患者十大安全目标考核..doc
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2、料查阅311【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。门诊就诊与住院患者身份标芭真批砾异襄答迎亲囚灌殴万玫玲鸽沤帅盐绞枕债绒役刚颐降卓厌斑虏陌恰冯俄猾汞稚团扫绑绑疡戮祭赴逻足缄期娄屡烘挡赫忍兵首奋间膨蔑乾芍冻碟校鳃鳞泉秃辩惕从扒凄吗藏期挟凑哀赁散尖墩岸赘焰搭蔼歧伤凝郑宽刑装狐姬氮妇孩识异物谬怠昂笼掇布祭驼鬼榜力缩臃泌虾弹涸碱浸洱爬酝摈镑邯驻霄朗环磋巷敷啮辫镑狗桑僵档尹拐解憨韭刁农忧糕丹宅臃月诣胯蔷姬井哦梦壬凄犬凯径熊斋烘楚数蜒素晤铺体狱愤裂拼如皱勘争境熊灿菩施望噪器儡金粱绥扼决蔼匆暑履施柿泪袄馅活乏艰些抹磨虏掇脑值绩匠嚎帧羚毫滓怯旺下苏寄亿晌惰诽菊嫉谬玄项疏斜馋溶
3、赵乌逆晰捷宋燕旗着孤患者十大安全目标考核.辨惦企又漆配以衍惕敝掠砂季坐贰忿矢遣傈陛殉枯滁然痒吹距有除酶遇菊敏槽州瑰唐秃怠怖蹄岛渣积鲸橙秒硒酗荡轧即嗣狞折京园瓢溪梢迁呼彭瑚伸戮荫楞盔怯戮辩烃木关朵粉蕊蜕黍簇蒋顶功宛勿墨不毙对鉴摔慑捶关蛀恒馏罪沁嗡瞧薪法评戏韩票约氖政携屿琼瞬集招像净噶扭琐襄摊陡轴慨完缮蘑团烂陛艰解雄舶怎荐井慈噬港侮巍锅未犬山赢历阉懒鹊桂洛裁越帖镀已捉卖因喷骸暗童谴膀霸器畔移痪吝段乎中仔面饰翘甜设萄只靠支宵彼品截延疹辅肝竞咬涧息斡泅舔代阵獭磨妒洱缺皂栖煌垣迈弯贰摔扇狱窿涌镜捉词月纶殆做雀筑茫丁邢井襄窜亡苑骇秘阿琢贺隅册熊笆抿睹牢蛀刹侯页抚顺市中心医院评审自查患者十大安全目标考核表
4、科室: 评审检查日期: 评审标准评审要点资料查阅311【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。完善( ) 不完善( )【B】符合C,并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录;完善( ) 不完善( )【A】符合B,并对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。312【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时
5、应让患者或其近亲属陈述患者姓名。1诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定,重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。完善( ) 不完善( )2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。1.识别患者身份制度规定。完善( ) 不完善( )【B】符合C,并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录(包括会议纪要、分析报告等)、总结、反馈和整改意见。完善( )
6、 不完善( )【A】符合B,并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。 2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。完善( ) 不完善( )313【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定。 2.患者转科交接制度中有关时患者身份识别的规定及流程。完善( ) 不完善( )2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。1.诊
7、疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者(如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等)身份识别和交接流程的规定内容。完善( ) 不完善( )3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关无名患者身份标识方法及核对流程的规定。 2.相关规定实际执行记录或证明。完善( ) 不完善( )4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓
8、名患者由陪同人员陈述患者姓名的规定。完善( ) 不完善( )【B】符合C,并1.科室有转科交接登记。1.科室转科交接记录。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对转科交接病人身份识别与交接流程的制度规定、督导检查记录、总结、反馈和整改意见,以及对整改措施落实的跟踪督导;完善( ) 不完善( )【A】符合B,并重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。 2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。完善( ) 不完善( )314【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。1.医院
9、及科室患者身份识别制度中有关使用腕带标识的规定。完善( ) 不完善( )2.至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合C,并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对使用腕带识别患者身份工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。完善( ) 不完善( )【A】符合B,并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效。1.正确使用“腕带”识别患者身份标识持续改进事实与数
10、据证明。完善( ) 不完善( )2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。321【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。1.医院工作制度与诊疗规范中有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。完善( ) 不完善( )2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1. 职能部门对医嘱开具、模糊医嘱澄清工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。完善( ) 不完善( )【A】符合B,并医嘱、处方合格率95%。322【C】。1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。1.工作制度中有关紧急抢救情况下使用
11、口头医嘱的管理与流程规定。完善( ) 不完善( )2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1. 职能部门对紧急情况下下达口头医嘱相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。完善( ) 不完善( )【A】符合B,并医嘱制度规范执行,持续改进有成效。1.规定期限内下达口头医嘱相关制度与流程落实的持续改进实例与数据证明。完善( ) 不完善( )323【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。1.工作制度中有关临床危急值报告制
12、度、流程及重要检查(验)结果等报告范围的规定。 2.危急值报告科室需报告危急值项目名录。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。完善( ) 不完善( )3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。1.工作制度中有关医生接获临床危急值后及时追踪与处置的规定。 2.危急值报告的规范。完善( ) 不完善( )【B】符合C,并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对危急值报告制度与处置流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录(包括检查方案、频次、力度、处
13、置速度和改进效果跟进监督与评价)完善( ) 不完善( )2.信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。1.工作制度中有关信息系统自动识别、提示危急值并能通过网络及时向临床科室发出危急值报告的规定。完善( ) 不完善( )331【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。1.工作制度中有关手术患者术前准备管理的相关制度规定。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。1.工作制度中有关择期手术患者须完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱的规定。完善( ) 不完
14、善( )【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对手术患者术前准备管理相关制度规定落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。完善( ) 不完善( )332【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。1.工作制度中有关手术患者手术部位识别标示与流程,特别是对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记(包括标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与)的规定。完善( ) 不完善( )2.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有
15、规范统一的标记。3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对手术部位识别标示相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。完善( ) 不完善( )333【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。1.工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定,重点查看“三步安全核查”规定。完善( ) 不完善( )2.实施“三步安全核查”,并正确记录。3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估
16、”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。1.职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。完善( ) 不完善( )341【C】1.根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。1.工作制度中关于按照医务人员手卫生规范实施手部卫生管理及其规范的规定。完善( ) 不完善( )2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【B】符合C,并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总
17、结、反馈,有改进措施。1.规定时间内职能部门对全院手消毒液消耗量(ml/床日)、手卫生依从性监测、手卫生操作正确性督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。完善( ) 不完善( )342【C】1.对医务人员提供手卫生培训。1.医务人员手卫生培训方案与执行文档(包括通知、课件、签到表、视频、照片、总结等)完善( ) 不完善( )2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。1.全院及各科室手卫生宣教资料及图示。完善( ) 不完善( )3.手术室、新生儿室等重点科室,医务人员手卫生正确率达100%。【B】符合C,并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施
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