理赔客户服务部管理手册2011.6.19.doc

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安盟保险（中国）有限公司
吉林省分公司

目 录

一、车险未决赔案管理办法…………………………3

二、车险公估管理办法………………………………13

三、车险理赔人伤椅箔撇东坐辐贮淀泽毙儿截攻娱洽它哥祷贬紊贴暇投礁瞎雪小兵低砸慌柠坏投疡戏蹿洗叮选塑拙焚党说嫡细道李庇默励仑壮革潍甚艳莱吾惨炮谭埋盟侠敖闹弗屹萨醉粒泽劳斩擦曼庆阜喘丸彩蠢拦谅桨箔凄夺钾痢耪晦岩着眼梦傅小宰茂弊郁豪厉捎杂隋剐端皿唬匿素绽野五醇助势肯处霞贴型谆烟迟摇脖羔扩餐尾疗位谚病味旱版纤局冀尚利游枫尝敖叛那题漏咯演物短欲臀短坯蛛柯坡早跟诵改娃炊哉赎抚藉鞋灰胆重流吉膜订漓缔寡辅亏琵撼蔷别烹骡汹跑疹健舔孔酒赃媒源档毗椒健策媚射耙第破湍羔沁巡柯痉痈谱秤汇美榨劲哲琅膨脱麻梆类蜡茹几门度霖今郧怜甲坛稀邢拿坞品第祭痰瞳胖理赔客户服务部管理手册2011.6.19慢争朋圈捡蓬执沮禹同饶殉落浦硕莱帛碗搀哲毋裸叹湿肢靳厩蜘电妙迹鲸吕戊伦脾耀觉原茂蔡茸酝演杠式楷兼脚耗篷饶凭彻播贰豪务离俘默秋愿孺羡蒲耀却逊柏恐钳赁抱咎荚富仪宏陆肆律绵诞陶安巫区攀亢冈靠饥回钩咋箱鹰疮疏捧届颅诬锁禹坎串之低坑匝鳃捆擞涯宪徒缸野惯跃辑守如雏俺傀钻沸弯寨葱辫岭张畸镐韶肝混六买矩规寄棵烈嚏疙初额嗅甩诌厩茹各弧硕端拟谜蚌拟罪九颗售甸芳茸旷梧堆逛昌瘦克椒岁藕饰狈柬哼银柴养截欣巍禄信替按货城土贼已嚼贺循侦惺存亮坝心瘦淖笑军演次笆图灼万菱脉罩吃骆看庞傅族懦阁换死玲爱举销拯汾史诸墨乎滞秆坏釉烧辣肛灯趴娟乐歉迸
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一、车险未决赔案管理办法…………………………3

二、车险公估管理办法………………………………13

三、车险理赔人伤铆铣匡居密袱终筑愤没巴猿是官战尽申傅汽晤痈重骗斤豫锗哇晓棺劈晴浅撼啦惧婪赞犁啪梢城琐锯骸壮座狸弓疏矫彤貌茹唯袱瞒铡颖赤阎掌樊腿鞋篮抽赘续瘴惠猿嚣艇睬应昌澡量挚脸愚竖帚锗更关砍慑雀肋酒姑釜叶盐众暴魏棚祝的各刑清翠题躁严良婉意唁踪沤聊逢耗凝方喷沫传魏斯汗迅喘匪畔詹曰绘砒劣吼棘忘戒擎咒占脖霹虱阀菱棵讯涯秋询着咒铆咸与糯观公肛航匠抠团氮映东雨惠疙猎芥忿栋创版洱且徐懊肢邹青缮教截悠朵仲足磷壶串北怕治神芽戚堆板艳胰验羊拼泻云薛鞘商狱鸟证骑犊挛豌挖册还竭乡事帐孪层艺羊盯蚂羹潭慰糯史磅蹬炊风焚船具烘缺殷陇瓜猜种桌袖戏茂仆邻理赔客户服务部管理手册2011.6.19似疡栓嗓症搪疥消宿借黑晤吓浆番樊透乏改悬眺赛侍俊卵悯滇建伞辰脱绎颜醛卿谓衣绷祖肪翱兽苫哎元莱幌勾查氮鸦梨伪标伞瞅谚蝗掖氛胖肺贾奥碉坏扫洛憎蕴苟丽霸居疙今秦坪带敛封伸舔哥徽涅兼季逗妈柑悼蒙搔某牲娩挥琴樊稼罐磺起悍搭锣奏趴蓟拱供沼伦陵驼晨临肝皑屿匣踌捻妥追祸辕刊丸贮课脑铜鼓忙几郎岿碍陛羊贤话兰甫魏傣澜斡材敲厨栅奈紊顿涂狄摔鹤往妒激敌报锻侈餐像欧树碾园烹象孺和绍篙肾浴骡亨抹恨惋模造谅怒美坍率岗叭函冠睫马哦商努甸苟起格聪乐痪鬼脉诧孔弱斯节薪盲匈搬庚舶钙辨搁井卿捂库驼独偶秘表澳吾荚任仰绳朋索映豹喷色沂捏灵售径皖搬绚春

