我国农村居民健康保障的公共风险管理导向(理论学刊)20140617.doc

精品文档就在这里-各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-我国农村居民健康保障的公共风险管理导向张芳洁(山东大学经济学院，济南250100)摘要：我国农村居民健康经济负担已经超出了个体承受能力，并演化成公共风险。因而农村居民健康保障的制度安排新农合和大病医疗保险制度具有公共风险管理导向。为了进一步提高农村居民健康保障水平，以此进行的公共风险管理需要不断创新完善。健康管理应运而生，它是由政府引导推动、保险公司具体实施的农村居民健康风险管理创新模式。关键词：农村居民 健康保障 公共风险管理中图分类号：D63 文献标识码：A 文章编号： Public Risk Management in the Health Insurance for Rural ResidentsZhang Fangjie(School of Economics, Shandon University, Jinan, 250100)Abstract: the economic burden of disease on the rural residents has exceeded theindividualbear ability,andevolved intopublic risk. So the orientation on rural residents health insurance is public risk management. The public risk management should always innovate to improve the health care for rural residents, and innovating mode is health management which guided by the government and implement by the insurance company.Key words: Rural residents; Health insurance; Public risk management 从风险产生的损失后果及其承担者来看，风险可以分为个体风险和公共风险。如果风险带来的损失后果可以由个体或个别组织通过市场化的风险处理手段加以妥善处理，则称这种风险为个体风险；还有一些风险是个体无法承担的，这些个体无法承担的风险聚集在一起，而其风险产生的损失后果须由政府通过公共风险管理措施加以处理，则称这种风险为公共风险。一、我国农村居民健康风险的公共风险特性刘尚希（2010）从消费角度，将风险分为个人消费风险与公共性消费风险。所谓个人消费风险是指居民个人通过自己的劳动满足其基本生活需求过程中所遇到的消费不确定性导致的。所谓公共性消费风险，或者说消费领域的公共风险是由居民个人消费风险积聚转化而来的；并进一步把公共性消费风险分为三种：买不起的风险，即没钱或钱不够而买不起的风险，如食品、教育、医疗、养老等；买不到的风险。即有钱也买不到所期望的产品和服务的风险；买得到，但不安全的风险。刘尚希以公共风险为导向完善我国社保制度，2010年06月04日13:45新华网。由此可见，农村居民健康风险属于“公共性消费风险”（没钱或钱不够而买不起的风险）。农村居民健康风险的风险因素多种多样，其外在表现即风险事故通常表现为生病，其损失结果则往往表现为医疗费用的支出。换句话说，农村居民健康风险的损失后果将转化医疗服务需求的消费风险。农村居民一旦生病，则面临很大的医疗费用支出，如表1所示：表1 农村居民人均纯收入与医疗费用状况 200120052006200720082009201020112012农村居民人均纯收入（元）236632553587414047615153591969777916.6平均每个人次门诊医疗费（元）94127129136138152166.8179.8192.5住院者主要医疗费（元）3246466146694964523456846193.96632.26980.4医疗费/纯收入(%)1411471341231131131079890.6资料来源：国家统计局统计公报；卫生部统计中心；有专家研究表明，医疗费用如果达到个人年收入的70%，就可能因病致贫。表1概括地说明，农村居民平均生病的直接经济损失虽然呈现持续下降趋势，但一直占到人均纯收入的90%以上，具体每个生病的居民或个人，再考虑到生病住院带来的间接经济损失，已经超出个体承受能力，这些个体无法承担的风险聚集在一起，对群体甚至整个社会产生影响。