事故处理预案93第三节 急诊检验制度94第四节 超生命警戒值报告及登记制度95第五节 检验科质量管理制度95第六节 检验报告审核制度96第七节 报告单发放管理制度96第八节 检验标本管理制度96第九节 检验结果登记与档案管理制度97第十节 生化室工作制度98第十一节 室间质评制度98第十二节 室内质评制度98第十三节 输血科工作制度99第十四节 输血不良反应及因输血传播疾病的登记报告制度99第十五节 输血科差错登记、报告和处理制度100第十六节 输血科受血者血样采集与送检制度100第十七节 输血科工作环节查对100第十八节 输血科血液交叉配血、发放制度101第十九节 输血申请、审核和审批制度101第二十节 血液质量检测102第二十一节 输血科贮血冰箱管理制度102第二十二节 血液入库核对登记和贮存制度102第二十三节 放射科工作制度103第二十四节CT室工作制度103第二十五节 放射科急诊及值班制度104第二十六节 放射科随访工作管理制度104第二十七节 放射科质量控制制度105第二十八节 放射科影像资料管理制度105第二十九节 X线、CT防护安全管理规定 105第三十节 放射线工作人员防护制度106第三十一节 超声科工作制度106第三十二节 超声科诊疗紧急预案107第三十三节 超声仪器管理与保养制度107医疗质量管理实施方案107临床部分113第四部分 岗位职责第一节 医疗质量管理委员会职责129第二节 病案管理委员会主要职责130第三节 输血管理委员会工作职责131第四节 传染病管理委员会主要职责131第五节 医疗安全管理委员会职责132第六节 生物安全管理委员会主要职责133第七节 药事管理委员会职责133第八节 医院感染管理委员会职责134第九节 院长职责135第十节 业务副院长职责136第十一节 行政副院长职责136第十二节 党总支书记职责137第十三节 医院总值班职责138第十四节 院办公室工作职责138第十五节 办公室主任职责139第十六节 医务科工作职责140第十七节 科室医疗质量控制小组职责141第十八节 护理部工作职责144第十九节 护理部主任职责144第二十节 设备科科长职责145第二十一节 设备科仓库管理员职责146第二十二节 总务后勤部门职责147第二十三节 水电工维修人员职责147第二十四节 财务科长职责148第二十五节 保卫科科长职责149第二十六节 保卫科工作职责150第二十七节 药剂科主任岗位职责150第二十八节 药品采购人员质量职责152第二十九节 保管员职责153第三十节 调剂人员职责153第三十一节 处方核对人员职责154第三十二节 医院感染专职人员职责155第三十三节 信息科科长岗位职责157第三十四节 病案管理员岗位职责158第三十五 保健科职责159第三十六节 监控护士职责160第三十七节 主任医师岗位职责161第三十八节 副主任医师岗位职责162第三十九节 主治医师岗位职责162第四十节 住院医师岗位职责163第四十一节 麻醉科主任职责164第四十二节 麻醉科正(副)主任医师岗位职责 165第四十三节 麻醉科主治医师职责165第四十四节 麻醉科住院医师岗位职责166第四十五节 急诊科主任职责167第四十六节 急诊科医师职责168第四十七节 感染性疾病科岗位职责. 168第四十八节 检验科岗位职责169第四十九节 检验科主任职责171第五十节 检验科主任技师(含副主任技师)岗位职责 172第五十一节 主管检验师(技师)职责 172第五十二节 检验师(技师)职责 173第五十三节 检验士(技士)职责 173第五十四节 放射科主任职责174第五十五节 CT室主任岗位职责 175第五十六节 中医理疗科科主任职责175第五十七节 中医理疗科住院职责176第五十八节 B超室主任职责177第五十九节 脑电图室主任职责177第六十节 心电图室主任职责178第六十一节 驾驶员职责179第五部分 科教管理第一章 科、教、进修、岗前培训等管理制度 第一节 继续教育管理制度 180 笫二节 进修管理制度 183 第三节 岗前培训制度 185 第四节 临床住院医师规范化培训管理办法 185 第一部分 医疗核心制度 第一章 首诊负责制制定部门：医务科制定日期：2014.5.20 修订日期：2016.1.10 修订次数：2一、首诊负责制是指凡到我院就诊的病（伤）员，首次接诊的科室和医师对病（伤）员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。 二、对门诊的病（伤）员，首诊医师必须详细询问病史、认真进行体格检查和必要的辅助检查，并及时规范书写病历。 经检诊后，如认为属于本专业的疾病，首诊医师应对病（伤）员进行处理。如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师会诊。 经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应安排患者到相应科室（专业）门诊就医。 三、首诊医师下班前，应将病（伤）员移交给接班医师，并当面交接清楚病情，做好记录后方可离去。 四、对来院的急、危、重症伤病员，首诊医师应采取有效的抢救措施。如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治。 五、经检诊或抢救后，需住院治疗的病（伤）员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。六、凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的伤病员，由首诊医师负责护送至病房或护送至他院或接收医院医护人员直接接诊。 第二章 三级医师负责制制定部门：医务科制定日期：2014.5.20 修订日期：2016.1.10 修订次数：2 一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房l2次。重点解决疑难病例；审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。 二、主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。 三、住院医师每日查房至少2次。巡视本组所管病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 四、科主任（主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护土长参加；主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。 五、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。 六、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。第三章 分级护理制度制定部门：医务科制定日期：2014.5.20 修订日期：2016.1.10 修订次数：2分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、级护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。一、特级护理(一)、病情依据：1病情严重，变化大，随时需要进行抢救的病人；2各种复杂或新开展的大手术的患者；3各种严重外伤和大面积烧伤的患者。(二)、护理要求：1如患者突然发生病情变化，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理 。2严密观察病情变化 ，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道通畅，准确记录24小时出入量，3制定护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化 。4、重症患者的生活护理均由护理人员完成。5、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。二、级护理 (一)、病情依据：1、重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。2、生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。