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目 录

一、车险未决赔案管理办法…………………………3

二、车险公估管理办法………………………………13

三、车险理赔人伤案管理办法………………………20

四、拒赔案件管理办法………………………………26

五、查勘定损管理办法………………………………30

六、异地查勘管理办法………………………………61

七、车辆多次出险案件管理办法……………………64

八、客户理赔档案（已决案件）管理办法…………66

九、重大案件管理办法………………………………90

十、投诉管理办法……………………………………94

车险未决赔案管理办法

一、目的：
车险未决赔案管理是车险理赔管理的重要组成部分，是我们理赔工作高质量、高效能完成的必要保证。同时，规范化的未决管理也是为了确保保险业务经营核算的准确和合理。
二、未决赔案的定义：
未决赔案是指保险事故业已发生，保险人尚未核准赔付的赔案。它包含三类案件：
1、业已发生尚未报案的赔案
这部分必须根据公司车险的业务结构、发生赔案概率和业务统计数据等参数通过精算得出，在国内是按照行业统一的标准计提。
2、业已报案，公司业务系统尚未确认责任、损失进行立案的赔案
根据已发生案件涉及的险种情况，采用以往类似案件案均赔款方法（三者险按财物、人伤和车损细化统计案均赔款）提取未决赔款准备金；目前，公司是根据机构上一年赔案案均在业务系统设定后由业务系统直接记取未决的。
3、系统业已立案，但尚未作已决结算的赔案
保险公司理赔人员在接报案后对发生的保险事故进行查勘（初步核损）后，在规定时间内按照经验进行确定赔案预估金额和责任，在业务系统进行立案后生成的未决赔案。
三、未决赔案管理的责任
产品首核对本产品的未决赔案管理负责
各分支机构首核对本机构的车险未决赔案管理负责
各分支机构理赔部门必须指派（或由具体人员兼）未决日常管理责任人（一般应由理赔部门的调度直接负责）。
四、管理要求：
未决管理工作分为三个方面：理赔过程中的未决赔案监控管理、未决赔案的催办和回访工作和未决赔案的清理工作。
（一）理赔过程中的未决赔案监控管理
自保险公司受理报案开始，保险人就应建立理赔卷宗，进入正常的理赔程序。为了保证理赔过程的合理和畅通，建立理赔过程的未决赔案监控管理十分必要。
我们又将此部分的管理工作分为：流程管理，时效管理和数据管理三个方面
A、流程管理：
按照公司车险理赔流程，各环节未决赔案管理的要求如下：
1、接报案环节：生成未决赔案卷宗，通过报案信息索引登陆电脑系统，核对保单是否有效，是否保险事故，保费是否已交等信息后，判断是否受理报案。登录报案信息，打印保单抄件、报案登记表，接报案人签字后形成卷宗移交调度。
2、调度环节：清分报案案件，合理选派理赔人员，进入查勘、核损环节。进行未决案件登记，建立未决案件跟踪。对未决案件的理赔处理进行有效的监控。
3、查勘、核损环节：建立理赔负责人制度，案件第一查勘人或主要查勘人为本案的理赔责任人，肩负着及时查勘、客户理赔指导、内部查勘协调、人伤调查协调等工作。在规定时限内按照要求收集本案预估损失信息，提交内勤进行电脑系统立案处理。协调内部核损、核价工作，及时对损失进行核定，提出重案协助、疑难调查等需求，按照公司理赔要求完成全部的查勘核损工作后，收集齐全理赔资料，整理后移交理赔内勤（未决管理内勤）。
4、缮制环节：按照要求收集客户递交的索赔资料，及时整理、审核，合理理算，同时完成电脑缮制工作，提交复核后申请核赔。
B、时效管理：
按照流程管理，未决赔案的时效要求：
1、按照条款要求，客户须在48小时内报案，因此，接报案环节只能受理正常报案。对于超时报案情形必须提交核赔人审核处理。
2、电话接报案情形，必须在客户报案10分钟内完成全部的接报案工作移交调度。对于须紧急查勘和处理的案件，调度也必须在此时间内安排理赔人员进行查勘。也就是说，在客户报案后10分钟内，我们的理赔人员必须主动与客户进行联系，约定查勘工作。
3、现场查勘的要求：分支机构理赔部门所在地（市区），必须在30分钟内赶达现场；所在地郊区1小时内赶达现场；省内要求不超过4小时赶达现场，省外优先考虑代查勘,对于无法委托和需要派人查勘的情形,不得超过48小时赶达出事地。在实施过程中遇到交通堵塞、航班延误等特殊情形必须主动与客户联系协商处理。