进而演变为公共风险。农村居民健康风险的公共风险特质，要求政府以公共风险管理为导向，通过国家权力介入或公共资源投入王丛虎 政府购买公共服务与行政法规制J，中国行政管理，2013（9）：34-38 ，通过提供具有“公共物品”性质的风险对冲或补偿服务庭提供一定的物质帮助，以保证其基本生活能力，从而通过保障个人的基本生活能力的需求达到降低公共风险的目的。因此，农村居民健康保障必须以公共风险管理导向。二、农村居民健康保障的公共风险管理特质个人无法通过市场手段管理公共风险，公共风险的化解责任只能由政府来承担。公共风险管理本质上属于公共物品，只能政府来提供，这种具有“公共物品”性质的服务就是新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）制度的供给实施。1.新农合的“公共物品”供给特性新农合是由政府组织、引导、支持，政府、农村经济组织和农村居民三方共同出资形成保险基金，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 2002年10月，中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）新农合制度作为“公共物品”，是政府以经济补偿的形式对农村居民个体无法应对的健康风险进行公共管理。新农合制度安排属于“优效品”类的准公共物品，具有明显的正外部效应。而准公共物品通常都是由政府主导并统一实施的，可以显著降低制度供给成本和减少供给障碍。新农合制度要解决的是农村居民健康风险管理的公平性。如果不实行政府主导而完全让农民自愿参加，那么可能只有农村老、弱、病、残者愿意参加合作医疗，而身强力壮及健康者不愿参加，不能实现新农合制度的公平目标。政府需要发挥主导作用，允许“逆向选择”，以助于实现公平目标。2.新农合的公共资源投入特性新农合制度的最终目标提高农村居民医疗保障水平，改善健康状况。 张朝阳 浙江省新型农村合作医疗试点效果系统评价【D】，复旦大学博士论文2007.1这个目标的实现需要政府进行相应的资源投入，政府采取财政补助的形式，根据各地经济发展水平分别由中央财政和地方财政对参加新农合的农村居民进行补助。由2003年的不低于人均10元，上升到2014年的320元。同期相比，农村居民个人人均缴费则从10元，上升到90元左右。 中发200213号财政资助在新农合缴费中占了主要份额，如果没有财政资助，新农合制度就不可能实施运行。由此可见，新农合的本质是一种公共风险管理制度，是以政府的强制力为依托，利用公共权力保护农村居民健康权利。政府采取“补贴”方式，诱导农村居民参加新农合，以此实现农村居民健康风险的公共管理的目标。3.新农合的效果截至2012年底，全国有2566个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，参合人口达8.05亿人，参合率为98.3%。2012年度新农合筹资总额达2484.7亿元，人均筹资308.5元。全国新农合基金支出2408.0亿元；补偿支出受益17.45亿人次，其中：住院补偿0.85亿人次，普通门诊补偿15.41亿人次。如表2所示：表2 新农合运作情况年份参加新农合人数(亿人)参合率(%)人均筹资(元)当年基金支出(亿元)补偿受益人次(亿人次)20051.7975.6642.1061.751.2220064.1080.6652.10155.812.7220077.2686.2058.90346.634.5320088.1591.5396.30662.315.8520098.3394.19113.36922.927.5920108.3696.00156.571187.8410.8720118.3297.50246.211710.2013.1520128.0598.30308.542408.0017.45数据来源：新农合对农村居民的健康保障发挥了很大的作用，但其运行中也出现了一些问题，主要如下：（1）新农合不能有效解决“看病难，看病贵”的问题新农合以大病统筹为主，只有入院治疗才可以纳入补偿范围，虽然，乡镇卫生院医疗费用相对较低，但“大病”患者往往需要到更高一级的医院接受治疗，大病住院也只能按规定报销一部分同时还有起付线和最高限额的限制。新农合在县市级以上医院的报销比例一般在50%左右，而且规定报销起付线，大约在几百元以下不予报销（各地不尽相同），不能有效解决农村居民“看病贵”问题。