医院人人应掌握院感相关制度-2016.doc
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4、面的知识,严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。2.按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和我院抗菌药物合理应用及分级管理实施细则合理使用抗生素。 3.掌握医院感染诊断标准,发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例登记表”,24小时内上报感染管理专职人员。同时协助查找感染源、感染途径、控制蔓延,积极治疗病人。4.密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导管相关血流感染、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点项目感染情况,并采取有效的措施预防感染的发生。5.发现有医院感染暴发流行趋势时,及时报告科室感染管理小组及医院感染管理专职人员,并协助调查。发现特异性感染、多
5、重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施,按原则进行单间隔离,减少医院感染的暴发流行。6.严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生制度。7.按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施,减少职业暴露的反生;发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理专职人员。8.严格执行医疗废物管理制度,根据医疗废物类别进行分类放置。护士在医院感染管理工作中的职责1.参加预防与控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识,严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。2.配合医师共同做好医院感染病例的报告,降低漏报率,预防和控制感染,发现有医院感染的暴发趋势时,
6、及时报告科室感染管理小组和医院感染管理专职人员,并协助调查。3.严格执行治疗室、输液室、换药室消毒隔离制度,做好各类物品的日常消毒、 随时消毒和终末消毒;做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。4.掌握常用消毒药械的性能及使用方法,严格按照要求进行配制和使用。掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤等职业暴露,发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理专职人员。5.开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测,对消毒工作进行登记。把好质量关,不弄虚作假。6.严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生制度。7.严格执行医疗废物管理制度,根据医疗废物
7、类别进行分类投放并进行交接登记。医院感染暴发报告标准操作规程1.医务人员应当掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、报告时限、处置工作等要求。一旦发现医院感染聚集性病例要及时报告。2.医院内部报告系统:2.1临床微生物实验室短期内(视疾病潜伏期而定)发现某部门3名及以上患者分离出药敏结果相似的同一病原体,实验室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理专职人员。2.2临床科室短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源,或怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上患者时,科室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理专职人员。2.3消毒供应室或手术室短期内发现3例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生于该器械相关
8、的感染,部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理专职人员。3.医院感染管理专职人员接到报告后应立即进行调查,经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时,应立即向主管院长汇报。4.经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时,主管院长应立即向医院法定代表人报告,并应当于12小时内向所在地卫生局、疾病预防控制中心上报。5.医院发现以下情形时,应当在2小时内向所在地县级以上卫生局、疾病预防控制中心上报:5.1 10例以上的医院感染暴发。5.2 发生特殊或新发病原体的医院感染。5.3 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。6.医院发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发,相关科室应当及时采取
9、有效措施控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。7.各科室应对医院感染暴发的调查处置工作予以配合,不得拒绝和阻碍,不得提供虚假材料。8.本流程中下列用语的含义:8.1特殊病原体的医院感染:指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。8.2疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例,或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 临床科室、检验科发现5例疑似或3例医院感染暴发病例立即上报感染管理专职人员医院感染暴发报告及处置流程 感染管理专职人员15分钟内到现场进行调查并汇总资料怀疑医院感
10、染暴发上报医院感染暴发处置领导小组及感染管理委员会2小时内组织各小组对暴发事件调查、确认、处置上报阜康市卫生局疾病预防控制机构医疗救治小组进行环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对感染病例发生地点、时间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理和报告。指导消毒隔离,控制感染蔓延。对疑似病例进行会诊、明确诊断并积极进行救治、调度各科卫生技术力量、病人分流转运及转运途中的医疗监护、预防医疗纠纷的发生、完善诊疗方案配合开展调查、控制工作,提供各项保障汇总资料讨论分析,确认暴发或疑似暴发感染控制组应急处置、控制蔓延、积极救治感染患者是符合卫生部要求启动预案应急预案是
11、物资及后勤保障组消毒、防护用品、救治药品等物资的应急供应感染得到控制,预案终止,总结经验教训,进行分析反馈并整改多重耐药菌医院感染管理制度根据卫生部卫办医政发20115号文件关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)的通知精神,结合感染管理及抗菌药物管理等相关法规,为有效控制多重耐药菌的感染和传播,特制订准东医院多重耐药菌医院感染管理制度。1.人员培训1.1医务办、医院感染管理专职人员应采取多种形式定期或不定期开展多重耐药菌感染预防与控制知识培训工作。1.2各相关科室定期组织开展多重耐药菌的防控知识的学习,确保医务、工勤人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。1.3医院感染
12、管理专职人员:每年必须参加各级卫生行政部门组织的培训班及学术活动,接受多重耐药菌防控相关的法律、法规、指南、标准的培训,接受多重耐药菌的新进展、耐药新机制、相关消毒、隔离方法、防控措施的培训,提高为我院多重耐药菌的感染控制工作做好理论和技术方面指导的能力。1.4细菌室工作人员:参加继续医学教育项目、外院或本院的学术活动、网络教育等,掌握多重耐药菌的检测技术及实验室感染控制的知识,学习多重耐药菌的流行病学、感染危险因素,接受预防与控制措施的培训,掌握职业卫生防护与职业暴露处理相关知识。2.开展多重耐药菌监测工作2.1检验科细菌室检测发现多重耐药菌株应予以备注并做为“危机值”告知临床科室及感染管理
