诊断学表格式住院病历.doc

表格式住院病历

门诊号
住院号

姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻
出生地 工作单位 现住址 电话
入院日期 年 月 日 记录日期 年 日 时 病史叙述者 可靠限度

病 史

主诉

现病史

既往史：平素健康状况：良好 一般 较差
曾患疾病和传染病史
防止接种史 输血史
食物 药物过敏史无有过敏原： 临床表现；
外伤史
手术史
系统回顾(有打√无打0。阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗通过)
呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血 喘息 胸痛 呼吸困难
循环系统 心悸 活动后气促 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥
消化系统 食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
泌尿生殖系统 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿 阴部瘙痒 阴部溃烂
造血系统 乏力 头晕 眼花 牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
内分泌与代谢系统 食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
肌肉骨骼系统 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
神经系统 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
个人史 出生地 从事何种工作 地方病地区居住情况 冶游史
嗜烟(无 有)约----年，平均----支／日。戒烟(未 已)约----年
嗜酒(无偶有 经常) 约----年，平均----两／日 其他：
婚姻史 结婚年龄 配偶情况
月经史和生育史
初潮 岁 每次连续 天末次 月经日期 绝经年龄 岁 周期 天
经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则) 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎
早产 胎 死产 胎 难产及病情：(有／无)子 个 女 个

家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)
父：健在 患病 已故 死因
母：健在 患病 已故 死因
兄弟姐妹： 子女及其他：

体格检查
生命体征 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 ／ mmHg 体重 kg
一般状况 发育：正常 不良 超常 营养：良好 中档不良 恶病质
面容：无病容急性慢性病容其他：
表情：自如痛苦忧虑恐惊淡漠兴奋
体位：自主 被动 逼迫( ) 步态：正常 不正常( )
神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄
配合检查：合作 不合作
皮肤黏膜 色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着
皮疹：无 有 (类型及分布 )
皮下出血：无 有 (类型及分布 )
毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 )
温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退
水肿：无 有(部位及限度 ) 肝掌：无 有
蜘蛛痣：无有(部位 数目 ) 其他：
淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特性 )
头部 头颅 大小：正常 大小畸形：无 有(尖颅方颅变形颅)
其他异常：压痛 包块 凹陷(部位 )
眼 眉毛：稀疏(无 有) 脱落(无 有) 倒睫(无 有)
眼睑：正常 水肿 下垂 挛缩 结膜：正常 充血 水肿 出血
角膜：正常 异常(左 右 )
眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍(左 右 )
巩膜：无黄染 有黄染 角膜：正常异常(左 右 )
瞳孔：等圆 等大 不等 左——mm，右——mm
对光反射:正常 迟钝(左 右 ) 消失(左 右 )
近视力：视力表阅读视力(左 右 )
其他：
耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： (左右)
外耳道分泌物：无 有(左右性质)
乳突压痛：无 有(左 右) 听力 粗试障碍：无 有(左 右 )
鼻 外形：正常 异常( ) 其他异常：无 有(鼻翼扇动 分泌物)
鼻窦压痛：无 有(部位： )
口腔 口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常(苍白 出血点 )
腮腺导管开口：正常 异常(肿胀 分泌物)
舌：正常 异常(舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左 右 偏斜 )
齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线
齿列：齐 缺齿 十 龋齿 十 义齿 十
扁桃体：无肿大 肿大(左I。Ⅱ。Ⅲ。右I。Ⅱ。Ⅲ。 脓性分泌物 )
咽：(无充血 充血 淋巴滤泡增生 ) 声音：正常 嘶哑
颈部 抵抗感：无 有 气管：正中 偏移(向左 向右)
颈静脉：正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征：(阴性 阳性)
颈动脉搏动：正常 增强 减弱(左 右)
甲状腺：正常 肿大 (左 度 右 度)
质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音
胸部 胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 或 凹陷(左 右)
心前区: 膨隆 胸骨 叩痛
乳房：正常 对称 异常：左 右(男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物 )
肺 视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右(增强 减弱 )
肋间隙:正常 增宽 变窄(部位： )
触诊：语颤 正常 异常：左右 (增强减弱)
胸膜摩擦感: 无 有 (部位： )
皮下捻发感: 无 有 (部位： )
叩诊：正常清音 异常 叩诊音 浊音 实音(部位见图) 过清音 鼓音
肺下界 肩胛线：右——肋间，左——肋闻
锁骨中线 右——肋间，左——肋间
腋中线 右——肋间，左——肋间
移动度：右——cm， 左——cm
听诊：呼吸 规整 不规整
呼吸音 正常 异常(性质、部位描写： )
啰音 无 有 干性：鼾音 哨笛音
湿性：粗 中 细湿啰音 捻发音(部位见图)

