新型农村合作医疗制度运行中的问题与对策.docx
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1、 新型农村合作医疗制度运行中的问题与对策 王薇摘 要:新型农村合作医疗制度试点以来,取得了一些成效和经验。但在参保模式、筹资水平、补偿模式、支付模式等方面的设计上都还存在着缺陷,导致了试点中出现农民参保不够积极、基金风险保障不足、财务可持续性和公平性较差等一系列问题。因此,有必要找出问题的根源所在和解决对策,从而保证新型农村合作医疗制度健康、可持续性发展。关键词:新型农村合作医疗;制度设计;成效;问题;对策改革开放以来,中国在经济建设方面取得了举世瞩目的巨大成就。2007年,中国国内生产总值达到了246619亿元,人均GDP超过2456美元,按现行汇率计算和我国既定的战略部署,预计到2020年
2、将达到人均 3000美元。根据国际经验,我国已进入到现代化发展的一个关键阶段。然而,在经济快速发展的同时,一些深层次矛盾和社会问题也逐渐显露出来,其中,一个最为突出的问题是,近10亿农村人口至今还极度缺乏医疗保障,“因病致贫、因病返贫”的问题非常突出,严重影响到社会稳定和小康社会目标的实现。早在2002年10月,党中央、国务院颁布关于进一步加强农村卫生工作的决定,提出了建立新型农村合作医疗制度的任务【1】。从2003年到2007年,国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗(试点)工作会议,统一思想,明确目标,部署工作,积极推进新型农村合作医疗制度健康发展。四年来,在各级党委和政府高度重视和正确领
3、导下,各有关部门通力合作,试点工作积极稳妥地推进。在此背景下,本研究首先分析了农村合作医疗制度的变迁,从当前构建和谐社会的大背景出发,分析了农村合作医疗在构建和谐社会中的作用,并尝试探讨新型农村合作医疗制度的主要特点、运行状态、存在问题等。通过对现有农村医疗保障制度的运行条件和效果的分析,结合部分地区新型农村合作医疗试点的经验和教训,分析新型农村合作医疗面临的关键问题和障碍,提出了我国新型农村合作医疗制度改革对策。一、新型农村合作医疗制度的历史沿革和特点中国新型农村合作医疗制度是在旧的农村合作医疗制度逐渐退出后,旨在为解决农村人口的医疗保障问题而设计的新型医疗制度。这一制度由政府主导,农民自愿
4、参加,并由政府、集体和个人多方筹资,实行社会统筹与个人账户相结合,以大病统筹为主的模式。(一)传统农村合作医疗制度的建立与发展农村合作医疗制度在将近50年的发展历程中,先后经历了20世纪40年代萌芽,50年代初创,6070年代发展与鼎盛,80年代衰落,90年代徘徊,21世纪新生的曲折发展历程【2-3】。早在抗日战争时期,解放区军民就响应毛泽东同志“自己动手,丰衣足食”的号召,组织各种形式的合作社,其中就包括了医药合作社(卫生合作社)。建国初期,东北各省也积极倡导运用合作制和群众集资的方式举办基层卫生组织。这些具有互助共济性质的医药合作社可以说是合作医疗的雏形,为后来合作医疗的发展奠定了基础。在
5、农业合作化高潮时期的1955年,山西、河南、河北、湖南、贵州、山东、上海等地农村,出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站。1956年,全国人大一届三次会议通过的高级农业生产合作社示范章程中规定,合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗,并且要酌量给以劳动日作为补助,从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病醫疗的职责。1956年,河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗制度”一词。1959年11月,卫生部召开全国农村卫生工作会议,肯定了人民公社社员集体保健医疗制度,并提出了具体建议。1965年6月,毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。同年9月21日,中共中央批