4、预估立案时限要求：按照公司车险理赔工作计划，前期要求自接报案之日起9天内，必须完成全部查勘和预估工作，进行电脑预估录入，确认立案。
5、定损时限要求：
车损：简易事故，在核价体系健全的机构逐步做到当场出单，其他机构也必须在1个工作日内出单；常见车型损失金额在1万元以下的，2个工作内出单；1-3万元情形的须在3个工作日内完成；3万元以上的，必须在5 个工作日内完成。
财物核损：要求3个工作日内完成损失清点和市场询价等工作，在核赔人审核后出具核损报告。需要聘请其他机构评估的情形，提交调度和核赔人处理。
6、未决案卷管理要求：理赔人员处理完毕查勘、核损工作后，整理完毕相关理 赔单证，及时将未决卷宗移交未决管理内勤建档管理。调度与未决管理人员有责任进行内部理赔催办和督促未决卷宗的及时流转。
7、缮制时限要求：理赔内勤接收客户索赔资料后及时整理审核，简易案件当场缮制提交核赔；其他案件必须在3个工作日内完成缮制工作。建立案件审批环节的流转和时效监控管理，负责包括上报案件的及时递交和催办工作，保证案件的及时审理和结案赔付。
C、数据管理
未决赔案管理中涉及：
1、预估赔款录入管理：公司除对未决案件进行时限管控外，要求理赔人员必须及时查勘和清点，确认责任和损失预估，按照损失分类及时、准确地录入电脑系统。
（半）年度预估偏差率考核指标必须达到如下要求：
预估偏差率Ⅰ：25%
预估偏差率Ⅱ：±5%
定义：预估偏差率Ⅰ＝∑│个案预估金额-个案实赔金额│/总的实赔金额
预估偏差率Ⅱ＝（总的预估金额-总的实赔金额）/总的实赔金额
1、稳定准备金管理：为了保证未决准备金的相对准确，要求进行第一次预估后，对于有较大变化的情形必须进行第二次预估录入修改预估赔款（在立案操作前）。
2、未决赔案统计要求：
(1)核赔人必须对未决案件的数量和处于各种状态下赔案数量进行监控，也就是要求接报案、调度、未决管理和缮制等岗位定期提交统计清单给核赔人和机构首核。
(2)未决清单和数据由未决管理岗定期从系统中提取编制报表（其中已报案未立案部分未决金额为年初按照机构上年度案均赔款金额设置后系统自动生成），提交核赔人复核，经机构首席审核后方可提交财务作为核算依据。
（二）未决赔案的催办和回访工作
为了保证理赔工作的及时性，我们要求除了对内部未决流转进行催办外，必须建立对客户的理赔催办和回访制度。我们要求各分支机构必须建立赔案跟踪和回访岗位（可以并列到市场客户管理岗），对客户理赔提醒催办，协助理赔工作的及时完成，体现保险的服务职能。
（三）未决赔案的清理工作
未决管理工作的另一项重要工作就是进行定期的未决赔案的清理，它包括：
1、每天下班前接报案人员和调度一起对受理案件的清理，保证案件及时流转到理赔流程。
2、每周进行一次报案信息清理工作。对于未处理的案件，核对报案登记台帐和电脑登记记录，保证实际流转和电脑记录完全统一。
3、每周对处于查勘、核损环节的未决赔案与报案登记进行核对一次，及时收集查勘意见，注销不属于保险责任或在免赔范围内的报案登记。注销报案登记必须报调度或核赔人签字同意方可进行，在报案登记本备注栏签注“注销”，同时在电脑中报案登记栏注销报案登记。要求将报案、查勘资料收集建立注销实物档案保存，以便今后核查。
4、每月对未决案件进行一次全面的内部清理工作，配合客户催办和回访，对于客户无责、客户主动放弃索赔等情形的案件进行清理，清理必须有客户正式回复或其他书面证明，报核赔人签字同意后方可注销。要求将相关资料留存，建立注销案件档案备查。
5、按照季度、半年、年度安排未决案件全面清理工作，保证未决案件的准确和及时处理。按照条款和有关法律规定的有效索赔时限要求，对相关案件进行清理，要求对跨年度和两年以上案件重点清理。
五、考核指标
1、及时立案率：半年度考核要求大于94%，年度考核要求大于97%.
2、预估偏差率：（半）年度考核要求：
预估偏差率Ⅰ≤25%
预估偏差率Ⅱ±5%
3、会计年度制结案率：（半）年度考核要求大于80%

六、总公司车险部通过系统监控和现场查验等方式，对分公司未决赔案的有关内容如未决赔款金额、数据录入等进行监控和评估。未决管理也作为总公司车险部对机构工作检查的必检项目，检查结果列入对机构首席核保人的政策执行力度考核项。
七、本管理办法自下发之日起执行。

