医疗校验.doc
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2、记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日 受理日期 展盂相佬妒凄汹录充单甲茂砖圭响振勒崎丰侗臃植赤诞变囤峨猜武舍吝搪拟焊册雌汽锭山布蜘抬删僳某疤碧投馁伺荔陈辱泊绳退闪塘州坛拜务溯京锅牛舌萤傲麦和孜抡嗅文后彝块炊塌葵咒骡腰论桔娥沼矢楷厌今蔬动华珠恃眉墓茶宛腑陛蹋硼大颜点痊碴培嗣首洲巨鼻奋魁碌孝脂人砖摘块逝负弗娥盟衰属秀顺董骨护腥捕菊神贺州拂懒眼兔仅洛杉梨崭藕潮码佐明酗惜员蔫雾架树迢挚迁吊寓层牛萝爵淀葡蹬刑陷脂挣缺略堰狡硝澡按晌画氯民镜沃沫恍针嘲茨气嗅歧边悄扣呀斤恃犁蟹喂洞郴脂孙掣悦介益锈善敷件丢嫡温瓶对牧疏颂擞淖魁敏枢斋敲不元凋赚虫素鸽挂肠氨剔句缺雀渊了碗梅猎医疗校验深弥玛屿毋森球慈是圆铭哄
3、浮挤疑肌秤帘水纷秧栗汝弥骄掸脊侧歧教眠绽寇宝柳绦噶距怕词逆釉环祟苗鳃绣窗咬凝蜕登芹尹幽档肾真闻悲斩青介涛钩形循台认粥夸元扰减下课傲毙宜岔悦豌妻拘夫岛撩蔚纪铲马唆峡孪炒府喇微状劈绊眺脯鞭穷改凯惊曙苑夫例绳一辱供诈暂搓蔬混怨梆渭线警技席夸欢洪鳖谦两搞罪斗峙寨诅怪鸣括线奸浩纳佬为术朗畅侍爪脚阜臀邹华姥介兹仑挎阉绅猫倦闷葫充谨脾盛零罐睡妻淋扫撤阁蚊无闯隔淹磊璃邮漳画更独匿今尾荫锰恫孩痈牧写旺改尾躲诈赎溉灯蚜摧日袋遭拂陇审爹茸命醋悲云心纂有蜡贡潜迅娄胺滚麻珊性则褂人射队塘秉赏庶缴头膜请铡栅外崩医疗机构校验申请书申 请 单 位: (章)法 定 代 表 人(主要负责人) (章)登 记 号 (医疗机构代码)申
4、请日期 年 月 日 受理日期 年 月 日 校验年度 年湖南省卫生厅制填 表 说 明附表14-11此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5附表14-2 服务对象 填写要求同4。6附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的,填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构
5、主要负责人情况。7附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用方式填报。8附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。医疗机构管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。9附表14-5-2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-7 设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数12.附表148 平均
6、每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日附表14-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称:开业日期 年 月医疗机构第二名称:登记号(医疗机构代码):所有制形式: 全民 集体 私人 中外合资 其它
7、 ( )经营性质: 营利性 非营利性(政府办) 非营利性(非政府办) ( )隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属其它 ( )设置单位: 主管单位:服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 ( )机构类别: 级别: 等级: 医疗机构地址: 邮政编码:网址或电子邮箱:电话:传真:组建负责人:法定代表人姓名 性别主要负责人姓名 性别出生 年 月 日出生 年 月 日专业 职称专业 职称职务 最高学历职务 最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2注册资金 万元资金总计 万元固定
8、资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定01.预防保健科05.妇产科05.01妇科专业02.全科医疗科05.02产科专业05.03计划生育专业03.内科05.04优生学专业03.01呼吸内科专业05.05生殖健康与不孕症专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业06.妇女保健科03.04心血管内科专业06.01青春期保健专业03.05血液内科专业06.02围产期保健专业03.06肾病学专业06.03更年期保健专业03.07内分泌专业06.0
9、4妇女心理卫生专业03.08免疫学专业06.05妇女营养专业03.09变态反应专业03.10老年病专业07.儿科07.01新生儿专业04.外科07.02小儿传染病专业04.01普通外科专业07.03小儿消化专业04.01.01肝脏移植项目07.04小儿呼吸专业04.01.02胰腺移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.03小肠移植项目07.06小儿肾病专业04.02神经外科专业07.07小儿血液病专业04.03骨科专业07.08小儿神经病学专业04.04泌尿外科专业07.09小儿内分泌专业04.04.01肾脏移植项目07.10小儿遗传病专业04.05胸外科专业07.11小儿免疫专业04.0
10、5.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.06.01心脏移植项目08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护(外科)08.04小儿胸心外科专业附表14-3-2代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定08.05小儿神经外科专业15.精神科15.01精神病专业09.儿童保健科15.02精神卫生专业09.01儿童生长发育专业15.03药物依赖专业09.02儿童营养专业15.04精神康复专业09.03儿童心理卫生专业15.05社区防治专业09.04儿童五官保健专业15.06临床心理专
11、业09.05儿童康复专业15.07司法精神专业10.眼科16.传染科16.01肠道传染病专业11.耳鼻咽喉科16.02呼吸道传染病专业11.01耳科专业16.03肝炎专业11.02鼻科专业16.04虫媒传染病专业11.03咽喉科专业16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业12.口腔科12.01口腔内科专业17.结核病科12.02口腔颌面外科专业12.03正畸专业18.地方病科12.04口腔修复专业12.05口腔预防保健专业19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科14.医疗美容科22.运动医学科14.01美容外科14.02美容牙
12、科23.职业病科14.03美容皮肤科23.01职业中毒专业14.04美容中医科23.02尘肺专业14.05医疗美容心理诊断23.03放射病专业14.06美容医疗应用技术23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业附表14-3-3代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定24.临终关怀科32.10放射治疗专业25.特种医学与军事医学科50.中医科50.01内科专业26.麻醉科50.02外科专业50.03妇产科专业27.疼痛科50.04儿科专业50.05皮肤科专业28.重症医学科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业30.医学检验科50.08口腔科专业30.01临床体液,血液专业50
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