6、转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告,强调加强农村基层卫生保健工作,极大地推动了农村合作医疗的发展。1968年,毛泽东同志亲自批发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验,称赞“合作医疗好”。从此,合作医疗在全国蓬蓬勃勃地发展起来。到1976年,全国有90%以上的生产大队举办了合作医疗。那时的农村,生产资料归集体所有,因而村医务室有的是村集体所建,有的是公社所建,或是乡镇卫生院建立。合作医疗的费用在集体提留中预留。在经济较好的地方,到公社看病,也可以减免部分医药费。有人把农村合作医疗与赤脚医生、农村三级卫生服务体系作为“三大法宝”相提并论,认为对保障农民健康发挥了很大作用。它为世界
7、各国,特别是发展中国家所普遍存在的农村医疗问题提供了一个范本,不仅在国内受到农民群众的欢迎,而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上,第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在19801981年年报中指出:中国的“赤脚医生”制度,在落后的农村地区提供了初级医疗,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。“文化大革命”结束后,合作医疗曾被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的中华人民共和国宪法。1979年12月15日,卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供
8、销合作总社联合下发通知,发布农村合作医疗章程(试行草案),要求各地结合本地区实际情况参照执行【4】。进入80年代以后,随着经济体制改革的推进和家庭联产承包责任制的实施,集体经济支持力度的下降和政社合一体制的解体,全国大多数农村地区的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运,大部分农民成为自费医疗群体。在农村流传这样的口头禅:“辛辛苦苦十几年,一病回到改革前”。甚至有这样的说法:“农民头上三把刀打官司、教育和医疗”。而其中的医疗,恰恰是悬在农民头顶最无法规避的“达摩克利斯之剑”。因病而贫,贫病交加,成了农民绕不开的怪圈。卫生部在2003年组织的第三次国家卫生服务调查结果让人心情沉重:有79.1%的农村人
9、口没有任何医疗保障;有48.9%的群众有病应该就诊而不去就诊,有29.6%的人应该住院而不住院。其中,主要是农民因经济原因难以及时就医。一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二【5-7】。2003年12月4日,国务院副总理吴仪同志在全国新型农村合作医疗试点工作会议上对转型期的农村医疗状况作了高度概括:“在2003年抗击非典过程中更严重地暴露出我国农村公共卫生体系和三级卫生服务网络存在的许多薄弱环节。农村卫生事业投入严重不足,医疗卫生体制改革严重滞后;农村三级卫生服务网络很不健全,运营困难;农村医疗卫生机构机制不活,设施陈旧,人浮于事,效率不高;农村卫生技术人才匮乏,服务水平和质
10、量低下;农村合作医疗随着农村经济转轨几经曲折,全面萎缩。”(二)新型农村合作医疗制度的建立与发展面对传统合作医疗中遇到的问题,卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究,为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年4月,时任国务委员的彭珮云同志率国务院研究室和卫生部的同志到江苏、河南考察。7月,卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会,彭珮云同志到会做了重要讲话。会议分析了合作医疗的产生、发展与作用,明确了发展与完善合作医疗的目标与原则,提出了发展与完善合作医疗的具体措施,奠定了新时期合作医疗发展的基础。会后,全国有19个省、市、自治区共选择了183个县(市、区)做为省级合
11、作医疗的试点,多数地、市也选定了一批试点县,新型农村合作医疗试点工作出现良好的发展势头。1997年1月下发的中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中辟专条讲到合作医疗:“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度。合作医疗对于保证农民获得基本卫生服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用。举办合作医疗,要在政府的组织和领导下,坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持。1997年5月,国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部关于发展和完善农村合作医疗的若干意见。意见肯定了农村合作医疗制度是适合我国国情的农民医疗保障制度,确定举办合作医疗的基本原则是民
