一例服刑人员出监前产生焦虑情绪的个案分析.docx

一例服刑人员出监前产生焦虑情绪的个案分析

季国辉
（青海省门源监狱，青海810300）
摘 要：来访者为服刑人员王某。改造表现：减刑前一直较为平稳；最近几个月以来，王某获得当地中级人民法院刑事裁定减刑10个月，余刑1年7个月，对减刑结果十分满意，但是没过多久，求助者出现焦虑紧张情绪，认为自己出监后能做什么工作？家中只有一个堂弟和自己亲近，出去后左邻右舍看不起，出现了烦躁、焦虑、头部不适、失眠，交往中出现人际关系紧张……。经过详细的了解和分析，咨询师与求助者约定，采取认知疗法，辅以放松疗法治疗，通过3次咨询，协助求助者消除焦虑情绪，减轻思想压力，放松心情，改善了求助者心理状况。
关键词： 一般心理问题 焦虑 放松疗法 认知疗法
1.基本情况
求助者王某，男，40岁，小学肄业，未婚，2003年因犯故意伤害罪被某某中级人民法院判处有期徒刑12年，罚金20000元。刑期起止（2003年6月12日至2014年8月11日）。
2.个人成长史
该求助者大概在10岁时，家庭出现变故，双亲先后病亡……，自己小学未毕业就回家务农。后来，开始踏入社会，步入打工生涯。因为拿不到工资，加之年轻气盛，和老板发生争执后用三角刮刀将老板砍伤，经鉴定属于重伤。入狱后能服从民警管理和教育，认罪悔罪，遵守监规纪律和学习法律法规，积极改造，争取早日“新生”。
3.主诉与个人陈述
3.1主诉
近几个月来，我内心痛苦、焦虑不安，很大程度上妨碍自己的改造，担心以此下去会影响到自己的奖励和减刑，想尽快摆脱这样的状况，为此前来咨询。
3.2个人陈述
2012年11月26日，某中级人民法院来监狱给该犯减刑，一次没有减完，剩余刑期1年7个月。接到法院的刑事裁定时，求助者刚开始还比较高兴，认为自己在这漫长的改造生活中总算是看到了希望。但2个月以后，出现紧张、烦燥，认为刑满释放出去后做什么？邻里、亲戚怎么看待他？家里只有一个堂弟和自己亲近，谁帮助他？想到这些，我痛苦得很，感到对不起死去的双亲，一直惦记他的情况，因此出现自卑和焦虑的情绪，慢慢头部不适、失眠，经常感到头昏目眩，心慌胸闷等。在这种状况下自己尽量克制，能继续坚持“三课”学习；只是生产任务没有以前完成的好。不能严格遵守监规纪律，曾受到管教民警的批评。与同犯相互交往中出现脾气暴躁，尤其是听到同犯间谈论家事时，我就越发感到难受，于是怀疑自己是否有心理问题，遂到心理咨询室申请咨询。希望心理咨询师帮助我摆脱痛苦，能够全身心地投入到正常的改造中去。
4.相关资料搜集
4.1咨询师观察
求助者衣着整齐，意识清楚，无妄想、幻觉，无智力障碍，自知力完整，有主动求助动机。初次来访时较为被动，回答问题思路清晰，言语谨慎。
4.2狱中同犯反映
该求助者在班组里情绪不如以前稳定，大约三、四十分钟要出去抽根烟，有时还发点脾气，引起同组人的反感，但关系还能维持，一天三餐正常，晚上睡不着，经常翻来覆去……
4.3直接管理干警反映
该求助者近期改造表现有下降，比以前相对差一点，自减刑一个星期后，就出现情绪低落，借故到监狱医院看病次数较多。
4.4监狱医院反映了解到
该求助者血压正常，110/70mmHg，P（心率）79次/分，其它检查指标都正常。
4.5资料的可靠性
接诊之后，咨询师调查了求助者的一些情况，除既往病史、家族史无法完全考证外，改造表现及心理状态基本属实。
5.心理测量
（1）SCL-90自评量表测试结果

总分162，任何一个引子超过2分可筛选为阳性项目。
（2）SAS测试标准分为67分，测试结果与中国常模对比：属于中度焦虑。
（3）SDS测试标准分为60分，表明求助者显示抑郁。
6.评估与诊断