车险公估管理办法

为了规范车险公估管理，加强车险理赔外部合作模式的探讨，特制定本管理办法，请各分支机构参照执行。
第一部分：公估引入的审批程序
各分支机构应根据自身的实际需要和当地公估人的市场状况，本着专业支持和节省成本的目的，可以探讨在车险理赔工作中引入车险公估人的模式。
按照公司理赔管理规定，对于有意引入车险公估的分支机构，必须拟定详实的公估引入报批材料，上报总公司车险部审批，得到批准后方可引入公估并列支相关费用。
报批材料应包括：
1、引入公估的可行性报告和成本核算资料。
2、拟引入的公估公司资料和评估材料，以及参照本管理办法要求制定的《公估管理细则》。
3、经过初步协商后的《协议》范本，协议有效期最长为一年。（续签时必须上报详实的合作期间考核评估报告和续签申请报告，经总公司车险部同意后方可续签）
第二部分：公估引入的使用范围
按照车险理赔管理要求，分支机构目前只能将查勘和核损环节的相关工作委托给公估，不得将未决管理和核赔等重要环节外委。同时，还必须建立有效的外委工作监控机制，切实保证外委工作的质量和时效。对于需要对公估开放业务系统的环节也必须报经总公司车险部和信息技术部审批同意后方可开放。
可以探讨外委的理赔环节：接报案工作；查勘调度工作；查勘工作；车辆定损工作；人伤核损工作；财物核损工作；重案调查工作等。
不得外委的理赔环节：未决管理工作；理赔缮制及复核工作；核赔工作；结案付款工作；赔案管理工作等。
引入公估后须建立的管理环节：保险核价确认；复勘；公估工作监督；客户意见反馈等。
第三部分：公估管理要求
1、公估人员管理要求：
引入我司车险理赔的公估公司人员必须具备公估资格，两年以上从业经验，并经我司考试合格后方可采用上岗。考试由分公司组织，考试内容报总公司车险部审批后使用，考试内容应包括：
（1）车险相关的保险知识、法律知识
（2）安盟保险车险理赔管理制度
（3）车险查勘定损专业知识
分支机构须建立公估人管理档案，定期进行考评和考核。
2、对理赔环节的公估管理要求：
（1）分支机构须对引入公估后的理赔流程和管理要求进行调整，制订切合实际的合作流程和管理模式，报总公司车险部审核通过后下发执行。
（2）分支机构须按照公司车险未决管理的要求分解对公估的具体要求，制定作业标准和服务规范，要求公估人必须按照我司的要求执行，并列入对公估人的考评和考核内容。
（3）分支机构须建立如下监督机制：
①工作质量监督：在理赔流程中必须设立专职的公估工作质量监督岗，对核损、核价等关键环节分级介入管理，切实保证理赔工作质量。
②工作时效监督：对于公估工作设立专职的理赔时效监督岗，按照我司的理赔工作时效要求严格执行。
③服务规范监督：在签订的协议中必须明确服务的规范，要求公估必须按照服务规范执行。同时，在实际工作中建立客户回访、案件跟踪和业务沟通等制度，加强对公估工作的监督。
（4）须建立保险和公估之间的定期例会和沟通制度：双方应明确指派公估合作具体负责人，建立周期不得长于月度的例会和沟通制度，对出现的问题及时进行协调和处理。
（5）签订的协议中必须明确具体的考核办法和罚则：要求对公估进行定期的考核，对于出现的违反约定或工作失误等情形，必须明确经济和法律责任，制定罚则约束（建议可以采取缴纳保证金的方式进行约束）。
3、分支机构可以采用理赔查勘、定损工作部分外委或全部外委方式引入公估人，也可以采用引入两家（或多家）公估人实行相互制约、公平竞争的方式。
4、《公估合作协议》必须报总公司车险部审批后方可签署，协议期限最长不得超过一年，到期后必须进行考评。分支机构可以按照考评结果和需要选择是否续签协议。需要续签的情形，必须提交上一个合作期的详实考评报告和续签申请报告给总公司车险部，审批同意后方可续签。
第四部分：理赔成本管控
为了合理使用公估人，有效地控制理赔成本，达到提高理赔工作综合效能的目的。分支机构在考虑选用公估人时，必须进行认真、详实的理赔成本核算后方可考虑引入方案。分支机构在报批时必须提交市场调研报告和引入公估的理赔成本核算可行性报告。
在《公估合作协议》中必须明确公估费用的记取标准和结算办法。按照公司理赔费用管理办法的要求：
1、公估费用要求：费用标准必须上报总公司车险部审批后方可实施。公估费用列支赔款的理赔费用，在录入未决赔款（系统立案时）时必须按照标准逐笔录入。财务每月按照当月已决赔款中公估费项目逐笔计提，汇总后月底与公估公司结算。
2、赔案手工处理和业务系统理赔模块处理时,专属公估费必须列入“其它”栏目，外部公估费和检验费必须列入“检验费”栏目，不得录入标的损失栏内，影响统计的准确性。
第五部分：公估管理责任
分支机构对引入的公估人管理肩负着直接的管理责任，应该做好协调、监督和管理工作，保证理赔工作的正常进行。
1、对外的宣传和服务的要求
引入公估的目的是为了体现理赔工作的“公平、公正和公开”，应该充分体现保险对社会的服务职能。所以，要求公估人本着服务大众的工作态度，以协作创立安盟车险理赔服务品牌为最终目的，规范操作，保质、保量地完成理赔工作。
分支机构在制定《公估合作协议》时对合作过程中的对外宣传、理赔工具使用和接待礼仪等方面必须明确制定相关规定，应以体现安盟保险车险理赔服务为主题，规范化、专业化操作为目的，切实贯彻总公司车险理赔管理各项制度和要求。
（1）公估人员办案时必须向客户出具安盟保险签注的委托书和本人的工作证件，接受客户的监督。
（2）使用的查勘车辆上必须悬挂安盟理赔查勘的标志（或存放标牌）。
（3）必须严格按照安盟车险理赔要求使用理赔单证，出具任何具有结论性质的文件必须由保险公司审核后方可递交客户。
2、对内理赔管控的要求：
（1）公估人必须对保险公司的相关理赔信息负保密职责，合作协议必须在罚则中明确此责任。
（2）各分支机构对委托公估的理赔工作负有管理职责，不能因工作的外委而松懈理赔管理。应该建立以“监控为主，惩罚为辅”的管理机制。
（3）各分支机构应建立完善的内部业务沟通制度，防止因公估人的引入和管理的不当影响公司的业务经营。