12、办公助、自愿量力、因地制宜,指出合作医疗在实施过程中要注重科学管理,实行民主监督,使农民真正受益,要求各地要加强领导,积极稳妥地推动农村合作医疗的健康发展。2002年10月,中共中央、国务院关于进一步加強农村卫生工作的决定明确指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始,新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加,通过试点地区的经验总结,为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础。截止到2007年底,全国开展新型合作医疗的
13、县(市、区)达到2451个,占全国总县(市、区)数的85.64%;参加新型农村合作医疗的人口7.26亿,占全国农业人口的83.54%,参合率为86.20%。新型农村合作医疗试点工作在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题。(三)新型农村合作医疗制度的主要特点【3,6-10】新型农村合作医疗制度与过去的农村合作医疗制度有较大的不同之处,主要有以下几个方面:1、筹资主体发生变化农村实行联产承包制前,合作医疗资金一直采取农民自筹或由村集体负担的方式解决,政府基本上没有资助。农村实行联产承包制后,“三级所有、队为基础”的分配方式解体,集体承担的合作医疗失去经济支撑,全部由一家一户的农民筹集,筹
14、资渠道单一,使合作医疗缺乏必要的经济动力;不仅难以聚集形成一定的资金规模,有效抵御疾病产生的经济风险,而且在一定程度上影响农民参加合作医疗的积极性。新型农村合作医疗筹资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持。而且明确规定,从2003年起,中央财政每年对参加新型合作医疗的农民按人均10元进行补助,地方财政对参加新型合作医疗的农民每年补助不低于10元。为此,筹资主体经历了一个以农民个人为主转为以政府为主的过程。2、以大病统筹为主原有的农村合作医疗,除少数地区外,大多将保障的重点放在门诊或小病上,即“保小不保大”,或者“保医不保药”,新型农村合作医疗以大病统筹为主,将保障重点放在了重大疾病风险上,重
15、点解决农民因患传染病、地方病等病出现的因病返贫问题。3、农民自愿参加的原则之所以强调自愿参加的原则,一方面是考虑到是对农民选择的尊重,但更主要原因是希望在目前农民收入不高的状况下,推行合作医疗不要成为地方官员的“政绩工程”,从而加重农民的负担。4、与医疗救助制度同步新型农村合作医疗强调了贫困救助的重要性,规定省级和市(地)级财政相应的专项资金除了对农村合作医疗给予补助外,还要用于支持贫困农民家庭医疗救助。将新型农村合作医疗与农村医疗救助制度相结合,不仅可以调动农民积极性而且还体现了关注弱势群体的决心。5、政府支持力度提高新型合作医疗制度首次规定由省级人民政府制定管理办法,县级人民政府制定具体方
16、案,各级相关部门组成农村医疗合作协调小组,在同级人民政府统一领导下组织实施。县级农村合作医疗管理委员会必须有农民代表参加,组成了由政府牵头、部门配合、农民代表参与的管理格局,经办机构人员与工作经费列入同级财政预算,保证了合作医疗基金能真正地用于患病农民的消费支出上。6、可持续性强一是资金供给的可持续性。在新型合作医疗制度中,政府履行了自己的责任,做出了持续出资的承诺。在实际操作中,一些县级财政还通过垫付等手段帮助暂时困难的农户。多方筹资的模式体现了社会性原则,农民本身会有更高的积极性参加。二是对农民吸引的可持续性。新型合作医疗以大病统筹等为主,兼顾小额医疗费用补助。这主要是基于风险分担与农民受
17、益面均衡的考虑,以便于吸纳更多的农户参与。三是资金运作的可持续性。为了避免统筹资金“资不抵债”以及防止人员退出,新型合作医疗的统筹单位由原来的乡镇变为了县(市、区)。在实践中,部分地区还设计了有效防范农民中途退出的办法。如建立家庭账户,本年度未使用完的额度可以累计在家庭账户使用,但是如果不再参加合作医疗,家庭账户结余不能退款。这一做法加大了农民退出的机会成本,在一定程度上提高了农民继续新型农村合作医疗的积极性。二、新型农村合作医疗制度的运行现状及存在的问题(一)新型农村合作医疗制度运行中取得的主要成效从实际运行情况来看,新型农村合作医疗取得了明显的政治、经济和社会效应,主要表现在以下几方面【4