6.1诊断
一般心理问题
6.2诊断依据
据来访者自述和临床观察，来访者所述内容基本可信。对照症状标准，该来访者表现出不安、紧张、烦躁、焦虑等。从严重程度标准看，来访者的心理问题反应强度不甚强烈，问题基本局限在情绪方面，虽然爱发脾气，但和同犯关系还能基本维持，无泛化。虽然来访者心理问题引起了一些躯体化反应，如头部不适、失眠。但没有对其社会功能造成严重影响，能正常参加“三课”学习，只是劳动改造效率轻度有所下降，平时不能严格遵守监规纪律。病程持续2个月以上，半年以下，能主动找干警到咨询室申请咨询，自知力完整。心理测量SCL-90，躯体化因子2.0分，焦虑因子分为2.7分；SAS测量，标准分67分，属中度焦虑。
因此，根据以上诊断依据和临床收集到的资料，心理测验得分，来访者问题属于一般心理问题。
对上面的诊断依据归纳整理为：
（1）不良情绪不间断持续2个多月。
（2）不良情绪在理智控制下，基本维持正常的改造生活，只是效率轻度有所下降，无泛化。
（3）出监前的恐惑。自卑引起内心冲突，产生不良情绪。如紧张、烦躁、焦虑及头部不适，失眠。
（4）自始至终，求助者不良情绪的激发因素仅仅局限在出监前的恐惑，自卑心理。
（5）有自知力。
（6）心理测量SCL-90，焦虑因子分2.7分，SAS标准分67分，属中度焦虑。
6.3鉴别诊断
根据病与非病三原则对求助者心理问题进行鉴别如下：
6.3.1与精神病相鉴别
根据病与非病三原则，该求助者的知、情、意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉，妄想等精神病的症状，因此可排除精神病。
6.3.2与焦虑性神经症相鉴别
焦虑症以焦虑为核心症状，对社会功能造成严重影响。出现泛化，持续时间长。基本在半年以上一年以下。求助者虽然也有焦虑情绪，但只是出监前恐惑，自卑与自尊的冲突，并没有严重影响社会功能，也无泛化，仅持续1个多月。因此可排除焦虑性神经症。
6.3.3与抑郁症相鉴别
抑郁症的主要症状是兴趣减退，对前途悲观，有无助感，感到精神疲惫，自我评价低，感到生活或生命没有意义，有自杀倾向，症状持续2年，而求助者基本上无上述症状，因此可排除抑郁症。
6.3.4与严重心理问题相鉴别
严重心理问题的反应强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。而该求助者的心理问题并不严重，虽然持续2个月，但无泛化，对社会功能未造成严重影响，因此可排除严重心理问题。
6.4病因分析与评估
6.4.1生物学原因
该求助者未见明显生物异常。
6.4.2社会学原因
（1）该求助者自幼就失去双亲，从小辍学到社会上流浪，感受到人世间的炎凉，另外到社会上打工，由于老板不履行合同要不来钱，人与人之间感到不可信，因此导致出监后怎么生存的焦虑。
（2）家境穷困，求助者内心充满了后悔感和内疚感。
6.4.3心理学原因
（1）欣喜与忧虑的冲突
面临即将回归社会，获得了自由，求助者开始欣喜激动，这是对新生自由的渴望，也是对美好生活的向往。但兴奋高兴之余，又不得不冷静的思考自己的未来，如何安排出狱后的生活，如何适应久违了的社会生活等一系列问题又萦绕在心头，总觉得没有着落，不踏实。因此慢慢心理产生忧虑、烦躁和焦虑，表现在躯体上是头部不适，失眠。
（2）自卑与自尊的冲突
自卑是因为自己曾是服过刑的人，在邻居、朋友面前抬不起头；自尊是因为自己还是个要面子的人，不能被人瞧不起和歧视；慢慢头部不适、失眠，经常感到头昏目眩，心慌胸闷等；家境穷困，求助者内心充满了后悔感和内疚感。所以，在出监前期该求助者容易产生自卑与自尊的矛盾冲突。
（3）守法与违法的心理冲突
