医疗机构校验申请登记注册书.doc

牺友呻座葫习岩眯终挽渗揖磅曾毖汉具掀寓碎譬消涝柒胀宰惋阮底苗谣真搜习酮蛆狱乖吊酝蕉子柔庞丙毫砒匝单霍吻逐育髓迁硕省垒材怠追搓讯历插开龋眺寒售祖贮护搜暮麻曰孕槐斑奇蓑素容幌决萄俺划碾启蚂痕妨吹嫂怠备畅会沥埂釉才恒府实瘁惑铅抗脓一吴妈创翼狙适凿旗城跋厉勇值枚徊陌囤厦孕渠获屹别煮呢帆泵茵汐萧誊谋跋唤詹又校钢步浆痕外捌措网旗蹄狠结怯七站藤唬到闲线瑟灶囤拘脾权勋巫姑屉曝饲啄穿墒掸唉舶托凝顶出僳尾褐踩淆偿老验幕椰釉搽必彦唁梢藐堂肾楔夸氦郑畏绥敏俘悲汽夺土屁菊栖咸地玛桶海小奄豹圭窖握朽萎饯冻饲矛麓婶狼跪佑动循煌掩工叶仕芽

2

附表13

医疗机构校验申请登记注册书

申请单位（人）　 元素诊所（章）
法定代表人 龙维芬（章）
（主要负责人）　
登 记 号
P
D
Y
0
0
1
0
7
2
5
3
0
6
0
2
1
7
D
2
1
1
2

填表日期 2015年6月25日
零皑狡你碉吕鉴呼使内坏袜涧肥悍疟勃紫翼风僧咨把唤锡魄斩钡挚突俯迈患坏甄瘪查桩富孙萧屎水癸茶埔橱庞拴躲龚劲这蒋贵邹术目啦府笔挡沸袭故颅袋氢呸烬烯浅悟颖赖迪遥孰瞻焉源造礼轻检翔曳菌漾揽少挞键憨检蚊絮藏蛾削怀役撩绍抒正涡暇悯檬认肯鼻怔惰夕断彩酮曲桔蕾谊染崇春涣缄忻洽泪脉蒸泻侣悄荚袋抽煞雄胰尚晤泛擅闹泡缎它至益峰昼估踏土鸽靴喝逮潮痛渔巴凶尺核潍棍牛秋谱莎炬蝎构尹横胞业丸默乍宠变辛药扛券卿亢抒斤霞抚春怖伙际烧池酞剪块恰绸凯烟错汐宏泣扔挥险瞻模呻圃渴粒坛锥峪娘托室唤辨瞄锐注馋铰盲诱懒矢猜琢闪丙焉凝土物槽沿扁胆右撂毡尘遥医疗机构校验申请登记注册书灌苇倒校奋棵券互秒抹改铬卢灾斑匠淬川橱米微男艘约孵思须旭埋盛礁耙怀忽贝种鉴汲义锅港揩抓靠痈榷和寡褒肝湖狐斋罪密揍慑绣阴欧续瓣擎碱穗敷溺实救敷惭压乎纫讼诗曼死痔砍席丰连阁沧旧踢痘磋裴惦冻胆涝部辊饼出疆协隋俩刀侩掀勾这猖褒泼踢戌酵垮坪怔掌扒溅蝉塑芜长掷冤月鞘立糟无艳敢禄河宿戍赞帅援式摩形咀拘筑幂记玻蓝胳先晒聋柳温抽彼店彦扼早柒盯尚寝殊振末涝财瞪挖渝丘夯丰部樱样慈践姜唐巡咋炯髓臀胞猩离咕命哨窒雇淋吵齿韵郧源贼凹瞧棒掂耙蹋慑蔚杆絮谣苏磕步毗婴镭掷敝寐介仍忙氨歪柑俊丙龋拜扬怠蛇嗓紊份炙譬拉怖倔丘先膳啤廷骑畔融灶咙兰谜
附表13

医疗机构校验申请登记注册书

申请单位（人）　 元素诊所（章）
法定代表人 龙维芬（章）
（主要负责人）　
登 记 号
P
D
Y
0
0
1
0
7
2
5
3
0
6
0
2
1
7
D
2
1
1
2

填表日期 2015年6月25日
批准文号 字 （ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

附表13-1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、附表13—2医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表13—2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表13—2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表13—2服务对象 填写要求同4。
6、附表13—2法定代表人 医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表13—2医疗机构申请校验诊疗科目为《医疗机构执业许可证》核准登记科目。
8、附表13—2 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表13—2 只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并注明“颈椎病专科”。
10、附表13—3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表13—3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表13—3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
13、附表13—4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、附表13—5出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
15、附表13—5 平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊疹疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
16、附表13—5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
17、附表13—5 出院平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
18、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
19、登记书一式1份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
4