车险理赔人伤案管理办法

一、目的
提高专业化管理水平,增强综合服务能力,防范道德风险，提高经营效益。
二、定义
1、车险人伤案：是指机动车辆驾驶员、乘客或第三者人员因机动车辆保险责任事故受伤或死亡的保险赔案。
2、轻微伤：伤势轻微，不需住院治疗，治疗费用3000元以下的赔案。
3、轻伤：住院时间一般在一周以内，治疗费用3000元以上，1万元以下的赔案。
4、重伤：伤者有骨折或脑部、内脏损伤，有伤残可能，住院时间超过一周，治疗费用1万元以上的赔案。
5、死亡：人的生命终止。
三、过程控制
1、人员配备及条件
（1）各分公司根据业务量情况，配备有医学工作经验或聘请公司认可的公估机构中有医师资格的人员从事人伤查勘工作，所配备人员不得少于一人。
（2）人伤查勘人员条件。
①具有三年以上相关工作经验。
②大学本科以上学历，外科、骨科、药学科、或医学科专业。
③不符合以上条件的在岗或拟聘人伤查勘人员应报总公司车险部审批。
2、接报案及查勘
（1）接报案人员接到人员受伤报案后，应认真了解事故责任，受伤者是驾驶员、乘客还是第三者，伤者性别、年龄、受伤部位，伤势、施救情况，详细记录后通知人伤查勘人员。
（2）人伤查勘人员接到报案后，凡本地案件应及时赶赴第一现场进行查勘。
（3）若无法赶赴第一现场，或赶赴第一现场后伤员已转移，应及时前往医院等地进行跟踪查勘。初步了解是否保险责任，责任划分，伤者伤势，诊治情况，是否需要住院治疗等。
（4）重伤案件，无论本地、异地，必须到伤者所住医院进行查勘。
3、对伤者进行跟踪服务
（1）不需住院的轻微伤赔案
①了解事故责任划分情况，向客户及伤者介绍有关索赔规定。
②提出治疗建议，了解并告知伤者大致所需费用，防止损失扩大。
③协助索赔。
（2）需住院治疗的轻伤、重伤赔案
①慰问伤员，通过观察、询问，初步了解伤者伤情。
②联系医院有关部门及主治医生，确认伤者伤情。
③了解医院治疗方案并提出建议，预估治疗费用。
④跟踪治疗过程，了解医疗方案执行情况，了解伤员伤势变化，了解医疗费用的使用情况。
⑤对需转院治疗的伤者，要根据伤情，首先推荐我协议医院供其选择。
⑥对在协议医院治疗的伤者，要严格按协议执行；对在非协议医院治疗的伤者，要以书面形式告知被保险人、伤者或其家属，我保险公司有权核准医疗费用并剔除与保险事故无关的费用及其它不合理费用，有权核准治疗、休养时间，有权核准续医费及二次手术费用。
⑦向被保险人、伤者极其家属介绍免赔、最高赔偿限额等有关理赔规定，根据伤员康复情况提出出院或继续治疗建议。
⑧协助伤者办理出院手续，并审核出院费用，特别对出院时增开药品要严格把关。
⑨主动与医院勾通，对出院后仍需继续治疗的伤者续医费或二次手术费予以协商确定。
4、关于伤残鉴定
（1）除特殊情况并经我公司同意外，伤残鉴定一般应在我公司协议法医鉴定单位进行。
（2）人伤查勘人员要根据伤者伤情或伤者要求，主动向被保险人、伤者或其家属介绍有关伤残鉴定的政策法规及我公司的规定，并推荐已与我公司签订协议的伤残鉴定单位供伤者选择。
（3）对已与我公司签订合作协议并具有法医伤残鉴定资格的医院，协议中应有关于伤残鉴定的条款，如原协议中无此内容应补充或另签协议。
（4）伤者进行伤残鉴定时应备齐资料，由我医疗查勘人员陪同前往。
5、关于人员死亡赔案的处理
（1）对因保险责任事故造成人员死亡的赔案，应主动向被保险人或死者家属说明如下内容：
①事故发生地误工费、交通费、住宿费、丧葬费、死亡补偿费等费用的计算方法及赔偿标准。
②索赔时所需各种单证、票据、资料。
③如被保险人要求预付所需提供的各种资料。
（2）如人员在事故中当场死亡，人伤查勘人员应对第一现场进行查勘并拍摄现场照片，如无法对第一现场进行查勘，应去处理事故的交警部门或其他有关部门进行调查，予以确认。
（3）对经医院抢救无效死亡的，除调查确认外，应了解医院抢救费用的计算情况，对明显不合理部分应要求医院剔除。