该求助者认为出监后，无亲无故，又没有结婚，无人约束，容易受到社会不正之风的影响，使之刚刚建立起来的生活信念容易动摇，再次出现犯罪动机，使这几年的改造成果毁于一旦，因而心理感到十分忧虑和烦躁，紧张与焦虑等。
7.咨询目标和咨询方案
7.1咨询目标
依据评估与诊断，经与求助者协商，按有效咨询目标：具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估、多层次统一的要素确定以下咨询目标：
7.1.1经双方商定，达到如下近期咨询目标及具体目标
（1）改变求助者的错误思维方式和认知观念
（2）降低求助者的焦虑程度
（3）缓解降低其的内疚感，增强求助者的信心
（4）协助求助者放松心情，减轻和消除烦躁，紧张和焦虑等负性情绪
（5）理清头绪做好出监前的心理准备，进一步消除求助者自卑和面对歧视的心理；控制自我，增强适应社会的能力
7.1.2远期目标
（1）尽可能积极促进求助者的心理健康得到发展
（2）本咨询方案可根据双方协商同意后是可以调整的
7.2咨询方案
主要治疗方法和原理：
7.2.1认知行为治疗，是通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法
根据求助者实际情况，采用贝克（A.T.BECK）的认知疗法。阿伦·贝克与认知疗法（CT）的基本原理是要理解一个具体的情绪体验或困扰的实质，就必须关注个体对不良事件反应的认知内容或一系列想法。其目标是改变求助者的思维方式。为达到这一目标，咨询师首先通过求助者的自动想法发现他们的核心图式，然后开始引进图式重组的观念。这一点是通过鼓励求助者[来自wwW.lW5u.coM]收集和权衡那些支持他们信念的证据做到的。
在贝克的理论中有几个重要概念：“共同感受”、“自动化思维”、“规则”。
（1）共同感受。所谓共同感受，就是指人们用以解决日常生活问题的工具。它常以问题解决的形式出现，包括从外界获取信息，结合已有的经验，提出问题和假设，进行推理，得出结论并加以验证等一系列的过程。如果人们不能正确使用这个工具，对外界的信息不能做出适当的解释和评价，就会使上述的过程产生局限，造成认知歪曲，从而导致错误观念并最终引起不适应的行为。
（2）自动化思维。人们在使用共同感受这一个工具的时候，常常因为不加注意而忽略了上述认知过程。因此，许多判断、推断和思维是模糊、跳跃的，很像一些自动化的反应，这就是贝克理论中的“自动化思维”的涵义，这样，思维过程中的一些错误观念也因为个体不加注意而忽略了，并形成了固定的思维习惯而被保存下来，使个体自身对这些错误的认知观念加以反省和批判。贝克指出求助者的“自动想法”是一些个人化的观念，他们由一个特定刺激引发并可导致情绪反应。认知疗法认为心理问题是缘自于一般过程的，如错误思维、在信息不足或信息错误的基础上进行不正确推理，以及不能区分现实和想象。他指出了7项被称作认知歪曲的导致错误假设与误解的系统推理错误，分别是：主观推断、选择性概括、过度概括、夸大和缩小、个性化、贴标签和错贴标签、极端思维。在此基础上，进一步提出了五种具体的认知咨询与治疗技术，分别是识别自动化思维、识别认知性错误、真实性验证、去中心化和抑郁或焦虑水平的监控。
（3）规则。个体在认识现实世界的过程中遵循一定规则。他们是个体在成长过程中所习得的社会认可的行为准则。如果个体不顾客观条件，过分按规则行事，也会使其行为不能与现实相协调，从而导致情绪困扰和不适应行为。