由于农村医疗资源仍相对匮乏，农村医疗卫生设施相对落后，医疗设备简陋、医务人员技术水平低下，往往对“大病”束手无策；而且大部分农村医疗卫生室是个体诊所，私人医生为了追求利润最大化，除抬高药价和服务收费外，有的医生还有提供过度医疗服务的行为。为此，农村居民只好选择更高级别的医疗机构就诊，一方面大型医疗机构的资金、技术和人才资源也是有限的；另一方面农村地区相对贫困落后、交通不便，出现小病拖成大病的概率相对较高，给农村居民看病带来了困难。有关调查显示，6.3%的农村居民到最近医疗点距离5公里及以上，而城市居民只占0.5%；5.7%的农村居民到最近医疗点所需时间30分钟及以上，而城市居民仅占0.7%。 1998、2003、2008年调查地区住户距最近医疗单位距离和时间构成(%)由此可见，新农合不能有效解决“看病难”问题。（2）新农合不能有效地满足慢性疾病患者尤其是老龄患者的就医需求随着死因谱和疾病谱的改变，慢性非传染性疾病已经成为人类的头号杀手。慢性疾病患病率上升迅速，对我国居民包括农村居民的健康造成很大威胁。据调查，我国的慢性病死亡占全国总死亡的70%以上，城市地区高达85%以上，由这些慢性病造成的“早死”占全国潜在寿命损失的63%。国家卫生部于2004年10月发布的中国居民营养与健康现状报告表明：中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速，而不健康的行为和生活方式是最主要的原因，比如膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关；高盐饮食与高血压的患病风险密切相关；饮酒与高血压和血脂异常的患病危险密切相关。脂肪摄入多、体力活动少的人，其慢性疾病患病率不断上升。世界卫生组织于2005年10月5日发布了预防慢性病一项至关重要的投资的全球报告，报告指出慢性病是世界上最首要的死亡原因之一。 World Health Organization.预防慢病是一项至关重要的投资DB/OL.http./www.wpro.who. int/china/media centre/press releases/,2006.5.9与此同时，我国人口老化趋势明显。2010年第六次全国人口普查数据公报，60岁及以上人口为177648705人，占13.26%，其中65岁及以上人口为118831709人，占8.87% 国家统计局网站，。65岁以上农村人口慢性病患病率达523.9 。第四次国家卫生服务调查结果显示，与第三次国家卫生服务调查结果相比，调查地区农村慢病患病率增加3.7个百分点。 第四次国家卫生服务调查结果公布，2009,3,4，农村地区慢病病人年人均就诊费用为913.26元，自我医疗费用为180.93元，年慢病患者的治疗费用为1013.33亿元。 尹爱田等，农村慢性病病人家庭的疾病经济风险分析（J），卫生经济研究2006年（12）：14-16。慢性病关键在于预防保健和经常的门诊治疗，由于农村三级医疗体系特别是镇(乡)、村两级卫生机构技术水平差，设备简陋，公共卫生服务功能日趋萎缩，除一般的接诊治疗外基本没有定期开展健康体检、健康知识普及教育和免费的预防性服务等公共卫生服务功能。这给慢性病患者造成极大的不便，无法满足慢性病患者的就医需求，从而使一部分慢性病患者流向大医院，产生额外的检查及药品费用，增加了其经济负担，降低了卫生服务利用的公平性。 井珊珊 尹爱田 孟庆跃等 农村居民慢性病患者卫生服务利用的公平性研究（J），中国卫生经济2010（2）：35-37（3）新农合模式中各主体之间的博弈造成医疗资源的浪费在农村合作医疗保险体系中，由于承保人和被保险人只是一种补偿与被补偿的关系，那么，那么各主体（农村居民、医疗保险主管部门、医疗部门）之间，必然针对补偿额进行理性博弈。由于个人机会主义的存在，医疗服务提供方和需求方都非常清楚自己的利益所在，并且都尽量维护自己的利益。每个人都希望以最低的成本获得最大的利益，因此，双方都努力追求自身利益最大化，同时尽可能将成本和费用外在化。由于农村居民在接受医疗服务时发生的费用由“第三方支付”，医患双方都不存在费用负担。这样，医院或医生就可能为了追求利益最大化，增加服务项目，扩大服务规模，过度医疗、过度检查、过度用药，诱导投保人多消费医疗服务，从而获取更多的利润，因而造成过度供给问题；接受医疗服务的农村居民则尽可能多地进行消费，往往出现过度消费问题。