汾阳市2010-2012年城乡居民健康档案项目管理实施方案.doc

汾阳市2010-2012年城乡居民健康档案管理服务项目实施方案一、项目目标通过实施城乡居民（包括居住半年以上的户籍及非户籍居民）健康档案管理服务项目，建立全市统一、规范的居民健康档案管理制度，并逐步实现居民健康档案管理信息化；以健康档案为载体，为城乡居民提供连续、综合、适宜和经济的基本医疗卫生服务。2010年以儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点，全市居民健康档案建档率达到30%，2011年达到60%，2012年末达到90%。二、项目内容和要求(一)全面执行城乡居民健康档案管理服务规范。1、建立居民健康档案。以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点，按规范规定的服务内容、服务流程和服务要求为全市常住居民建立统一、规范的居民健康档案。对以往年度已建立的居民健康档案，应按照城乡居民健康档案管理服务规范的要求，完成档案内容更新。建立居民健康档案应在居民自愿的基础上逐步完成。2、居民健康档案的主要内容。个人基本信息，包括姓名、性别、出生年月等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。健康体检信息，包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录，包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-3岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录，包括其它接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。3、居民健康档案的建立方式。辖区内居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。通过入户调查、健康体检、疾病筛查、健康讲座等方式，由责任医护人员在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。0-3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健室医务人员在新生儿访视时建立，孕产妇保健服务专项档案有乡镇卫生院妇产科或市妇幼院（县城流动人口）医护人员在孕早期诊断确认后建立。将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管，有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。（二）开展健康档案管理技术培训。1、培训对象。按照省卫生厅关于开展居民健康档案管理适宜技术培训的要求，组织基层医疗卫生机构、预防保健机构和卫生行政部门相关人员进行居民健康档案管理适宜技术培训，重点培训乡镇卫生院和村卫生所卫生技术人员，确保居民健康档案的规范性、科学性。2010-2011年，乡镇卫生院和村卫生所卫生技术人员培训率分别达到70%、90%以上，其中计算机技术达到晋升医师职称的水平。2、培训内容。主要是居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必需的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：档案法、居民健康档案管理规范、病历管理规范、计算机基础知识及国家、省、市、县卫生行政部门的有关规定。（三）加强居民健康档案管理，提高健康档案利用效率。1、建立各项管理制度，保证档案的安全性。建立“以人为中心”的健康档案管理模式，完整、规范、真实地记录居民健康问题及其处理过程，体现从出生到死亡的整个生命过程及相关卫生服务活动，为医疗服务提供可靠依据。居民健康档案参照医疗病历管理办法管理，要由接受过专门培训的专人管理，配备必需的库房、装具等设施，建立调取、查阅、记录、存放、安全等档案管理制度，保证健康档案的安全、完整、真实、规范，方便使用、长期保存，防止丢失、损毁。2、及时更新、补充健康档案内容。乡镇卫生院及村卫生所在开展医疗、预防、保健、康复等卫生服务过程中，建立的健康档案相关记录表单，要及时装入健康档案袋统一存放；服务对象在上级医院接受医疗服务的相关信息，由责任医务人员或档案管理人员统一整理、汇总并及时存入服务对象的健康档案，以保持资料的完整性和连续性。3、及时提供健康档案使用服务。已建档居民到医疗卫生机构复诊时，可调取其健康档案，并由接诊医生根据复诊情况及时填写、补充相应记录内容。入户进行医疗卫生服务时，可调取服务对象的健康档案、事先查阅相关健康信息，并在服务服务过程中记录、补充相应内容。服务对象需要转诊、会诊时，可调取其健康档案，并由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。4、逐步实现居民健康档案管理信息化。根据省卫生厅统一安排，有计划推进居民健康档案计算机管理及信息系统建设，并在技术条件和管理规范的基础上，逐步实行居民健康档案管理信息化、网络化，提高居民健康档案信息化管理效率和水平。条件具备时，健康档案相关信息要录入电脑，建立电子化健康档案。三、组织与实施（一）市卫生局和市财政局成立汾阳市基本公共卫生服务城乡居民健康档案管理服务项目领导组和技术指导组，人员组成见附件1。（二）市卫生局为项目的领导单位，负责项目的组织协调、实施方案制定、健康档案表格及档案袋印刷、督导和考核、信息管理、经费核拨管理等。（三）市财政局为项目资金管理单位，负责资金的拔付和监管。（四）市疾控中心为项目管理单位，确定责任科室和人员，负责项目的日常管理、组织培训、技术指导和督导、考核和评估和相关材料印制等管理工作，协助市卫生局督导与考核。 （五）乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的组织实施、宣传动员和质量控制等工作，并负责组织、指导村卫生所具体执行项目工作，并进行经常性督促检查，实行奖惩制度。其他医疗卫生机构要积极协助配合乡镇卫生院做好居民健康档案的建档和完善工作。 （六）村卫生所为项目执行单位，在乡镇卫生院的领导下，具体负责收集人口信息、告知服务内容、预约、建立档案，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，及时将相关信息记入健康档案。