贝克认为，如果个体不能正确使用共同感受这一工具来处理日常生活中的问题，或是对自己的自动化思维中某些错误观念不能加以内省，或是过分按规则行事，无论那种情况，都会造成认知歪曲，产生不良的情绪和不适应的行为问题。他认为改变功能失调的情绪和行为的最直接方式就是修改不正确的及功能失调的思维。咨询师教给求助者如何通过一种评价过程来确认这些歪曲的和功能失调的认知。通过与咨询师合作并共同努力，求助者学会把他的想法和现实中发生的事件区分开来，认识到认知对他的情感和行为的影响，甚至对环境事件的影响。咨询师教给求助者识别、观察和监督自己的想法与假设，尤其是那些消极的自动想法。
本案例求助者的心理问题主要表现在主观推断、选择性概括和个性化的系统推理错误上，通过咨询师的协助，使用识别自动化思维和识别认知性错误技术，找出错误的认知过程和歪曲认知，阐明造成不良情绪、不适应行为和躯体反应的原因，帮助求助者消除消极的自动想法，树立信心，最终达到新的情绪及行为的治疗效果。
7.2.2辅助运用放松训练
放松训练又称“松弛训练”，是一种通过训练有意识地控制自身的心理生理活动、降低唤醒水平、改善机体紊乱的心理咨询与治疗技术。是行为治疗中使用最为广泛的技术之一，是在心理学实验基础上建立和发展起来的咨询与治疗方法。
7.2.3具体操作过程
（1）第一阶段是心理评估和诊断阶段
建立咨询关系，收集资料，进行心理测验，确定咨询目标；
（2）第二阶段是咨询阶段
通过说理和放松疗法，帮助求助者减轻和消除负面情绪；
（3）第三阶段是巩固与结束阶段
在解决具体目标的基础上，通过说理疗法使求助者学会增强自信，克服自卑心理，适应社会能力，在以后的生活中，放松心情，提高个体心理健康水平。
7.3咨询疗法
认知疗法和放松疗法。
7.4咨询效果评估
（1）求助者自我评估
（2）求助者个体改造适应状况变化的现实
（3）求助者分管民警的评定
（4）同班组罪犯评定
（5）咨询师的评定
7.5阐明双方各自的责任、权利与义务（略）
7.6咨询时间和费用
安排：每周一次，每次一个小时左右，共3次；免费咨询，按照相关规定，为服刑人员咨询不收取任何咨询费和心理测验费用。
8.咨询过程
8.1第一阶段咨询（2013年3月1日）
此阶段目的在于收集求助者的资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。在咨询开始时，尊重求助者，用开放性问题收集详细资料，通过倾听、共情、积极关注，让其尽情倾诉和宣泄，使其感到被理解和接纳。建立对咨询师的信任感，咨询师的介入，让求助者感到自己的困难有了可求的场所，从而感到安慰。同时进行相关的心理测验，确定主要问题，做出评估与诊断。最后在相互尊重、平等的气氛中共同商定咨询目标。
8.2第二阶段咨询
8.2.1第二次咨询（2013年3月6日）
主要是引导求助者自我审查，咨询师帮助求助者分析问题，针对其问题选择适当的咨询技术和干预技术，帮助解决问题，从而改变其不适应的认知、情绪和行为。
咨询会谈摘要：
咨询师：我十分理解你的处境，其实有很多服刑人员都会遇到你这样的经历和感受，但是可能你比其他人感受较为深刻，你觉得是什么原因导致这种情况呢？
求助者：是的，我近两个多月来心里紧张、焦虑，晚上常还睡不着觉。
咨询师：能告诉我什么事情使你这样紧张、烦躁、焦虑呢？
求助者：就是减完刑后，我刚开始还比较高兴，但过几天后，慢慢开始产生了焦虑、紧张、烦躁的情绪。想着减刑出去干什么？减刑出去后怎么面对邻居及朋友呢？他们是否用歧视的眼光看我呢？（说着低下了头，沉默了。）
咨询师：这样啊！我能理解你现在的心情。接着说吧，没关系。
求助者：另外我还想着，出去只有一个堂弟和自己亲近，自己也没有结婚，已经脱离外面的社会好多年了，没有钱，没有物，一切都从新开始，出去后如果经不住诱惑，会再次学坏。
