手术治疗管理与持续改进支撑材料.doc

六、手术治疗管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。医务科负总责【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。手术医师资格准入制度；手术分级管理制度；（以上内容可合而为一）。访谈。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。有监管记录【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。监管记录（总结）4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。医务科负总责【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。1.手术医师能力评价与再授权制度与程序；2.访谈。【B】符合“C”，并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。相关职能科室、临床科室有手术医师权限一览表（注明版次）4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。医务科负总责【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3. 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4. 对相关岗位人员进行培训。1.患者病情评估制度；2.术前讨论制度；3.见2及病历资料；4.培训记录。【B】符合“C”，并主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。监管记录【A】符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。督导改进记录及病历资料4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。医务科负总责【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。病历资料【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。监管记录【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。督导改进记录4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。医务科负总责【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。1.患者术前知情同意管理制度与程序，病历资料；2.3.见1；4.培训记录【B】符合“C”，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。监管记录【A】符合“B”，并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。1.实地了解；2.病历资料及监管记录。4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.1有重大手术报告审批制度。医务科负总责【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。1.2.重大手术报告审批制度、目录与流程；3.培训记录；4.访谈【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。监管记录（病历资料）【A】符合“B”，并审批资料完整，无违规案例。档案资料、督查记录4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。医务科负总责【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。1.急诊手术管理制度与流程；2.培训记录；3.访谈【B】符合“C”，并1. 1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2. 2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.见C级1；2.监管记录【A】符合“B”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。前评价记录（每季度）4.6.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4.6.5.1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。质管办负总责【C】1.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。1. 手术预防性抗菌药物临床应用管理的制度与规范；2.培训记录；3.访谈及病历资料。【B】符合“C”，并1.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。1.自查记录；2.监管记录【A】符合“B”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。督导改进记录及病历资料4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4.6.6.1 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。医务科负总责【C】1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。1.2.病历资料；3.访谈【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。监管记录【A】符合“B”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。病历资料，督导改进记录4.6.6.2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。医务科负总责【C】1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。1. 2.手术后标本的检查规定、措施与流程；3.访谈【B】符合“C”，并1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。1.病理结果不一致时的追踪与讨论规定；2.监管记录；3.实地检查。【A】符合“B”，并手术离体组织送检率100%。实地检查，病历资料4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。医务科、护理部负总责【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（医务科）（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（护理部、医务科）（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（医务科）（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。（医务科、护理部）2.相关人员知晓上述制度与流程。（医务科、护理部）1. 术后患者管理相关制度与流程，病历资料；2.提问【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（医务科、护理部）监管记录【A】符合“B”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。（医务科、护理部）病历资料，转送交接登记，4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。医务科负总责【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。医务科、护理部1.诊疗指南，现场提问，病历资料；2.病历资料；3.评估制度；防治大型及高危手术静脉栓塞常规（可见诊疗指南）。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。监管记录【A】符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。1.案例分析报告；2.督导改进记录4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术” 与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。 医务科负总责【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。1.医疗质量与安全管理小组架构图（执业证书）；2.科室各项规章制度、岗位职责、相关技术操作诊疗规范；3.医疗质量与安全管理小组工作计划及记录；4.手术质量指标评价（每季度）；5.见3；6.培训记录。【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。1.科室自查记录；2.监管记录【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。职能科室、临床医技科室相关记录4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（）医务科负总责【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（医务科、信息科）（2）手术后并发症例数。（医务科、信息科）（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（医务科、信息科）（4）围术期预防性抗菌药的使用。（质管办）（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。（医务科）2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。（各手术介入科室）1.科室质量安全指标；2.手术科室自查分析记录。（图表）【B】符合“C”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。（医务科及各手术介入科室）见自查分析记录，监管记录【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（医务科及各手术介入科室）4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）医务科负总责【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护理人员培训。（医务科、护理部）1. “非计划再次手术”管理制度与流程；2.见1及科室自查记录；3.见“医师能力评价与再授权”制度；4.培训记录。【B】符合“C”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。监管记录【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。督导改进记录2010年读书节活动方案一、 活动目的：书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成热爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！ 二、活动目标： 1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。 2、通过活动，在校园内形成热爱读书的良好风气。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。 三、活动实施的计划 1、 做好读书登记簿 （1） 每个学生结合实际，准备一本读书登记簿，具体格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、容量、实现时间、好词佳句集锦、心得体会等栏目，高年级可适当作读书笔记。 （2） 每个班级结合学生的计划和班级实际情况，也制定出相应的班级读书目标和读书成长规划书，其中要有措施、有保障、有效果、有考评，简洁明了，易于操作。 （3）中队会组织一次“读书交流会”展示同学们的读书登记簿并做出相应评价。 2、 举办读书展览： 各班级定期举办“读书博览会”，以“名人名言”、格言、谚语、经典名句、“书海拾贝”、“我最喜欢的”、“好书推荐”等形式，向同学们介绍看过的新书、好书、及书中的部分内容交流自己在读书活动中的心得体会,在班级中形成良好的读书氛围。 3、 出读书小报：