尽管医疗服务的社会成本为正数，并且数目可能很大，但双方在整个交易过程中都面临着“零”成本，其边际私人成本也是“零”。结果必然带来私人成本与社会成本的背离，从而造成医疗资源的巨大浪费。因此，必须对农村居民健康风险管理进行创新。三、农村居民健康风险管理创新大病医疗保险前面分析可知，由政府提供的公共产品新农合，在运行过程中出现了一些问题。因此，政府对农村居民健康保障的产品供给进行了创新。通过引入市场竞争机制，让商业部门参与相关“公共物品”的供给。即在新农合医疗保障的基础上，从2013年实施大病保险，由政府主导，采取专业运作方式，向商业保险机构购买大病医疗保险。农村居民大病医疗保险的资金来源（筹资），是直接从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保农村居民不再额外缴费。筹资标准由各地区新农合经办机构按照本地区参合人口数量和省确定。实践中，青海、吉林等少数省份人均筹资额达到或超过50元，其他多数省份未达到40元平均线。其中，山东省的筹资标准为人均15元，在各省份中最低。农村居民大病医疗保险的给付标准和给付比例由各地根据实际情况（一般根据人均纯收入）确定，但是都明确规定报销限额，一般是最高限额20万元。其中，山东省的给付线是8000元，合规费用在8000元以下报销17%，8000元以上报销73%。由于各地筹资和给付标准不同，农村居民大病医疗保险的运行状况也不尽相同。但是，大病医疗保险的实施对农村居民健康保障起到了积极的作用，以山东为例，2013年山东新农合及大病补偿状况，如表3所示： 表3：2013年山东新农合及大病医疗补偿状况 单位：万元医疗总费用新农合补偿大病补偿8000元以内8000元以上571939.11308688.3529565.9653933.78补偿比例/54%5%9.43%14.60%总补偿比例68.57%数据来源：山东保监局表3说明，2013年，山东省新农合补偿额占农村居民医疗总费用的54%，农村大病医疗保险补偿比例占14.60%。大病医疗保险是政府对农村居民健康风险进行公共管理创新的有益探索。其实早在20世纪70年代，西方一些经济学家就研究指出，公共物品并非一定要通过政府来提供，在满足一定的条件下，私人也可以参与公共物品的供给。如科斯通过市场的研究方法证明了许多公共物品可以通过国家向“领航工会”颁发许可证的方式进行生产 R. H. Coase, 1974, the lighthouse in economics (J), Journal of Law and Economics, 17(October), p.57 76；德姆塞茨也指出私人企业能够有效地提供公共物品 Demsetz H., the private Production of Public Goods (J), Journal of Law and Economics., 13(October), 1970, p293306；张五常教授则认为可将公共物品的产权私有，通过市场竞争的方式提供 张五常 经济解释(M)，商务印书馆，北京，2001年版，第427-433 页。与此同时，西方社会也开始探讨政府公共管理创新，并逐渐形成了一种新的公共管理模式：引入市场竞争机制和契约精神。将原来由政府独家提供的产品分为核心公共物品和混合公共物品。核心公共物品是只能由政府提供和政府生产的基本公共服务，混合公共物品则是可以由市场提供，通过引入市场竞争机制，让更多的商业部门参与公共物品的供给。这将减轻政府的财政负担，提高政府管理效率；而商业部门则通过参与公共管理领域，拓展其业务经营范围，扩大企业的社会影响，在树立良好的社会形象的同时获取经济效益；而消费者则可以得到更加有效的服务。最终，实现多方合作，互惠共赢。经过一年的运行，大病医疗保险体现了政府公共产品供给创新的效果，减轻了农村居民医疗费用负担。但是，大病医疗保险并没有有效降低农村居民医疗总费用水平。因此，有必要进一步探索健康风险管理创新模式，在降低总体医疗费用的基础上，同时减轻农村居民医疗费用负担。四、农村居民健康风险管理运行模式创新选择前面分析表明，新农合和大病医疗保险有效降低了农村居民的医疗费用负担，但都不能有效降低农村居民总体医疗费用，其原因在于二者仅补偿被保险人因生病住院进行医疗发生的经济损失。换句话说，新农合和大病医疗保险只是简单支付被保险人的医疗费用账单。这可能会诱导“过度供给”和“过度需求”，提高医疗费用，造成医疗资源的低效甚至无效利用，进而降低农村居民健康风险的公共管理效果。而且，一旦总体支付费用超过筹资水平，只能在下一年度提高筹资水平，这又会使更多财政投入成为低效利用的公共资源。