咨询师：哦！你是减完刑后，害怕出去没事干，会学坏，另外想着亲朋好友会另眼相看，就紧张、焦虑是吗？
求助者：（沉默了一下）对的，是这样。
咨询师：嗯，那后来是怎么想和怎么做的呢？
求助者：后来我就越想越烦躁，以致头部不适，晚上睡不着，和同犯间为穿磁环生产劳动上的琐事会有时发生口角，脾气大。磁环有时欠产，但大部分时间能完成。直管干警不高兴，怀疑我是减完刑后放松了改造，还几次找我谈话，我说我没有这种想法，可能是减完刑后，心理有点忧虑，分散了注意力，爱发脾气，影响穿磁环产量吧！
咨询师：分管干警和你谈了话后，是否引起了你的注意？
求助者：干警找我谈话后，我意识到这一月内我在改造中有所放松，自己是感觉到的，生产任务也基本能完成。尽量搞好与同犯们的关系。但有时心理焦虑、烦躁就是摆脱不了。
通过交谈引导求助者对担心的感受和体会重新加以认识。促使求助者去自觉思考一些自己未曾注意的问题。而后向其说明，一个人的看法和态度是如何影响其情绪及其行为的，让其初步建立认知影响情绪和行为的概念。
8.2.2第三次咨询（2013年3月13日）
主要是改变求助者错误的认知过程，并对其焦虑的情绪加以放松。
咨询会谈摘要：
咨询师：听说你堂弟已经有两个多月没有来接见你了，是吗？
求助者：是啊！我每天都在担心，害怕家里发生了什么事情。
咨询师：以前你的堂弟是每个月都来给你接见吗？
求助者：不一定，有时一个月来看望一次，有时候也要几个月才来一次。
咨询师：那你有没有想过堂弟没来接见的其他原因吗？
求助者：是啊！家里是的农活多，他太辛苦了！再说从我家到这里需要好几个小时的路程。
咨询师：你自己家里本来就困难，且来回路费也是不少的开销，怎么能保证每次都按时来看你呢？
求助者：（不说话，想了一下）是的，我想假如不来接见，也可以通过写信通知我的，我想现在家里应该没什么事，可能我堂弟太忙了，没时间来看我吧。
咨询师：这样想就对了。你现在刑期还有多长时间？
求助者：还有一年七个月，假如12月能再次减刑，我就可以回家了。
咨询师：噢！原来这几年你的改造表现非常好，能认罪悔罪，服从管教，也在狱内学到了许多知识和劳动技能。为将来出监奠定了一定的基础，我想你堂弟也希望早一天和你团聚，看到你改掉一些不良恶习，成为一名新人，那时他会多高兴啊！
求助者：嗯，我堂弟经常问我的改造情况，当知道我获减刑都高兴得不得了。
咨询师：那你就应该知道现在怎么做了吧？
求助者：是的，我觉得自己现在帮不到家里什么忙，做不了什么事，与其在这里担心还不如好好表现争取早日获得减刑回家和他一起好好生活。
咨询师：这样想就对了，你的担心和焦虑只能影响你的改造和减刑，应该少让你堂弟为你担心才对啊！
求助者：我明白了。还有就是最近自己感到身体不适，头痛、心慌以及饮食和睡眠都不好，总是感到很疲劳，我怕自己要是生病了，出去后给堂弟家里带来负担。
咨询师：这个我已经看过你不久前到医院检查报告，一切正常，并没有躯体疾病。这些症状是由于你长期来紧张和焦虑所引起的，情绪不良变化会影响一系列身体的不良反应。只要你的情绪调节好了，这些症状也会逐渐消除。我会教你做行为放松训练，每天做一至两次，会有助于改善你的身体状况。
求助者：那真的太感谢你了！
通过认知疗法，让求助者发现自身存在着主观推断和选择性概括的认知歪曲，引导求助者树立正确的观念——“早日刑满是对家人最好的交代，刑满后要通过自己的努力改变大家的看法，和大家建立良好的关系”。经过咨询，求助者能够较为清晰的确认歪曲的和功能失调的认知，并能主动配合修改不正确的及功能失调的思维，逐步学会了把他的想法和现实中发生的事件区分开来。
8.2.3行为放松训练