语音传导 正常 异常：减弱 增强(部位： )
胸膜摩擦音 无 有(部位： )
心 视诊：心前区隆起 无 有
心尖搏动位置 正常 移位(距左锁骨中线内外 cm)
心尖搏动 正常未见 增强弥散
心前区异常搏动 无 有(部位： )
触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清
震颤 无 有(部位时期)
心包摩擦感 无 有
叩诊：相对浊音界：正常 缩小 扩大 (右 左 )(实测数据填于表内)
心脏相对浊音界
右侧cm 肋间 左侧cm
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线 cm
听诊：心率： 次／分 心律(齐 不齐 绝对不齐 )
心音： S1，正常 增强 减弱 分裂
S2，正常 增强 减弱 分裂
S3，无 有S4 无 有 A2 P2
额外心音：无 奔马律(舒张期 收缩期前 重叠 ) 开瓣音 其他
杂音： 无 有 (部位 时期 强度 性质 传导 )
心包摩擦音： (无 有 )
周边血管：无异常 血管征枪击音 杜朵双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他
腹部 视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹 (腹围 cm) 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 (存在 消失) 脐(正常 凸出 分泌物 ) 腹壁静脉： 曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝
其他异常：无有
触诊：柔软 腹肌紧张： 无 有 (部位： ) 压痛： 无 有(部位：) 反跳痛： 无 有(部位： )(部位见图)
液波震颤 (无 有 ) 振水声 (无 有 )
腹部包块 无 有(部位 大小 见图示)
特性描述：
肝：未触及 可触及 ： 大小 肋下 Cm 剑突下 cm
特性：
胆囊：未触及 可触及：大小 cm
压痛 无 有 Murplay征
脾：未触及 可触及：肋下 cm
特性描述：
肾：未触及 可触及: 大小 硬度 压痛 移动度
输尿管压痛点 无 有 (部位： )
叩诊：肝浊音界(存在 缩小 消失) 肝上界: 位于右锁骨中线 肋间
移动性浊音：
阴性 阳性 肾区叩痛 :无 有 (左 右 )
听诊：肠呜音 (正常 亢进 减弱 消失 ) 气过水声 (无 有 )
血管杂音 无 有 (部位： )
肛门直肠 正常 异常 ：
生殖器 正常 异常 ：
骨骼肌肉 脊柱：正常 畸形 (侧 前 后凸 ) 棘突：压痛 叩痛 部位：活动度 正常受限
四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩
Iasequc‘征(左 右 ) 下肢静脉曲张 杵状指 趾: 无 有(部位及特性： )
神经系统 腹壁反射 (正常 + o - ) 肌张力 (正常 十 0 - )
肌力( 级) 肢体瘫痪: 无 有(左 右 上 下 )
肱二头肌反射: 左 (正常 + o - ) 右 (正常 + o - )
膝腱反射 左 (正常 + o - ) 右 (正常 + o - )
跟腱反射 左 (正常 + o - ) 右 (正常 + o - )
(符号 十表达亢进。0表达消失 -表达减弱)
Htoffmann征(左 右 ) Babinski征(左 右 ) Oppenhelm征(左 右 )
Kernig征 (左 右 ) Brudzinski征 (左 右 )
其他：

专科情况

实验室及其他检查结果
(重要的化验、X线、心电图及其他有关检查)

病历摘要

入院诊断

病史记录者
病史审阅者
记录日期