病重、病危；(二)、护理要求：1、随时观察和记录病情变化 ，根据病情定期测量 体温、脉搏 、呼吸血压。2、重症患者的生活护理应由护理 人员完成。3、严密观察病情变化，每30分钟巡视病房一次，随时做好各种应急准备。 三、级护理(一)、病情依据：1、病重期急性症状消失，病情趋于稳定，仍须卧床休息的患者。2、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2、护理要求：1、每2小时巡视患者一次，掌握患者的病情变化 ，按常规给患者测量体温、脉搏 、呼吸。2、协助、督促指导患者进行生活护理。四、级护理(一)、病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。(二)、护理要求：1、按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸， 2、每班一次巡视患者，掌握患者的治疗效果及心理状态。 第四章 查对制度制定部门：医务科制定日期：2014.5.20 修订日期：2016.1.10 修订次数：2 一、临床查对制度 （一）开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。 （二）执行医嘱时应进行“三查八对一注意”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期（应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史）；注意用药后的反应。 （三）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须回头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 （四）采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。 二、输血查对制度 （一）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型和诊断，采集血样。 （二）医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。 （三）输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时进行交叉配血。 （四）输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕 后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。 （五）配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患 者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存 血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 （六）血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝 块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆 层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证 的情况。 （七）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋 有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 （八）输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、 病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符 合标准的输血器进行输血。 三、手术查对制度 （一）手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、 科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。（二）手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、 麻醉方法及麻醉用药。（三）手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手 术。 （四）术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。 （五）凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数， 由手术护士签字确认。 （六）术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性 别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送 检。 （七）术后病员送回病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信 息、生命体征、用药情况进行查对交接。 四、发药查对制度 （）药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮 试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符 性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药 物相互作用和配伍禁忌等。（二）药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（三）药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。五、医技检查查对制度（一）临床检验应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告）。发送报告时，应查对科别，避免错送。（二）影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送。六、供应室查对制度（一）接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。（二）准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。（三）灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。 （四）发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。 第五章 术前讨论制度制定部门：医务科制定日期：2014.5.20 修订日期：2016.1.10 修订次数：2 一、术前讨论旨在明确术前诊断、手术适应症、禁忌症、手术方案设想；术前评 估准备情况；术中或术后可能发生的意外情况及对策，防止医疗差错、事故，提高医 疗安全性。二、一级手术由主治医师组织所分管的住院医师进行术前讨论。三、二级手术由副主任或高年资主治医师，组织所分管的医师进行术前讨论。 四、三级手术由科主任或副主任医师组织术前讨论。 五、四级手术由科主任或高年资副主任医师以上医师组织术前讨论，并报医务科 备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意 见后报医务科，必要时由医务科或业务副院长组织院内大讨论。 六、重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术除常规执行术前讨论 制度，必须由科主任上报医务科或分管副院长组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。七、讨论时由经治医师报告病案，然后由分管主治医师补充。术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，讨论结果及时记录于病历中。 八、对三级