理赔客户服务部管理手册2011.6.19.doc
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2、3二、车险公估管理办法13三、车险理赔人伤椅箔撇东坐辐贮淀泽毙儿截攻娱洽它哥祷贬紊贴暇投礁瞎雪小兵低砸慌柠坏投疡戏蹿洗叮选塑拙焚党说嫡细道李庇默励仑壮革潍甚艳莱吾惨炮谭埋盟侠敖闹弗屹萨醉粒泽劳斩擦曼庆阜喘丸彩蠢拦谅桨箔凄夺钾痢耪晦岩着眼梦傅小宰茂弊郁豪厉捎杂隋剐端皿唬匿素绽野五醇助势肯处霞贴型谆烟迟摇脖羔扩餐尾疗位谚病味旱版纤局冀尚利游枫尝敖叛那题漏咯演物短欲臀短坯蛛柯坡早跟诵改娃炊哉赎抚藉鞋灰胆重流吉膜订漓缔寡辅亏琵撼蔷别烹骡汹跑疹健舔孔酒赃媒源档毗椒健策媚射耙第破湍羔沁巡柯痉痈谱秤汇美榨劲哲琅膨脱麻梆类蜡茹几门度霖今郧怜甲坛稀邢拿坞品第祭痰瞳胖理赔客户服务部管理手册2011.6.19慢争朋
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5、哇晓棺劈晴浅撼啦惧婪赞犁啪梢城琐锯骸壮座狸弓疏矫彤貌茹唯袱瞒铡颖赤阎掌樊腿鞋篮抽赘续瘴惠猿嚣艇睬应昌澡量挚脸愚竖帚锗更关砍慑雀肋酒姑釜叶盐众暴魏棚祝的各刑清翠题躁严良婉意唁踪沤聊逢耗凝方喷沫传魏斯汗迅喘匪畔詹曰绘砒劣吼棘忘戒擎咒占脖霹虱阀菱棵讯涯秋询着咒铆咸与糯观公肛航匠抠团氮映东雨惠疙猎芥忿栋创版洱且徐懊肢邹青缮教截悠朵仲足磷壶串北怕治神芽戚堆板艳胰验羊拼泻云薛鞘商狱鸟证骑犊挛豌挖册还竭乡事帐孪层艺羊盯蚂羹潭慰糯史磅蹬炊风焚船具烘缺殷陇瓜猜种桌袖戏茂仆邻理赔客户服务部管理手册2011.6.19似疡栓嗓症搪疥消宿借黑晤吓浆番樊透乏改悬眺赛侍俊卵悯滇建伞辰脱绎颜醛卿谓衣绷祖肪翱兽苫哎元莱幌勾查氮
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7、30六、异地查勘管理办法61 七、车辆多次出险案件管理办法64八、客户理赔档案(已决案件)管理办法66九、重大案件管理办法90十、投诉管理办法94 车险未决赔案管理办法一、目的:车险未决赔案管理是车险理赔管理的重要组成部分,是我们理赔工作高质量、高效能完成的必要保证。同时,规范化的未决管理也是为了确保保险业务经营核算的准确和合理。二、未决赔案的定义:未决赔案是指保险事故业已发生,保险人尚未核准赔付的赔案。它包含三类案件:1、业已发生尚未报案的赔案这部分必须根据公司车险的业务结构、发生赔案概率和业务统计数据等参数通过精算得出,在国内是按照行业统一的标准计提。2、业已报案,公司业务系统尚未确认责任
8、、损失进行立案的赔案 根据已发生案件涉及的险种情况,采用以往类似案件案均赔款方法(三者险按财物、人伤和车损细化统计案均赔款)提取未决赔款准备金;目前,公司是根据机构上一年赔案案均在业务系统设定后由业务系统直接记取未决的。3、系统业已立案,但尚未作已决结算的赔案保险公司理赔人员在接报案后对发生的保险事故进行查勘(初步核损)后,在规定时间内按照经验进行确定赔案预估金额和责任,在业务系统进行立案后生成的未决赔案。三、未决赔案管理的责任产品首核对本产品的未决赔案管理负责各分支机构首核对本机构的车险未决赔案管理负责各分支机构理赔部门必须指派(或由具体人员兼)未决日常管理责任人(一般应由理赔部门的调度直接
9、负责)。四、管理要求:未决管理工作分为三个方面:理赔过程中的未决赔案监控管理、未决赔案的催办和回访工作和未决赔案的清理工作。(一)理赔过程中的未决赔案监控管理自保险公司受理报案开始,保险人就应建立理赔卷宗,进入正常的理赔程序。为了保证理赔过程的合理和畅通,建立理赔过程的未决赔案监控管理十分必要。我们又将此部分的管理工作分为:流程管理,时效管理和数据管理三个方面A、流程管理:按照公司车险理赔流程,各环节未决赔案管理的要求如下:1、接报案环节:生成未决赔案卷宗,通过报案信息索引登陆电脑系统,核对保单是否有效,是否保险事故,保费是否已交等信息后,判断是否受理报案。登录报案信息,打印保单抄件、报案登记
10、表,接报案人签字后形成卷宗移交调度。2、调度环节:清分报案案件,合理选派理赔人员,进入查勘、核损环节。进行未决案件登记,建立未决案件跟踪。对未决案件的理赔处理进行有效的监控。3、查勘、核损环节:建立理赔负责人制度,案件第一查勘人或主要查勘人为本案的理赔责任人,肩负着及时查勘、客户理赔指导、内部查勘协调、人伤调查协调等工作。在规定时限内按照要求收集本案预估损失信息,提交内勤进行电脑系统立案处理。协调内部核损、核价工作,及时对损失进行核定,提出重案协助、疑难调查等需求,按照公司理赔要求完成全部的查勘核损工作后,收集齐全理赔资料,整理后移交理赔内勤(未决管理内勤)。4、缮制环节:按照要求收集客户递交
