重性精神疾病管理治疗工作规范应用表格(1).doc
《重性精神疾病管理治疗工作规范应用表格(1).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《重性精神疾病管理治疗工作规范应用表格(1).doc(37页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、重性精神疾病管理治疗工作规范附件(修订版)附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-4 重性精神疾病患者出院信息单表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8应急医疗处置知情同意书表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(A)(卫生行政部门用) 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(B
2、)(业务部门用)附件2 个案管理服务记录手册附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4 省(自治区、直辖市)重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作规范表格关系示意图附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何
3、时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:1. 曾经住精神病院,目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有3. 经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)4. 经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。 有 没有5. 经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。 有 没
4、有8. 过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。 有 没有10. 自杀,或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释:1.本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有”。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写重性精神疾病线索调查登记表。
5、填表机构名称: 填表人: 填表时间: 年 月 日3表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注:1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾
6、病诊断的,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。3.不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称: 填表人: 电话: 日期: 年 月 日 诊断机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年 月 日 诊断复核机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年 月 日 表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名: 性别: 出生年月(公历
7、): 年 月 日现住址: 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇) 社区(村)号诊断: 知情同意书签字人姓名:与患者关系:患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址: 省 联系电话: 本人(代表患者)同意下列事项: 为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项,以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式
8、,转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充分的知情同意权。为此,本人自愿做出以下选择,并签字。( )同意参加 ( )不同意参加签字人(签名): 签字时间: 年 月 日表1-4 重性精神疾病患者出院信
9、息单 (精防机构名称):现有患者从我院出院,(患者本人 监护人 近亲属)已签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名性 别1男 2女出生日期 年 月 日家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍民 族1汉族 2少数民族 初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他患病对家庭社会的影响1轻度滋事_次 2肇事_ 次 3肇祸_次4自伤_次 5自杀未遂_次其他需要说明的特殊情况 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊
10、治疗 3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院 次(含此次住院)病案号门诊:住院:住院诊断诊断 确诊日期住院用药药物1:用法:每日(月) 次 次每次剂量 mg药物2:用法:每日(月) 次 次每次剂量 mg药物3:用法:每日(月) 次 次每次剂量 mg住院康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4 加重本次住院患者是否获得经费补助1卫生部门2民政部门3残联4慈善机构5其他 9无既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议:用药药物1:用法:每日(月) 次 次每次剂量 mg药物2:用法:每日(月) 次 次每次剂量 mg药物
11、3:用法:每日(月) 次 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 经治医生(签字): 联系电话: 医院名称: 年 月 日填表说明1. 初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间。2. 既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状。3. 患病对家庭社会的影响:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。轻度滋事:是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类。肇事:是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未
12、触犯刑法,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的。肇祸:是指患者的行为触犯了刑法,属于犯罪行为的。4. 既往治疗情况:根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。5. 既往关锁情况:关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。6. 用药情况填写时,如空间不够可加页说明。 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间:自年月日 至年月日填报单位:报告人: 填报时间: 年 月 日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2 死亡原因3注:1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写,每月报县(区)级精防机构。如果没有,需要“零报告”。2.失访原因(标出以下编号或写
13、出具体原因):死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续3次失访其他(请说明): 。3.死亡原因(标出以下编号或写出具体原因):躯体疾病(选适合项目,其他请具体说明):脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀(选适合项目,其他请具体说明):自缢、服毒(精神药物、农药、灭鼠药、其他)、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。他杀(选适合项目,其他请具体说明):中毒(精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 )、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺
14、、其他。意外(选适合项目,其他请具体说明):中毒(精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 )坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。并发症:粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。其他(请说明): 。表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表报告期间:自年月日至年月日内容人数人次数随访病种精神分裂症人偏执性精神病人分裂情感性精神病人双相障碍人其他: 人随访病情分类病情稳定人人次病情基本稳定人人次病情不稳定人人次其中危重情况紧急处理人次对家庭社会的影响轻度滋事人人次肇事人人次肇祸人人次自伤人人次自杀未遂人人次随访服药依从性规律人间断人不服药人随访治疗效果
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 精神疾病 管理 治疗 工作 规范 应用 表格
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【快乐****生活】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【快乐****生活】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。