辖区内流动人口（居住半年以上的户籍及非户籍居民）健康档案建立及管理工作由乡镇卫生院直接负责。（七）2010年采取以乡镇为单位全市铺开、行政村为单位渐进推进的方法为居民建立健康档案，建档的同时发现和登记65岁以上老年人、高血压患者、型糖尿病患者、重性精神病患者，登记后分别按照老年人健康管理项目、慢性病管理服务项目、重性精神病管理项目的要求实施管理。四、资金安排与管理（一）经费安排1、本项目经费按上年度户籍人口每人 元的标准计，2010-2012年项目经费为每年 万元，占本年度全市基本公共卫生服务项目总经费的 %。2、项目实施单位（乡镇卫生院）服务经费每家预算 万元，包括宣传动员、人员培训、工作督导和考核经费等。3、项目执行单位（村卫生所）服务经费每村预算 万元，包括开展摸底登记、体格检查、健康评估、随访等服务。4、项目管理单位（市疾控中心）工作经费预算 万元，包括日常管理、技术指导和督导、考核和评估等工作经费 万元，人员培训经费 万元，资料印刷费 万元，健康档案表格及档案袋印刷费 万元。5、项目领导单位（市卫生局）工作经费预算 万元，包括组织协调、督导和考核、信息管理等经费 万元。（二）经费使用标准1、每建立一人健康档案补助经费10元，包括建档、填写健康档案基本信息（一般情况、既往史、家族史和主要健康问题等）、对健康档案进行定期更新等。2、培训费标准，市级培训每人每天120元，乡级培训每人每天80元，每个乡镇培训管理医生2名、乡村医生全部培训。（三）经费管理1、项目启动先预拔总经费的30%到项目实施单位和项目管理单位，以后按项目进度拔款。2、实际拔付经费与完成工作任务和质量挂钩。市疾控中心按季度对项目实施单位进行考核，并将考核情况报市卫生局审核，确定拨款数额。3、乡镇卫生院对村卫生所健康教育工作进行考核，根据考核结果按季度拨付村卫生所服务经费。4、材料印刷经费由市疾控中心使用，由市疾控中心免费发给各乡镇卫生院及村卫生所。5、经费安排及使用标准暂按省卫生厅提供的经费划分比例及使用参照标准执行，在实施过程中根据实际情况可以由卫生局、财政局及市疾控中心协商进行适当调整。6、各单位要对项目资金专款专用，专帐核算。市卫生局、财政局定期和不定期组织相关人员对经费使用情况进行监督检查。五、实施范围与时间（一）实施范围：全市12个乡镇、2个街道办事处。（二）实施时间：2010年5月至2012年底。六、进度安排（一）2010年7月上旬召开相关部门协调会。（二）2010年7月上旬至中旬完成县级实施方案的制定。（三）2010年7月中旬召开项目启动会，举办项目培训班。（四）2010年7月下旬至9月开展全县人口情况摸底登记工作，每乡镇选择3-4个行政村完成年度建档目标。（五）2010年9月底前完成阶段工作进度任务，上报试点行政村人口和建档情况统计报表；2010年11月底完成全县人口摸底和建档工作任务，上报全人口摸底和建档情况统计报表，以后按月上报。（六）2010年9月底前完成第一次项目工作督导和考核，进行阶段性工作总结。（七）2010年11月中旬前完成第二次项目工作督导。（八）2010年12月底前完成第三次项目工作督导和考核，进行项目工作年度总结。（九）2011年3月底前完成2011年度第1次项目工作督导。（十）2011年7月底前完成2011年度第2次项目工作督导。（十一）2011年9月底前完成2011年度第3次项目工作督导。（十二）2011年12月底前完成2011年度第4次项目工作督导和考核，进行项目工作年度总结。（十三）2012年6月底前完成2012年第一次项目工作督导。（十四）2012年12月底前完成2012年第二次项目工作督导和考核，进行项目工作年度总结。七、督导、考核与评估（一）督导：实行定期督导和不定期督导相结合的方式。项目实施周期内，市对每个乡镇卫生院开展4次督导检查。（二）考核：按照汾阳市建立城乡居民健康档案管理服务项目考核标准执行（附件9）。（三）评估：逐级组织有关人员按照服务规范和本方案进行检查评估。评估核心指标为：1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%。2、健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100%。3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%。（有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案）4、 健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总数100%附件1、汾阳市城乡居民健康档案管理服务项目领导组和技术指导组成员名单2、汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况登记表3、汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（村级）4、汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（乡级）5、汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（县级）6、汾阳市居民健康档案表单目录及封面、表样7、汾阳市2010年城乡居民健康档案管理服务项目任务分配表8、汾阳市2010年城乡居民健康档案管理服务项目考核标准二一年五月二十日附件1汾阳市城乡居民健康档案管理项目领导组和技术指导组成员名单为确保我市城乡居民健康档案管理服务项目工作的顺利实施，特成立汾阳市城乡居民健康档案管理服务项目领导组和技术指导组，成员如下：汾阳市城乡居民健康档案管理服务项目领导组成员名单：组长： 副组长；成员：汾阳市城乡居民健康档案管理服务项目技术指导组成员名单：组 长：贺本德 中心主任副组长：马世良 中心办公室主任 成 员：武功剑 任志萍 雷艳玲 王婕鹏 武青娟 武靳茸附件2 汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况登记表 乡（镇 ） 行政 村村民组 登记人：登记日期姓名户主关系性别出生日期身份证号联系电话建档日期户号健康档案号体检日期重点人群管理及编号3岁以下孕产妇老年人糖尿病高血压精神病恶性肿瘤外出注：本表由建档单位保存，登记应覆盖所有居民；重点人群管理及编号只要填写编号即视为建档管理。