11、的索赔资料,及时整理、审核,合理理算,同时完成电脑缮制工作,提交复核后申请核赔。B、时效管理:按照流程管理,未决赔案的时效要求:1、按照条款要求,客户须在48小时内报案,因此,接报案环节只能受理正常报案。对于超时报案情形必须提交核赔人审核处理。2、电话接报案情形,必须在客户报案10分钟内完成全部的接报案工作移交调度。对于须紧急查勘和处理的案件,调度也必须在此时间内安排理赔人员进行查勘。也就是说,在客户报案后10分钟内,我们的理赔人员必须主动与客户进行联系,约定查勘工作。3、现场查勘的要求:分支机构理赔部门所在地(市区),必须在30分钟内赶达现场;所在地郊区1小时内赶达现场;省内要求不超过4小时
12、赶达现场,省外优先考虑代查勘,对于无法委托和需要派人查勘的情形,不得超过48小时赶达出事地。在实施过程中遇到交通堵塞、航班延误等特殊情形必须主动与客户联系协商处理。4、预估立案时限要求:按照公司车险理赔工作计划,前期要求自接报案之日起9天内,必须完成全部查勘和预估工作,进行电脑预估录入,确认立案。5、定损时限要求:车损:简易事故,在核价体系健全的机构逐步做到当场出单,其他机构也必须在1个工作日内出单;常见车型损失金额在1万元以下的,2个工作内出单;1-3万元情形的须在3个工作日内完成;3万元以上的,必须在5 个工作日内完成。财物核损:要求3个工作日内完成损失清点和市场询价等工作,在核赔人审核后
13、出具核损报告。需要聘请其他机构评估的情形,提交调度和核赔人处理。6、未决案卷管理要求:理赔人员处理完毕查勘、核损工作后,整理完毕相关理 赔单证,及时将未决卷宗移交未决管理内勤建档管理。调度与未决管理人员有责任进行内部理赔催办和督促未决卷宗的及时流转。7、缮制时限要求:理赔内勤接收客户索赔资料后及时整理审核,简易案件当场缮制提交核赔;其他案件必须在3个工作日内完成缮制工作。建立案件审批环节的流转和时效监控管理,负责包括上报案件的及时递交和催办工作,保证案件的及时审理和结案赔付。C、数据管理未决赔案管理中涉及:1、预估赔款录入管理:公司除对未决案件进行时限管控外,要求理赔人员必须及时查勘和清点,确
14、认责任和损失预估,按照损失分类及时、准确地录入电脑系统。(半)年度预估偏差率考核指标必须达到如下要求:预估偏差率:25%预估偏差率:5%定义:预估偏差率个案预估金额-个案实赔金额/总的实赔金额预估偏差率(总的预估金额-总的实赔金额)/总的实赔金额1、稳定准备金管理:为了保证未决准备金的相对准确,要求进行第一次预估后,对于有较大变化的情形必须进行第二次预估录入修改预估赔款(在立案操作前)。2、未决赔案统计要求:(1)核赔人必须对未决案件的数量和处于各种状态下赔案数量进行监控,也就是要求接报案、调度、未决管理和缮制等岗位定期提交统计清单给核赔人和机构首核。(2)未决清单和数据由未决管理岗定期从系统
15、中提取编制报表(其中已报案未立案部分未决金额为年初按照机构上年度案均赔款金额设置后系统自动生成),提交核赔人复核,经机构首席审核后方可提交财务作为核算依据。(二)未决赔案的催办和回访工作为了保证理赔工作的及时性,我们要求除了对内部未决流转进行催办外,必须建立对客户的理赔催办和回访制度。我们要求各分支机构必须建立赔案跟踪和回访岗位(可以并列到市场客户管理岗),对客户理赔提醒催办,协助理赔工作的及时完成,体现保险的服务职能。(三)未决赔案的清理工作未决管理工作的另一项重要工作就是进行定期的未决赔案的清理,它包括:1、每天下班前接报案人员和调度一起对受理案件的清理,保证案件及时流转到理赔流程。2、每
16、周进行一次报案信息清理工作。对于未处理的案件,核对报案登记台帐和电脑登记记录,保证实际流转和电脑记录完全统一。3、每周对处于查勘、核损环节的未决赔案与报案登记进行核对一次,及时收集查勘意见,注销不属于保险责任或在免赔范围内的报案登记。注销报案登记必须报调度或核赔人签字同意方可进行,在报案登记本备注栏签注“注销”,同时在电脑中报案登记栏注销报案登记。要求将报案、查勘资料收集建立注销实物档案保存,以便今后核查。4、每月对未决案件进行一次全面的内部清理工作,配合客户催办和回访,对于客户无责、客户主动放弃索赔等情形的案件进行清理,清理必须有客户正式回复或其他书面证明,报核赔人签字同意后方可注销。要求将