在咨询师的指导下练习身体渐进性放松训练，如：以最舒适的姿势靠在椅子上，闭上眼睛，将注意力集中到头部，咬紧牙关，使两边面颊感到很紧，然后再将牙关松开，逐次一一将头部各肌肉都放松下来；（停顿一分钟）把注意力转移到颈部，尽量使脖子的肌肉弄得很紧张，感到酸、痛、紧，然后把脖子的肌肉全部放松；（停顿一分钟左右）将注意力集中到两手上，用力紧握，直至手发麻、酸痛时止，然后两手开始逐渐松开，放置到自己觉得舒服的位置；（停顿一分钟左右）把注意力指向胸部，开始深吸气，憋一二分钟，缓缓把气吐出来，再吸气，反复几次，让胸部感觉松畅。通过行为放松，从而达到心理放松。
咨询师与求助者进行探讨，让其知道他的问题是在对一些事情的认知中，出现较大的偏差，咨询师一步一步帮助求助者分析这些错误观念产生的原因，使其明白人在认知世界时，是按照自己在成长过程中形成的个人观念和行为规则，来对外界信息选择性的，模糊性的摄入，忽略其他客观事实，从而产生自动化思维。这样必定会构成不良的认知行为模式。
咨询师鼓励求助者对自己当前的情况，重新进行思考和认识，换个角度去认识问题，从全面的客观实际情况来考虑问题，建立一种新的建设性的认知模式，积极面对自己的改造生活。
8.3第三阶段咨询（2013年3月21日）
本阶段咨询一次，施测SCL-90、SDS、SAS，结果与咨询前对照。对前面的咨询过程进行总结，请求助者谈自己的体会和感受，发现该求助者开始积极自省，为此对其给予进一步的肯定和鼓励，以巩固咨询效果。同时对于今后的服刑改造生活予以指导，希望其严格服从管理，踏实改造，自觉矫正恶习，积极面对未来，争取早日获得减刑释放，回家团聚。
9.咨询效果评估
9.1求助者自我评估
求助者觉得自己目前的状况有了明显的改善，能够专心的投入到服刑改造中，并会积极地面对今后的生活。
9.2监区干警和服刑人员对求助者的评估
现在求助者的情绪明显的好多了，在学习和劳动上积极努力，通过拨打亲情电话或写信向堂弟汇报改造的情况，给予堂弟较大的安慰。
9.3社会功能
求助者在情绪上有所好转，不那么低沉，与他犯之间的人际关系也得以改善，能够全身心投入到改造中，对“新生”后的生活充满希望。
9.4心理测验评估　　
咨询后躯体化和焦虑、抑郁因子均已正常，总分下降44分，减分率27%，咨询有效。
（1）SAS量表测试结果降至48分，正常。
（2）SDS量表测试结果降至46分，正常。

9.5相关症状改善情况
困扰求助者的生理、心理、症状的改善情况也可以是评价咨询效果的指标之一。通过咨询，求助者解决了内心冲突，焦虑情绪缓解了，头疼、心慌、饮食不佳、睡眠质量差的症状逐渐消退。
9.6咨询师评估
通过回访和跟踪，发现咨询已经达到预期目的。消除了求助者的焦虑情绪，躯体症状已有明显改善。使其认识到自己的错误观念，能够客观实际地评价周围的事情，提高了处理问题的能力。促进了心理的成长，使求助者心理更加健康成熟。实现了方案的近期和具体目标，同时在长远和最终的实现上具有良好的趋势，促进了心理健康和成长。
参考文献：
[1]郭念锋主编《心理咨询师》（基础知识），民族出版社，2013年
[2]郭念锋主编《心理咨询师》（三级），民族出版社，2013年
[3]郭念锋主编《心理咨询师》（二级），民族出版社，2013年
[4]钱铭怡著《心理治疗》长春吉林教育出版社，2002年
[5] J.贝克著，翟书涛等译《认知疗法：基础与应用》，中国轻工出版社，2001年
[6]林秉贤主编，《犯罪心理学纲要》，中国科技出版社，2001
[7]许又新编著，《神经症》，人民卫生出版社，1993
[8]罗大华主编，监狱系统国家职业资格培训教程心理咨询师（犯罪心理学、罪犯心理学、罪犯心理矫治）
[9]司法部监狱管理局编，《心理健康教育》，法律出版社

-全文完-