因此，需要进一步探索农村居民健康风险公共管理模式创新，提高健康风险公共管理效果，以有限的资源投入，尽可能提高农村居民的健康保障水平。核心是进行风险预防，即所谓的健康管理。1.健康管理概述“健康管理”上世纪七八十年代出现于西方许多国家 Robetrs Metal. Getting health reform right. Chapter 4. Political analysis and political strategies M: World Bank. 2002.51-75 ，并成为健康保障体系重要组成部分，如英国医疗保险服务公司(BUPA)在全球190个国家和地区为820万人提供服务，并且还经营疗养院、医院、诊所和健康评估中心。在日本，不到两亿人口就有60多万营养师为人们提供专业的健康管理服务 Edingtond W, Louis Y, KuKuI I, etal. Recent trends in the development of health management J. Health Management Research, 2001，76 (103) :140-147.。在我国，有些企业试行健康管理并取得了效果 2009年6月，青州市供电公司在实施健康管理一年后的全员健康查体报告出炉：高血压、高血脂、脂肪肝的患病率分别同比下降了6.3%、4.3%、2.2%。2.健康管理的实施健康管理的实施需要有政府引导和推动，主要由保险公司具体实施，农村居民予以配合即可。政府。政府的职责主要包括：（1）政府通过公共资源的投入使用向农村居民提供健康风险教育，培养健康风险管理理念，使“健康管理”逐步内化为农村居民的自觉行为。（2）支持、配合、指导、监督保险公司做好健康管理宣传、培训工作。（3）加强对承接健康管理的保险公司的监督管理，建立有效的工作考核机制和市场淘汰机制。（4）可以提取一定比例的保险费用，设立健康风险预防专项资金，用于健康风险预防、应急救援等事项。（5）根据农村居民健康风险变化状况，及时调整医疗资源配置。保险公司实施健康管理。对农村居民进行健康管理，可以以自然村或乡镇为基本单位。实施步骤包括：健康风险识别、健康风险评估、健康风险处理、健康管理效果评价等。（1）健康风险识别。通过对个体进行问卷调查，了解农村居民的风险感知状况；通过体检，识别农村居民的风险因素。针对个体风险因素，进行风险沟通。（2）健康风险评估。根据前面的调查和体检结果评价农村居民的健康风险大小， 对农村居民的健康风险进行分级分类，以便有针对性地采取管理措施。（3）制定健康管理计划。根据不同的风险大小和类别，结合个体生活习惯，制定相应的健康管理计划。（4）健康管理效果评价。定期对农村居民的健康管理效果进行评价，及时调整改善健康管理计划。五、小结农村居民健康保障是一个风险管理体系，其目标是通过对农村居民个体风险进行处理，从而进行公共风险管理，最终防止农村居民“因病致贫、因病返贫”。在对农村居民健康风险进行管理中，政府负有主要责任，包括新农合制度设计改进和大病医疗保险制度的推出，组织实施和调控风险管理，筹资和资金给付的总体保障等责任。政府为了提高农村居民健康风险的公共管理效果，还需要借助市场力量，通过吸引市场资源的有效参与，不断提高医疗资源的公共配置效果。具体来说，在新农合的基础上，以大病医疗保险为依托，有效嵌入健康管理运行模式，一方面通过健康风险预防，有效降低医疗费用；另一方面，通过提高医疗资源公共配置效果，为农村居民提供更有效的健康风险公共管理服务。参考文献1王丛虎 政府购买公共服务与行政法规制J，中国行政管理，2013（9）：34-382刘尚希以公共风险为导向完善我国社保制度，2010年06月04日13:45新华网3张朝阳 浙江省新型农村合作医疗试点效果系统评价【D】，复旦大学博士论文2007.14尹爱田等，农村慢性病病人家庭的疾病经济风险分析（J），卫生经济研究2006年（12）：14-165井珊珊 尹爱田 孟庆跃等 农村居民慢性病患者卫生服务利用的公平性研究（J），中国卫生经济2010（2）：35-376 张五常 经济解释(M)，商务印书馆，北京，2001年版，第427-433 页7 陈建勋，马良才等 “健康管理”的理念和实践（J），中国公共卫生管理2006（1）：7-108杨燕绥 李海明 公共服务外包的治理机制研究J，中国行政管理，2013（9）：114-1189 曹春 公共风险与政府社会保障责任J，财政研究，2013（3）：13-1710 