2023年中医院二级甲等中医医院验收中存在问题的整改报告.doc

上蔡县中医院
有关申请二级甲等中医医院检查中
存在问题整改汇报
9月7日，省中医管理局组织中医医院级别评审专家组对我院进行了二级中医医院级别评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实。对我院工作即予以了充足必然，又指出了存在问题，针对专家组提出意见和提议，我院及时召开了院领导班子和科室负责人会议，对评审专家组提出反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同步召开全院职工大会，进行整改动员。会后，全院职工认真地看待本岗位存在问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，通过一种月工作，已整改到位。现将整改状况汇报如下：
在检查中发现问题和局限性：
重点专科方面：高层次人才储备局限性，采用请进来、送出去措施加大重点专科高层次人才培养和储备力度
感控方面：要健全感控组织和设专职人员；医疗废物处置要符合规定； 要加强对医务人员感控知识培训和职业暴露防护； 要开展好多种监测，抓好流程管理。
护理方面：加强护理基本知识培训工作，强化基本操作；护理人员少，无护理执业资格人员，要抓紧促其获得对应资格；要加强防护意识，对危险品如氧气瓶，要套安全圈；科室急救车里，应配置气管插管设备和简易呼吸机；床单元设置要符合实用规定。
医技方面：要完善科室管理制度，规范操作流程，计量器要随身携带；检查科要做好职业防护，加强职业暴露知识培训；要完善试验室建设，强化科室管理意识，使工作规范化、合理化，提高业务水平，尽快加入省“室间质控”。
医疗方面：卫技人员与床位比存在大差距，中医药人员占比偏少，未到达评审细则上面规定；科室要写中医病历，提高中医药治疗和参与治疗率；门诊科室设置要达标，科室名称要按中医院规定规范；诊断科目开设要办理容许证和准入手续。
病例辨证处方方面：某些病例辨证处方用药不一致。提议深入加强门诊及病房中医中药辨证施治精确性。
中医治疗方面：某些临床科室中医治疗难点不明确，分析局限性。提议深入探索中医临床工作中存在难点问题，并认真分析，提出切实可行处理思绪和措施。
医院管理：要加强管理意识和内涵建设；要转变观念，树立大医院管理思绪，迅速提高整体人员素质；要贯彻工作制度和人员职责，要形成规矩，谁管谁负责，谁贯彻，怎样惩罚要形成制度；人才储备要跟上去，软件硬件要同步跟上，建立良性人才梯队；要依法执业，保证医疗安全。
针对检查和医院实际存在问题，整改措施如下：
一、 重点专家方面：以加速先进人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配置、优先培养、优先使用”原则，采用老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”模式，引进学科带头人、高学历人才，加紧人才队伍建设。
二、感控管理方面：检查后，医院已迅速成立了感控组织，由业务副院长任感控委员会主任，成立了院感控办公室，设置了兼职感控专人。医院将运用每周二次业务学习时间，加强对感控知识培训，并对关键岗位进行考核，记入个人考绩档案。抓好流程管理和多种监测管理。
三、护理管理方面：抓好“三基”“三严”训练，开展护理比武活动，对每个护理人员考核，不达标不能上岗，将考核成果记入护理档案，规定尽快获得对应资格。完善配置急救等设备。
四、医技管理方面：严格规章制度和安全操作流程，抓好职业暴露防护，按原则建设试验室和多种监测工作并记录，实行长期化，已联络了省室间质控，参与培训，尽快达标。
五、医疗管理方面：医院已成立了院、科两级质量管理组织，每月对医疗质量进行检查和通报，制定了奖惩制度并贯彻实行。医院已制定了中医药临床应用制度，制定了奖罚措施，要加强检查奖惩制度贯彻，提高中医药治疗参与治疗率，突出中医药特色优势，科室名称严格按照《国家中医药管理局有关规范中医医院与临床科室名称告知》规范科室名称，按照实际开展业务工作能力申报开展科目和办理准入手续。
六、病例辨证处方方面：严格规定全院医务人员认真按照卫生部制定《病历书写规范》、《河南省中医病历书写规范》书写病历，医务科组织专家定期对临床科室住院病人病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证精确性；定期组织进行处方点评。
七、中医治疗方面：加强中医基本理论培训，提高临床医师中医药诊断水平，推进中医药服务能力提高工程。防止“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习措施，提高临床医师中医诊断水平，辨证精确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。
八、医院管理：检查结束后，我院及时召开了院长办公室和中层领导会议，将反馈意见反复学习并认真查找问题，各科室都要写出整改汇报，规定要迅速转变观念，树立大医院管理思绪，从多种制度贯彻上，抓内涵建设，抓人员素质提高，抓好《关键制度》贯彻，保证医疗安全。
我院已积极向县卫计委和县政府写汇报，以人事代理和其他方式招收统招大专以上毕业具有对应资质医、药、护、技人员充实到科室，营造好环境，多方引进专业技术人才，建立医院可持续发展、构造合理人才梯队。
医院已经制定了《工作制度和人员职责》，完善了规章制度，规定各科室制定工作流程，正朝着法制化制度管理轨道上实行医院管理。咱们将严格依法执业，保证医疗安全，为上蔡县人民健康做出高质量服务。
欢迎领导专家对我院进行评审检查，咱们将会以崭新面貌做好各方面工作。

上蔡县中医院
10月17日