13、专职人员。每季度向医院感染管理委员会汇报一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况等。2.2临床医生接到“多重耐药菌株”的报告后,应24小时内下“接触隔离”医嘱。诊断为医院感染的,主管医生或本科医疗质控员应立即上报感染管理专职人员。2.3医院感染管理专职人员接到检验科细菌室的报告后,及时进行流行病学调查,督促指导临床科室及时采取预防控制措施。2.4遇有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE),感染管理专职人员应立即下到临床科室进行现场查看并督促各项感染措施的落实。3.强化预防与控制措施医护人员依据“接触隔离”采取相应的预防控制措施,
14、科室感染管理质量控制小组负责定期督导自查病区内的多重耐药菌患者的接触隔离措施的落实情况。3.1隔离措施3.1.1在多重耐药菌患者的病床栏悬挂接触隔离标识。3.1.2多重耐药菌患者尽可能安置在单人房间,应设在病房的尽端,若无条件时,可将同种病原体感染的患者安置于一室。3.1.3不能将多重耐药菌感染者或定植者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或免疫功能抑制患者安置在同一房间。3.1.4限制患者的活动范围。3.1.5减少转运,如必须转运时,应尽量减少对其他患者和环境物表的污染。3.1.6多重耐药菌患者如去其他部门检查,应向接收方说明必须使用接触传播的预防措施,用后的器械设备需清洁消毒,患者转科时需将
15、多重耐药菌感染告知接收科室。3.2医务人员对患者实施诊疗护理操作时,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时,应当戴手套,必要时穿隔离衣,完成诊疗护理操作后,要及时脱去手套和隔离衣,并进行手卫生。3.3加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前,接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后,必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。3.4遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程,特别是在实施各种侵入性操作时
16、,应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程,避免污染,有效预防多重耐药菌感染。3.5加强清洁和消毒工作。各科室加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作,使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用,并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时,应当增加清洁、消毒频次。4.合理使用抗菌药物医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定,根据临床微生物检测结果,合理选择抗菌药物,
17、严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定,避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。多重耐药菌预防与控制标准操作规程1.医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练,掌握并实施预防和控制多重耐药传播的策略和措施。2.强化抗菌药物的合理使用,以减少耐药菌及多重耐药菌的产生和筛选。3.凡是对可疑或明确有感染者,及时送检标本,检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B-内酰胺酶(ESBLs )的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等目标监测菌时,主管医师应在24小时内书写“接触隔离”医嘱,以便医护人员及时采取相应的预防控制措施。4.微生物实验室检测到多重耐
18、药菌株,应作好相关记录,并及时报告主管医生和感染管理专职人员。 5.感染管理专职人员得到多重耐药菌感染患者信息后,及时进行记录,并到科室督导多耐药菌的预防和控制措施。6.科室在多重耐药菌患者床头或病室悬挂蓝色接触隔离标示,进行单间隔离或床边隔离。7.医务人员应相对固定,包括护工和保洁人员。8.强化医务人员手卫生管理。接触患者前后,接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。9.加强诊疗环境的卫生管理。多重耐药菌感染患者血压计、听诊器、体温计应专人专用、按时消毒并记录。对频繁接触的物体表面、设备设施表面,应当每日进行2次清洁和消毒。出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时应当增加清洁和消毒频次。被
19、患者血液、体液污染之处应立即消毒。10.医护人员接触多重耐药菌患者或定植患者做好个人防护,如戴口罩、帽子、可能污染工作服时应穿隔离衣,可能污染手部戴手套,近距离操作如吸痰、插管、气管切开等戴防护目镜。11.患者转诊之前应通知接诊的科室,以便采取相应传播控制措施。12.患者标本连续2次(间隔24h)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送,方可解除隔离。13.如果采取以上措施后传播仍然继续时,应及时通知感染管理专职人员,并能按要求采取措施阻止感染传播。14.如果采取以上措施后传播仍然继续时,该病区应暂停收治患者,对环境进行彻底清洁消毒和评估。医疗废物分类、收集制度1.各科室要严格执行垃圾分类分装
20、(黑色袋装生活垃圾,黄色袋装医用感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物),根据医疗废物的类别,所有的感染性医疗废物(如:使用后的一次性输液器、注射器、引流管、窥器、透析器、一次性导管、胶皮手套等)不需毁形或浸泡,可直接放入医疗废物专用包装物或者容器内。2.损伤性医疗废物(如:注射针头、刀片、安瓿、载玻片等)应直接放入锐器盒内。3.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物,应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理 (用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡)后,置于医疗废物专用包装袋或者容器内。4.使用后的纱布、棉签、棉球、输液贴等可直接放入医疗废物专
21、用包装袋内。5.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集,少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。6.批量废弃的麻醉、精神、毒性药品和废化学试剂、废消毒剂应当交由药剂科进行统一处理。7.批量含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时,应当交由设备室统一处置。8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。传染性疾病病人的所有垃圾均按感染性垃圾处理。9.严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。10.盛装医疗废物前,应当对包装物或者容器进行检查,确保无破损、渗漏和其它缺陷。医疗废物容器或包装袋的外表面应当有警示标志。
22、11.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的2/3或3/4时严密封口,包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者再增加一层包装。盛装后中文注明医疗废物产生单位、科室、产生日期、类别及需要的特别说明等。所有放入包装物或者容器内的医疗废物不得取出。12.各科室要对医疗废物进行登记,登记内容应当包括医疗废物种类、重量或者数量、交接时间以及经办人签名等项目,登记资料至少保存3年。医疗废物收集、运送人员工作制度1.收集、运送人员要认真学习和本工作有关的法律、法规及我院的有关规定,熟悉并掌握自我防护的措施方法,做好职业防护。按要求穿戴防护衣、口罩、帽子及手套(必要时戴防护眼镜),
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