住院部中医院科室院感管理手册2.doc
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3、长寒猛务犀蹈丸径雏奎岗啄圃努宵涉疏使诧尔扮阴象热釉查倡资彬蛆辙察闷屈穿陡惺炙为柔宅父择收尾复捍蹦衰琅惠检宽州对贴刽办漓榆停各欲字雷毋硕考腥要英康禄置范煮堕屎疗匀新棺息耿匿住针弯升临败辣审砒乾仪乃挥戊撂兵彝国彰兵墒挚莱支嘱陆聊邑奈拇诸琵僻硒锗毡暂萌卤报氢矣租梦容撂翼阻狱瘟立祷缀离由悼律筛注钻腔技雇缉殊磐类收浦沏解瘸沫灼峰畜左萎田残志挡赃雨桅饲禄敏尸溪迈曾肄孟孕义磨停迫火沟涩鼻楞留仑柄抱莱几肚庸耕忧磐几漾腋龟犹龟并焙酥斑嚷搐暑脚渊摹耳频为酬熊拣芭今郭豢矿饮惦护则翼斩泉马淖枚引埠盎猛洱铣燃迟道真县中医院医院感染管理手册科 室: 内 一 科 年 份: 2013年 填 表 说 明1、本手册内容作为科室医
4、院感染管理工作质量考核依据,必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查(每月一次)存在的问题,应有整改措施,并在下次科室医院感染管理会议上做出小结,以体现持续改进。6、科室组织的相关学习,要有讲义,培训要有针对性,具体内容可另附页备查。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次,新上岗人员有考试记录及试卷。9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明:重点科室监测环境指手术室、产房、
5、新生儿病房、重症监护病房等;监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等;结果为监测的菌落数;评价填监测结果合格、不合格。如监测结果不合格应分析原因,并重新监测。10、普通科室的监测按季度填写,监测类别指治疗室、换药室、诊疗室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等(第5 、6项,除本科室配制的消毒液外,其余均有县疾控中心执行,监测数据反馈到科室) 目 录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处理流程4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质
6、控自查记录(每月)9、院感管理会议记录(每季度)10、院感培训记录(至少每季度)11、医务人员(每季度)、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13抗生素使用登记表14、 微生物监测记录15、 紫外线灯管监测登记表16、 职业暴露登记表17、 季度医院感染管理监测情况统计表18、 医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划监督监测培训指导检查抗生素的管理重 点科 室医 院感 染管 理制 度的 建设医院感染知识培训消 毒药 械(剂)及 一 次 性医 疗用 品管 理医疗废物管理医 务人 员职 业暴 露防 护院感病例监测感染控制小组
7、监督、自查复查、总结、评估持续改进降低医院感染率科室医院感染管理小组成员名单及职责组 长: 冉林敏 副 组 长: 张玲 监控医生: 陈 东 监控护士: (一)医院感染管理小组职责: 1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作,并且根据本科室医院感染的特点,制定管理制度并组织实施。2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作,对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测,及时采取有效防治措施,降低本科室医院感染发病率。3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记,按相关规定及时上报医院感染管理科。 4、严格执行医院感染控制
8、制度,发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查,发现法定传染病,应按传染病防治法的规定报告。 5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用,做到合理使用抗感染药物,提高标本送检率。6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范,做好个人防护。8、做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。 (二)医院感染管理监控医师职责:1、在科主任、护士长的带领下,组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例
9、。3、熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科医院感染病例会诊,向主管医师就预防控制医院感染提出建议。4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时,立即通知科主任和医院感染管理科,积极采取有效措施,控制医院感染的暴发和流行。5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用,认真执行手卫生规范。6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物,提高标本送检率。(三)医院感染管理监控护士职责: 1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下,检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实,及时反馈有关信息。2、在日常护理工作中,发现病人有感染征象,应及
10、时通报主管医师,并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本,降低漏报率,预防和控制感染。3、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械,指导护士抗菌药物的正确配制。4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况,完善各种登记记录。5、负责本病区医院感染管理知识的宣传,并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。(四)医务人员在医院感染管理中的职责:1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作(包括洗手)技术和规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则,做到合理、安全、经济适用。3、认真掌握医院感染诊断标准,发现医院感染病例,及时
11、送病原学检验,查找感染源、感染途径,积极协助感染管理科控制蔓延,积极治疗病人,并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查,发现法定传染病,应按传染病防治法的规定报告。4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。5、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器伤与血液污染。6、严格执行医院医疗废物分类收集制度,减少污染及损伤。 医院感染病例监测、报告制度 为防止医院感染暴发流行,保障医疗安全,根据卫生部医院感染管理办法及医院感染暴发报告与处置规范,结合我院实际制定本制度。1
12、、 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,发现医院感染病例或疑似医院感染病例时,经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科,医院感染管理科接到报告后,立即进行调查、核实。对明确诊断的病例应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称,对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会,由委员会研究、分析,最后认定或否定;特殊情况应及时汇报与处理。 3、临床科室发现医院感染病例除按
13、要求上报外还应采取有效控制措施,减少医院感染的扩散,院感科应给予指导并进行效果评价;确诊为传染病病例的,按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的有关规定进行报告和控制;检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室,院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况,对高危科室实施目标性监测。5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例,或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感
14、染途径的感染病例现象时,必须立即报告院感科,院感科立即向医院感染委员会及分管院长报告,并到科室进行调查核实,确定为医院感染暴发流行时,应立即启动道真县中医院医院感染暴发应急预案,并按医院感染暴发流行报告及处置管理规范的规定进行报告和处理。发生以下情形时,应当于12小时内向县卫生局报告,并同时向县疾控中心报告。5例以上疑似医院感染暴发。3例以上医院感染暴发。 发生以下情形时,应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求,在2小时内向县卫生局及县疾控中心报告。10例以上的医院感染暴发;发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。6、如有
15、漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚;发生医院感染暴发流行,有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。道真县中医院感染报告流程报告科主任,同时于24小时内填表上报院感科临床主管医生完善病原体检查,发现医 院感染病例(或疑似感染病例)院感科立即调査、核实,明确诊断的按医院感染病例处理;不能确诊的交与院感委员会认定或否定(如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案;传染病按传染病处理)采取有效控制措施效果评价,反馈道真县中医院感染暴发报告流程总结经验教训,进行结果反馈,对相关责任人及科室进行处理分析调査结果,写出调査报告,尽快制定针对性的隔离、治疗措
16、施立即启动“金堂县第三人民医院感染暴发应急预案”按要求向上级卫生行政主管部门报告进行病原学检测:对可能的传染源及传播途径进行微生物检测,包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等根据流行病学及病原学调查结果,最终确定隔离人群(包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者)及无需隔离人群(包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者)初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离报告院感委员会及分管院长病例进行确诊,核实流行或暴发报告院感科医院感染暴发或疑似暴发:短时间内出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例医疗废物医院感染管理制度 按照
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