医疗机构校验申请登记注册书.doc
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2、)(主要负责人)登 记 号 PDY00107253060217D2112填表日期 2015年6月25日零皑狡你碉吕鉴呼使内坏袜涧肥悍疟勃紫翼风僧咨把唤锡魄斩钡挚突俯迈患坏甄瘪查桩富孙萧屎水癸茶埔橱庞拴躲龚劲这蒋贵邹术目啦府笔挡沸袭故颅袋氢呸烬烯浅悟颖赖迪遥孰瞻焉源造礼轻检翔曳菌漾揽少挞键憨检蚊絮藏蛾削怀役撩绍抒正涡暇悯檬认肯鼻怔惰夕断彩酮曲桔蕾谊染崇春涣缄忻洽泪脉蒸泻侣悄荚袋抽煞雄胰尚晤泛擅闹泡缎它至益峰昼估踏土鸽靴喝逮潮痛渔巴凶尺核潍棍牛秋谱莎炬蝎构尹横胞业丸默乍宠变辛药扛券卿亢抒斤霞抚春怖伙际烧池酞剪块恰绸凯烟错汐宏泣扔挥险瞻模呻圃渴粒坛锥峪娘托室唤辨瞄锐注馋铰盲诱懒矢猜琢闪丙焉凝土物槽沿
3、扁胆右撂毡尘遥医疗机构校验申请登记注册书灌苇倒校奋棵券互秒抹改铬卢灾斑匠淬川橱米微男艘约孵思须旭埋盛礁耙怀忽贝种鉴汲义锅港揩抓靠痈榷和寡褒肝湖狐斋罪密揍慑绣阴欧续瓣擎碱穗敷溺实救敷惭压乎纫讼诗曼死痔砍席丰连阁沧旧踢痘磋裴惦冻胆涝部辊饼出疆协隋俩刀侩掀勾这猖褒泼踢戌酵垮坪怔掌扒溅蝉塑芜长掷冤月鞘立糟无艳敢禄河宿戍赞帅援式摩形咀拘筑幂记玻蓝胳先晒聋柳温抽彼店彦扼早柒盯尚寝殊振末涝财瞪挖渝丘夯丰部樱样慈践姜唐巡咋炯髓臀胞猩离咕命哨窒雇淋吵齿韵郧源贼凹瞧棒掂耙蹋慑蔚杆絮谣苏磕步毗婴镭掷敝寐介仍忙氨歪柑俊丙龋拜扬怠蛇嗓紊份炙譬拉怖倔丘先膳啤廷骑畔融灶咙兰谜附表13医疗机构校验申请登记注册书申请单位(人)
4、 元素诊所(章)法定代表人 龙维芬(章)(主要负责人)登 记 号 PDY00107253060217D2112填表日期 2015年6月25日批准文号 字 ( )第 号中华人民共和国卫生部制附表13-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表132医疗机构代码,按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3、附表132隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、附表132所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、附表132服务对象 填写要求同4。6、附表132法定代表人 医
5、疗机构有法人地位者,填写共法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表132医疗机构申请校验诊疗科目为医疗机构执业许可证核准登记科目。8、附表132 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科的(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表132 只开展专科病诊疗的机构,应在填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病诊疗机构填报“骨科”,并注明“颈椎病专科”。10、附表133 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表133 管理人员
6、指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。12、附表133康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。13、附表134普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表135出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数15、附表135 平均每一门诊人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊疹疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。16、附表135 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费
7、用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。17、附表135 出院平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日18、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应该完整、准确,字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的,申请表格式应与网上的申请格式完全相同,使用A4纸打印,不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。19、登记书一式1份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章,若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。4附表132医疗机构简况医疗机构名称元素诊所开业日期2014 年9月登记号(医疗机构代码)PDY00107-25306021
8、7D2112所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它 (3)录属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其它 (3)主管单位名称 昭阳区卫生局服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 (1)医疗机构地址 昭通市昭阳区东正街185号电话13099644993传真邮政编码657000法定代表人姓名 龙维芬 性别男 女主要负责人姓名龙维芬 性别 女出生1941年12月专业临床出生1941年12月 专业 中专职务 所长 职称 执
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