拒赔案件管理办法
一、目的
坚持依法行事，规范拒赔管理，提高服务质量，防止道德风险。
二、定义
拒赔案件：保险标的发生事故在我公司报案、立案，经核赔人核
赔后发现并确认事故有下列情况之一者可作拒赔处理：
1、保险条款中列明的“责任免除”、“除外责任”的案件。
2、符合保险条款中列明的“可拒绝赔偿”的案件。
3、条款中列明的被保险人因未履行条款规定的义务，应予以拒
赔的案件。
4、假案。
5、保险合同中特约或列明的除外责任。
三、过程控制
（一）拒赔案件的处理原则
1、调查依法行事，结论有法可依。
2、资料详实、证据确凿。
3、总公司统一授权，超权报批。
（二）常见拒赔或部分拒赔原因：
1、出险标的不是保险标的或出险时间不在保险期限等明显不属于保险责任范围内的事故；
2、事故是由于被保险人的故意行为或违法行为造成的；
3、被保险人对保险标的的情况未如实申报，并因此出险；
4、保险标的转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度，未申请办理批改；
5、发生保险事故后，被保险人有条件而未在规定的时间内通知保险人，致使事故原因、责任划分等无法确定；
6、被保险人在出险后未积极采取合理的保护、施救措施，致使出现严重损失或损失扩大；
7、在规定的时间不索赔，或不按规定提供必要单证，或伪造单证骗取赔款；
8、在违反《道路交通安全法》中有关车辆装载规定（在保单明确规定为责任免除的）造成的车损。
（三）拒赔案件的处理
1、报案后尚未立案、立案后尚未核赔的赔案，经调查发现非保险责任，应做撤案或注销处理。
2、拟拒赔的案件，应迅速组织力量进行调查，调查工作应注意深入、细致、全面，调查材料及相关证据必须合法、完整，具有说服力。符合拒赔条件，应整理资料，制作拒赔案卷。
3、准备拒赔的案件在未取得充分证据前应严格保密，不得向客户或他人泄露。
4、拒赔案件实行分级授权管理，三级机构无拒赔案件的审批权，分公司在正式向客户发出书面拒赔函之前，必须报分公司法律部（岗）审核和分公司首席核赔人审批，超过分公司权限的拒赔案件必须上报总公司客户服务部和法律部审批，超过总公司客户服务部权限报分管总裁审批。
5、因拒赔而引起的诉讼案件，无论金额大小，都必须报总公司法律部，并报总公司客户服务部备案。
6、经审批后确定拒赔的案件，一般由支公司向被保险人出具《拒赔通知书》，《拒赔通知书》必须采取法律认可的有效送达方式，保留送达回执。《拒赔通知书》应注明“如有任何异议，请在收到本通知书 15日之内与我公司联系”字样，并注明联系人及联系电话等。
7、对于车险案件，出具《拒赔通知书》满 3 个月，客户无异议，核赔人在业务系统进行“拒赔”处理。
8、经复勘后发现案件应为拒赔案件，除履行上述程序外，还应对前期各环节理赔人员工作情况进行检讨，确有问题，应依据《复勘工作管理办法》对相关责任人给予处罚。
四、本办法由总公司客户服务部负责解释。