附件3 汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（村级）-正面（ 年 月）村民组登记户数登记人数建档人数体检人数重点人群分布情况3岁以下老年人糖尿病高血压精神病恶性肿瘤外出男女合计登记建档登记建档登记建档登记建档登记建档登记建档登记建档合计附件3 汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（村级）-反面（ 年 月）村民组年龄分布情况-1岁-3岁-6岁-14岁-20岁-35岁-50岁-65岁65岁-计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女合计备注：所有数据以统计月份累计数据；本表一式两份，一份村卫生站存档，一份于次月5日前上报乡镇卫生院。填报单位： 乡镇 村卫生站（盖章） 填报人（签字）： 负责人（签字）： 填报时间： 年 月 日附件4 汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（乡级）-正面（ 年 月）行政村登记户数登记人数建档人数体检人数重点人群分布情况3岁以下老年人糖尿病高血压精神病恶性肿瘤外出男女合计登记建档登记建档登记建档登记建档登记建档登记建档登记建档合计附件4 汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（乡级）-反面（ 年 月）行政村年龄分布情况-1岁-3岁-6岁-14岁-20岁-35岁-50岁-65岁65岁-计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女合计备注：本表一式两份，一份乡镇卫生院存档，一份于次月10日前上报县疾病预防控制中心。填报单位： 乡镇卫生院（盖章） 填报人（签字）： 负责人（签字）： 填报时间： 年 月 日附件5 汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（县级）-正面（ 年 月）乡镇登记户数登记人数建档人数体检人数重点人群分布情况3岁以下老年人糖尿病高血压精神病恶性肿瘤外出男女合计登记建档登记建档登记建档登记建档登记建档登记建档登记建档合计附件5 汾阳市基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（县级）-反面（ 年 月）乡镇年龄分布情况-1岁-3岁-6岁-14岁-20岁-35岁-50岁-65岁65岁-计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女合计填报单位：柳林县疾控中心（盖章） 填报人（签字）： 负责人（签字）： 填报时间： 年 月 日附件6 汾阳市居民健康档案表单目录1. 汾阳市居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 居民健康体检表4. 重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 036个月儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5 儿童生长发育监测图4.1.5.1 男童年龄别体重4.1.5.2 男童年龄别身长4.1.5.3 女童年龄别体重4.1.5.4 女童年龄别身长 4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第1次产前随访服务记录表4.2.2 第25次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后42天健康检查记录表4.3 高血压患者随访服务记录表4.4 预防接种卡4.5 传染病报告和处理服务记录表4.6 高血压患者随访服务记录表4.7 2型糖尿病患者随访服务记录表4.8 重性精神疾病患者管理记录表 4.8.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.8.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5. 其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表5.3 双向转诊单 5.3.1 双向转诊(转出)单 5.3.2 双向转诊(回转)单 6. 居民健康档案信息卡 7. 汾阳市居民家庭基本信息表表1 户档编号： 编号-汾阳市城乡居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日汾阳市疾病预防控制中心监制（封 面）表2个人基本信息表姓 名： 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出 生日 期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电 话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 / 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性 别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民 族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血 型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾 病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手 术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外 伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输 血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。表3居民健康体检表 姓 名： 编号-体检日期年 月 日责 任 医 生内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值老 年 人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老 年 人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 /职业暴露情 况1无 2有（具体职业