17、相关资料留存,建立注销案件档案备查。5、按照季度、半年、年度安排未决案件全面清理工作,保证未决案件的准确和及时处理。按照条款和有关法律规定的有效索赔时限要求,对相关案件进行清理,要求对跨年度和两年以上案件重点清理。五、考核指标1、及时立案率:半年度考核要求大于94%,年度考核要求大于97%.2、预估偏差率:(半)年度考核要求:预估偏差率25%预估偏差率5%3、会计年度制结案率:(半)年度考核要求大于80%六、总公司车险部通过系统监控和现场查验等方式,对分公司未决赔案的有关内容如未决赔款金额、数据录入等进行监控和评估。未决管理也作为总公司车险部对机构工作检查的必检项目,检查结果列入对机构首席核保
18、人的政策执行力度考核项。七、本管理办法自下发之日起执行。车险公估管理办法为了规范车险公估管理,加强车险理赔外部合作模式的探讨,特制定本管理办法,请各分支机构参照执行。第一部分:公估引入的审批程序各分支机构应根据自身的实际需要和当地公估人的市场状况,本着专业支持和节省成本的目的,可以探讨在车险理赔工作中引入车险公估人的模式。按照公司理赔管理规定,对于有意引入车险公估的分支机构,必须拟定详实的公估引入报批材料,上报总公司车险部审批,得到批准后方可引入公估并列支相关费用。报批材料应包括:1、引入公估的可行性报告和成本核算资料。2、拟引入的公估公司资料和评估材料,以及参照本管理办法要求制定的公估管理细
19、则。3、经过初步协商后的协议范本,协议有效期最长为一年。(续签时必须上报详实的合作期间考核评估报告和续签申请报告,经总公司车险部同意后方可续签) 第二部分:公估引入的使用范围按照车险理赔管理要求,分支机构目前只能将查勘和核损环节的相关工作委托给公估,不得将未决管理和核赔等重要环节外委。同时,还必须建立有效的外委工作监控机制,切实保证外委工作的质量和时效。对于需要对公估开放业务系统的环节也必须报经总公司车险部和信息技术部审批同意后方可开放。可以探讨外委的理赔环节:接报案工作;查勘调度工作;查勘工作;车辆定损工作;人伤核损工作;财物核损工作;重案调查工作等。不得外委的理赔环节:未决管理工作;理赔缮
20、制及复核工作;核赔工作;结案付款工作;赔案管理工作等。引入公估后须建立的管理环节:保险核价确认;复勘;公估工作监督;客户意见反馈等。第三部分:公估管理要求1、公估人员管理要求:引入我司车险理赔的公估公司人员必须具备公估资格,两年以上从业经验,并经我司考试合格后方可采用上岗。考试由分公司组织,考试内容报总公司车险部审批后使用,考试内容应包括: (1)车险相关的保险知识、法律知识(2)安盟保险车险理赔管理制度(3)车险查勘定损专业知识分支机构须建立公估人管理档案,定期进行考评和考核。2、对理赔环节的公估管理要求:(1)分支机构须对引入公估后的理赔流程和管理要求进行调整,制订切合实际的合作流程和管理
21、模式,报总公司车险部审核通过后下发执行。(2)分支机构须按照公司车险未决管理的要求分解对公估的具体要求,制定作业标准和服务规范,要求公估人必须按照我司的要求执行,并列入对公估人的考评和考核内容。(3)分支机构须建立如下监督机制:工作质量监督:在理赔流程中必须设立专职的公估工作质量监督岗,对核损、核价等关键环节分级介入管理,切实保证理赔工作质量。工作时效监督:对于公估工作设立专职的理赔时效监督岗,按照我司的理赔工作时效要求严格执行。服务规范监督:在签订的协议中必须明确服务的规范,要求公估必须按照服务规范执行。同时,在实际工作中建立客户回访、案件跟踪和业务沟通等制度,加强对公估工作的监督。(4)须
22、建立保险和公估之间的定期例会和沟通制度:双方应明确指派公估合作具体负责人,建立周期不得长于月度的例会和沟通制度,对出现的问题及时进行协调和处理。(5)签订的协议中必须明确具体的考核办法和罚则:要求对公估进行定期的考核,对于出现的违反约定或工作失误等情形,必须明确经济和法律责任,制定罚则约束(建议可以采取缴纳保证金的方式进行约束)。3、分支机构可以采用理赔查勘、定损工作部分外委或全部外委方式引入公估人,也可以采用引入两家(或多家)公估人实行相互制约、公平竞争的方式。4、公估合作协议必须报总公司车险部审批后方可签署,协议期限最长不得超过一年,到期后必须进行考评。分支机构可以按照考评结果和需要选择是
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