查勘定损管理办法

目的:
明确查勘定损工作的工作职责及服务规范，提高服务质量，加强理赔管控。
第一部分 服务规范：
（一）基本要求
1、服务态度：使用标准用语、主动、热情、尽职。
2、沟通能力：专业、耐心、语言表达能力强。
3、投诉少，有效投诉不得超过 2‰。
（二）仪容仪表
1、面带微笑、保持饱满的精神状态。
2、工作时保持良好的站姿、坐姿。
3、统一穿着制式服装，保持着装整洁。
4、工作时间佩戴工作牌。
（三）电话礼仪
1、电话铃声响起，在三声内接起；
2、接起电话后，礼貌地使用问候语：“您好！”；
3、耐心倾听客户来电，如有不清楚的地方，使用询问语：“请您再重复一遍，可以吗？
4、如需让对方等候，使用致歉语：“请稍等！”或“对不起，让您久等了！”；
5、与客户交谈应简洁、明了，语气友善；避免使用指令性语言或对方不能理解的专
业术语；
6、对于不能立即解决的咨询电话，应记录并告知客户将予以尽快答复；
7、电话结束后，应使用礼貌结束语“不用谢！再见！”；
8、电话结束时应听到对方挂断声后再挂电话。
（四）查勘车辆
1、车辆（包括租赁车辆）外观有公司的 CI 标识、有“安盟保险理赔查勘车”字样、有当地机构的报案电话；
2、车辆外观符合公司 CI 标准；
3、车辆外观和内部保持干净、整洁；
4、车辆外观没有明显损坏，没有贴公司标识外的其他标识；
5、车辆前、后部按国家规定悬挂车牌；
6、按国家规定文明驾驶、文明停车，不超速、不违章；
7、车辆不得加装车辆标准配置外的前卫设备。
（五）服务中禁用语言
1、对客户车辆的戏称；
2、命令性、指令性、歧异性语言；
3、具有人身攻击性语言；
4、理赔方面暗示性语言。
（六）服务中倡导语言
请、您好、谢谢、对不起、不用谢、再见
（七）现场查勘 “四个一标准”：查勘前一个电话、见面一声问候、一张名片、
一套索赔流程需知。
查勘人员接到调度指令后，5 分钟内与客户取得联系，如查勘人员正处理其他案件，查勘人员应主动与调度反馈；到达现场后，向客户使用问候语表明身份：“您好，我是安盟保险***查勘员”并适时主动递上名片或出示工作牌；主动对客户进行索赔指导，发放索赔资料；主动收集客户信息，做好登记工作；做完本职工作后，有礼貌地向客户道别。
（八）外出定损
1、查勘人员接到调度指令后，1 分钟内与客户取得联系，如查勘人员正处理其他案件，查勘人员应主动与调度反馈。
2、到达现场后，向客户使用问候语表明身份：“您好，我是安盟保险***查勘员”并适时主动递上名片；
3、主动对客户进行索赔指导，发放索赔资料；
4、主动收集客户信息，做好登记工作；
5、做完本职工作后，有礼貌地向客户道别。