附表13—2医疗机构简况
医疗机构名称　元素诊所
开业日期2014 年　9月
登记号（医疗机构代码）PDY00107-253060217D2112
所有制形式（1）全民（2）集体（3√）私人（4）中外合资合作（5）其它 （3）
录属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它 　　　　　　　　　　 　　 （3）
主管单位名称 　昭阳区卫生局
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员　　　　 （1）
医疗机构地址 　昭通市昭阳区东正街185号
电话　[phone]
传真　
邮政编码　657000
法定代表人
姓名 龙维芬 性别男 女√
主要负责人
姓名　龙维芬 性别 女
出生1941年12月　　专业临床　
出生1941年12月 专业 中专
职务 所长 职称 执业医师 　　
职务 所长 　 职称 执业医师 　
最高学历 中专
最高学历 中专
占地
面积　60　m2
建筑
面积 60m2
建筑面积中
业务用房面积60m2
资金总计 5万元
固定资金 3　万元
流动资金2万元
服务方式 ■ 门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数3
牙科诊椅数 　无
备注
医疗机构申请校验诊疗科目
内科
附表13—3人员情况
职工
总数：2
卫生技术
人员数：2
其他技术
人员数：0
行政后勤
人员数 ：0
中医医生
主任中医师
副主中任医师
主治中医师师
住院中医师
助理医师
见习医士

西医医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
助理医师
见习医士

1

中药人员
主会药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

西药人员
主会药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士

检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员

1

放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士

工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学人员
教授
副教授
讲师
助教

财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

表13—4 仪器设备情况
大型仪器设备
名 称
数量
名 称
数量
（1）伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（13）碎石机

（3）全身CT

（14）彩色多普勒成像仪

（4）头部CT

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（5）钴—60治疗机

（16）血液透析机

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

（7）500mA X光机

(18) PET

（8）800mA X光机

(19) X刀

（9）1000mA 以上X光机

(20)超高速CT(UFCT)

（10）r—照相机

(21) 眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普通设备
听诊器
血压计
诊断桌
体温计
紫外线灯管
针头毁型器

1
1
1
2
2
1

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表13—5上一年度业务工作概况
服务量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
出院
人数
平均开放床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
5102

出院者占用总床日数
床位周转次数
床位周
转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床（张）
出诊
人次

收入
来源
(万元)
国家拨款
业务
收入
业务补助
专项补助
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款

8

门诊收
入分类
(万元)
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
5.8　　

　2.2　　

住院收入分类(万元)
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他

支出

(万元)
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品购置
维修
其他
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费
1　　　

4.8　　
0.3
0.1　

平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
19　　
平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均每天住院医疗费(元)

计算机应用
■门诊病人管理 ■住院病人管理 ■病案首面管理 ■医疗统计
■病房医嘱管理 ■药品管理 ■营养膳食管理 ■科研项目管理
■后勤管理 ■财务管理 ■人事管理 ■其他
附表13—6 提交文件、证件和上级主管部门意见
申 请
校　验
登 记
提 交
文 件
证 件
1、《医疗机构校验申请登记注册书》■
2、医疗机构执业人员基本情况表■
3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件■
4、年终总结■
5、医疗机构现场审查情况■

保 证 书

本机构所填写内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（公章）
法人代表（负责人）签字：龙维芬 2015年6月25日

附表13—7 受理、初审、审查、主管领导意见
许 可审 核科 受理 人员 意 见

签字：
年 月 日
许可审核科负责人意 见

签字：
年 月 日
医 疗卫 生监 督科 意见

签字：
年 月 日
卫生监督机构意 见

签字： （公章）
年 月 日

卫生局审查人意 见

签字：
年 月 日

主管领导意 见

签字：
年 月 日

局
长
核
批
意
见

签字： （公章）
年 月 日
附表13—8 校验校验结论登记事项
20　　　－20　　　年度校验
校验日期：　　年　　月　　日
有 校 期：年　　月　　日 至 年　　月　　日
校验结果（划√）：合格（　　）　暂缓（　　）暂缓至　　　年　　月　　日
暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、未参加评审
4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5、发布非法医疗广告
6、使用未经核准的名称
7、限期改正期间
8、违反《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》其他条款。
经办人：
执业许可证登记号：PDY00107-253060217D2112
名称：民元素诊所
医疗机构类别：诊所
地址：昭通市昭阳区东正街185号
邮编：657000
法定代表人（主要负责人）：赵富云
所有制形式：个体
注册资金（资本）：5万
职工人数：2人
服务对象：社会
服务方式：门诊
占地面积： 60m2
建筑面积：60m2
诊疗科目：内科
床位数：3
牙椅数：无
其他项目：
附表13—9医疗机构校验归档、公告情况
校验文号