Demsetz H., the private Production of Public Goods (J), Journal of Law and Economics, 13(October), 1970, p29330611 Robetrs Metal. Getting health reform right. Chapter 4. Political analysis and political strategies M: World Bank. 2002.51-75 12 Edingtond W, Louis Y, KuKuI I, etal. Recent trends in the development of health management J. Health Management Research, 2001，76 (103) :140-147.13 R. H. Coase, 1974, the lighthouse in economics (J), Journal of Law and Economics, 17 (October), p.57 76作者简介：张芳洁（1967-），山东高密人，山东大学经济学院副教授，从事风险管理、保险经营管理研究电话：[phone]邮箱：zhangfangjie联系方式：山东大学经济学院风险管理与保险系 邮编：2501002010年读书节活动方案一、 活动目的：书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成热爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！ 二、活动目标： 1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。 2、通过活动，在校园内形成热爱读书的良好风气。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。 三、活动实施的计划 1、 做好读书登记簿 （1） 每个学生结合实际，准备一本读书登记簿，具体格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、容量、实现时间、好词佳句集锦、心得体会等栏目，高年级可适当作读书笔记。 （2） 每个班级结合学生的计划和班级实际情况，也制定出相应的班级读书目标和读书成长规划书，其中要有措施、有保障、有效果、有考评，简洁明了，易于操作。 （3）中队会组织一次“读书交流会”展示同学们的读书登记簿并做出相应评价。 2、 举办读书展览： 各班级定期举办“读书博览会”，以“名人名言”、格言、谚语、经典名句、“书海拾贝”、“我最喜欢的”、“好书推荐”等形式，向同学们介绍看过的新书、好书、及书中的部分内容交流自己在读书活动中的心得体会,在班级中形成良好的读书氛围。 3、 出读书小报： 2010年读书节活动方案一、 活动目的：书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成热爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！ 二、活动目标： 1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。 2、通过活动，在校园内形成热爱读书的良好风气。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。 三、活动实施的计划 1、 做好读书登记簿 （1） 每个学生结合实际，准备一本读书登记簿，具体格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、容量、实现时间、好词佳句集锦、心得体会等栏目，高年级可适当作读书笔记。 （2） 每个班级结合学生的计划和班级实际情况，也制定出相应的班级读书目标和读书成长规划书，其中要有措施、有保障、有效果、有考评，简洁明了，易于操作。 （3）中队会组织一次“读书交流会”展示同学们的读书登记簿并做出相应评价。 2、 举办读书展览： 各班级定期举办“读书博览会”，以“名人名言”、格言、谚语、经典名句、“书海拾贝”、“我最喜欢的”、“好书推荐”等形式，向同学们介绍看过的新书、好书、及书中的部分内容交流自己在读书活动中的心得体会,在班级中形成良好的读书氛围。 3、 出读书小报： -精品 文档-