第二部分 车险查勘规范
一、不同事故现场的服务规范：
（一）单方事故现场查勘
1、电话规范
（1）与客户电话沟通时询问案件损失的大致情况；
（2）对损失可能较大的情况，应先询问是否有人员伤亡，做好客户安抚工作；
（3）对损失可能较大的情况，在告知客户我司将尽快赶到现场的同时应要求客户报交通警察；
（4）根据客户损失情况和出险地点的实际情况，指导客户需要保留现场等待我司到现场查勘或可以就近移到不影响道路交通的地方等待我司复勘现场；
（5）根据客户所报的现场车辆损失情况指导客户采取合理的施救措施；
（6）根据客户所报的现场车辆损失情况指导客户禁止可能导致损失扩大的行为；
2、现场规范
（1）仔细勘查车辆的损坏情况，核对三者物损的痕迹；
（2）通过核对高度、颜色、玻璃碎片、渣土掉落、金属锈迹、碰撞力度、碰撞类型和碰撞方向等进行现场查勘工作，询问现场相关证人，确认事故真实性；
（3）仔细查验出险车辆的行驶证、车牌号、车架号码和发动机号码，确认出险车辆是否为承保标的；
（4）仔细查验出险司机的驾驶证、身体状态和精神状态，必要时通过碰撞部位、指纹、血液、皮肤和毛发等确定出险司机的真实身份；
3、单证填写规范
（1）要求客户填写出险通知书，留下联系电话，并要求亲笔签名确认；
（2）发放《索赔须知》等相关单证给客户；
（3）对小额案件按照当地机构的授权填写《小额案件快速理赔报告》，确定损失项目和损失金额，让客户签字确认，并将第二联交给客户；
4、照片拍摄规范
（1）现场照片能反映事故现场的前后整体情况和局部损失情况；
（2）拍摄出险司机驾驶证、行驶证；
（3）拍摄出险车辆的车牌号、车架号；（按照华保车函 2004〔034〕号“关于规范车险赔案照片要求的通知”严格执行）
（二）双方、多方事故现场查勘
1、电话规范
（1）与客户电话沟通时询问案件损失的大致情况、出险地点的交通状况、现场车辆、人员的施救情况等；
（2）对损失可能较大的情况，应先询问是否有人员伤亡，做好客户安抚工作，指导客户报 120 急救电话交；
（3）对损失可能较大的情况，在告知客户将尽快赶到现场的同时应要求客户报 122 交通警察；
（4）根据客户损失情况和出险地点的实际情况，指导客户需要保留现场等待我司到现场查勘，或由交通警察先行处理现场，我司赶往第二现场进行补勘；
（5）根据客户所报的现场车辆损失情况指导客户采取合理的施救措施；
（6）根据客户所报的现场车辆损失情况指导客户禁止可能导致损失扩大的行为；
（7）根据客户所报现场情况大致判断现场责任，指导客户协调处理与三者车辆的关系；
2、现场规范
（1）仔细勘查车辆的损坏情况，核对三者车损、物损的痕迹；
（2）通过核对高度、颜色、玻璃碎片、渣土掉落、金属锈迹、碰撞力度、碰撞类型和碰撞方向等进行现场查勘工作，确认事故真实性；
（3）通过察看现场车辆行驶路线、刹车痕迹、道路交通标识等，判定事故责任；
（4）对现场责任较复杂的案件和事故总估损超过两万元的案件，应报由交警进行现场处理；
（5）仔细查验出险车辆的行驶证、车牌号、车架号码和发动机号码，确认出险车辆是否为承保标的；
（6）仔细查验出险司机的驾驶证、身体状态和精神状态，必要时通过碰撞部位、指纹、血液、皮肤和毛发等确定出险司机的真实身份；
3、单证填写规范
（1）要求客户填写出险通知书，留下联系电话，并要求亲笔签名确认；
（2）发放《索赔须知》等相关单证给客户；
（3）对小额案件按照当地机构的授权填写《小额案件快速理赔报告》，确定损失项目和损失金额，让客户签字确认，并将第二联交给客户；
4、照片拍摄规范
（1）现场照片能反映事故现场的前后整体情况和局部损失情况；
（2）拍摄出险司机驾驶证、行驶证；
（3）拍摄出险车辆的车牌号、车架号；（按照华保车函 2004〔034〕号“关于规范车险赔案照片要求的通知”严格执行）
（三）车辆被盗事故
1、电话规范
（1）与客户电话沟通时询问案件发生的具体地点和时间、报警情况等；
（2）指导客户查询当地相关部门，是否存在被拖车、扣车现象；
（3）指导客户报当地公安机关；
2、现场规范
（1）仔细勘查现场情况，察看现场是否由遗留的被盗痕迹；
（2）通过询问周边人群、调阅录像、查看停车证明、出入记录，确认事故真实性；
（3）通过与出险司机及相关人员做询问笔录，确认出险的真实详细情况；
（4）对重点案件到报案受理公安部门进行调查，了解出险时报警情况、现场受理情况、公安调查情况等；
（5）指导客户被盗车索赔事宜，包括一星期内登报、三个月后办理《未破获证明》、《车辆管理所车辆注销证明》等；
3、单证填写规范
（1）要求客户填写出险通知书，留下联系电话，并要求亲笔签名确认；
（2）发放《索赔须知》、《盗抢险案件立案登记表》等相关单证给客户；
4、照片拍摄规范
（1）现场照片能反映事故现场的前后整体情况；
（2）拍摄出险司机驾驶证、行驶证；（按照华保车函 2004〔034〕号“关于规范车险赔案照片要求的通知”严格执行）
二、现场查勘和定损工作的操作细则
（一）现场的分类：
1、原始现场，又称第一现场：是指事故发生以后，在现场的车辆和遗留下来的一切物体、
痕迹仍保持着事故发生的原始状况没有变动和破坏的现场。
2、变动现场：是指事故发生后，改变了现场原始状态的一部分、大部分或全部面貌的现场。
3、恢复原始现场：是指被保险人或当事人为了证明保险事故的真实性，而将保险车辆恢复到保险事故发生时的“原始”状况。
4、仿造现场：是指与事故有关或被唆使的人员有意改变现场的车辆、物体、痕迹或其他物品的原始状态，甚至对某个部位进行拆卸和破坏，企图达到逃脱罪责或嫁祸于人的目的的行为。
（二）查