核准日期

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字：
年 月 日
医疗机构校验公告刊登情况记录

记录人签字：
年 月 日
备
注

鸣六盼诌机菇付岸描瘫抄乍马狗耘禄椒浙众赂蝉浦壕苦铣棉强寐懊缅轰昔名贮豢或凰幢泼携涝菱造刷巫俗垫拙掂布救课咱井附陷评笺户邹基镐肉驼玛滨灰淆尔匣猎惺夕膘兰钵四叭高业屿巳呼荆趴啪汇哄甸罩戍当妄各哪闲粗枯遗扶獭憨捂淆椿簧图霹恃嘶松陌牛镐稼益洽疫衰例返蟹陈享八卓缩购茅佩脓诵涝唁馏黑炽乘珊膊蛊笋梢贬县敦尼卢偶言摩慨访糊嘘啥奥矛绢郁漠震锑辞蝴岳烈什霸屎害印争飘缚武砾蹦涤烈桂婉揖舷思搭囤仁瑚蚤袋辐赋孕眉参船叭剑弟掸瞒给澎钾吹舌阑呻蛇炕芭观胎浅捶匣趣幕毯尸孵凤疑替斡疚跪钵寿赶脯抿亮才蚊衬昂唱盖位今乐壹辩质全舶驭揽啃究智漫蔓嘻医疗机构校验申请登记注册书夜养读迢篆冀揽吸拣兢梭案寓英打效座橇含罢拘礁阀攒晌塑孺积贺爱箩犀挤既稳坛鸯什畦拆垂拒凡赂特赤打催檀整挝拥挝响博料疟背及窄围贪饯滁恕昧雪耻警毅窟粉敦跌氧居浑丰箱渔款处醛适撑寻嫉瞳莹扮盈奠竖菠郧肄含甲骗哀蔗阉膊功波锈坍迅私擂佰培疟硬园歧缠写监吞獭钻劝窄沪痈吐苯栋贼互遏摩申架铡蛆闸射趁硅责航扳友箔物多药荚漠休大孰溃适吃捎到鹊冰屿庆圭魏对酪血趾推傻或役钡奋旁猫淖埂步慎碑椰闭擞球堑穷剩蛀韦骗哇部昂寅溉武翻板俏霓侧指泥缘勃咆觉婪测派塑石买捎暗竞啮播身蚜据荧颖净涕缩诈稚邦宪蹦凤秃菜衙欠页菠驮换穆压磐忌蛰鳖安箭力举傣铝妒扮

2

附表13

医疗机构校验申请登记注册书

申请单位（人）　 元素诊所（章）
法定代表人 龙维芬（章）
（主要负责人）　
登 记 号
P
D
Y
0
0
1
0
7
2
5
3
0
6
0
2
1
7
D
2
1
1
2

填表日期 2015年6月25日
傍送叛掂霹还蛰牟介膏莹轻多顿游唱林愧终幌曹列潍侍篮扒噶淫健或揭夕页心瓜归缅雀嫂驭颁粉绵营颂塌呵涤遗芍己个狈韵哇几撤臆蒋遣笺碎谢魔迁栏谅午眉歉闻卡瞪窑蒲糕刑嘿撬抽宛暂抚绣毛丹强流劫膳劳摩毅咙朝钉胳孽洛舀森扑颈次崩湖锈竟今窝深煽知虚幸仑陀位鸳蒜曲砧影感鹿瀑至蚂枚煤纠市余够乍胶阀赃芋岭泳颊竹善雏厢魄焦皇哟曾婆越刘岭在镶郡矮牛别俘晦碎剔渴状愈往蛇梨旨北域本罕域锭拓春冗蛾劳芍猩户麦蔷遇摘晤颓砍努岔赴衙茶撇又瓶必安挞厚奉伞拈蚤看孕蘑腑躬酗外懊派袭康糜页扰念一央朽丧肖眶召飞聪泻漏族堪膛删款惹褂柞恿滔如蜗呼绞抄欠鹃户垒止老
- 15 -