18、,9】:1、框架及运行机制基本形成一是建立了从中央到地方由政府领导,卫生部门主管,相关部门配合,经办机构运作,医疗机构服务,农民群众参与的管理运行机制;二是建立了以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;三是形成了符合各地实际的统筹补偿方案,建立了新型农村合作医疗农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医,现场结报医疗费用的结算报销办法;四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度;五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范,建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。2、对农民健康的保障作用逐步
19、显现20032006年,中央财政共投入18.5亿元,支持农村医疗救助制度建设,在一定程度上解决了困难农民无力新型农村合作医疗和无力支付大额医疗费用的问题。2006年试点评估显示,与未开展合作医疗的地区相比,农民两周门诊就诊率提高了8.3%(实施门诊统筹的地区,两周门诊就诊率提高了33.2%),住院率提高了52.7%。农民医疗负担有所减轻,看病就医率有所提高,因病致贫、因病返贫的状况有所缓解,广大新型农村合作医疗农民得到了实实在在的好处。3、带动了农村民主建设在新型农村不少合作医疗试点地区,合作医疗管理委员会中有农民代表,行使管理权和监督权;对农民医疗费用补偿的情况,规定以村为单位,定期向农民公
20、布,保证了农民的知情权,提高农民监督合作医疗实施情况的积极性。4、改善了社会“大公平”在中国,最大的不公平是城乡之间的不公平。新型农村合作医疗制度最显著的作用是为政府扩大对农村医疗卫生投入提供了一个制度平台,缓解了城乡之间长期形成的不公平状况,使农民开始与城镇居民一样,享受到医疗费用的补偿,尽管现在的补偿水平还有差距,但毕竟改变了长期来形成的向城镇居民“一边倒”的状况。5、为农村医疗机构的发展注入了活力实行新型农村合作医疗制度后,农村卫生院成为新型农村合作医疗制度的主要载体,资金总量有了明显改善,并在上级卫生部门的推动下,卫生院的内部运行机制(包括人事、分配等机制)改革大步推进,医、护队伍建设
21、进一步加强,且有效提高了医疗质量,为卫生院的发展创造了发展机遇,也缓解了城市大医院病人太多的压力。为支持新型农村合作医疗制度建设,中央和地方各级政府加大对农村卫生的投入力度,同步推进农村卫生服务体系建设。从2004年开始至“十一五”期间,各级政府将陆续安排216亿元,实施农村卫生服务体系建设与发展规划,对县、乡、村三级卫生机构进行建设和改造,进一步改善农民看病就医的条件,并启动了全国乡村医生的系统培训规划。由中央财政给予支持,实施了“城市万名医师支援农村卫生工程”,鼓励城市医生定期到农村服务。20052006年累计选派1.09万人次,对全国贫困县县医院、县中医院和乡镇卫生院开展对口支援。目前,
22、已将范围扩大到中西部21省(区、市)592个全国贫困县的3644所乡镇卫生院。农村卫生服务能力和服务水平的提高,有力地保障和促进了新型农村合作医疗制度的健康发展。(二)新型农村合作医疗制度运行中存在的主要问题【11-14】新型农村合作医疗制度运行存在的问题主要有以下几个方面:1、财政因素制约农村合作医疗制度的发展农民的生存环境和生活质量决定了他们对医疗服务的需求是非常高的,而且由于患大病的概率比较高,所需要补偿的数额也较大。造成筹资困难的原因,一是缺乏集体经济的支持;二是农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高,要么因经济贫困没有能力交纳,要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量不满意而不
23、愿意交纳;三是农村县乡政府普遍财源不足,不能及时足额补偿农民的医药费。在基础设施薄弱,经济社会发展滞后地区,地方政府投入较为困难,各种硬件设施建设以及人员、办公等经费十分紧张,新型农村合作医疗工作开展难度大。导致政府部门在组织管理能力上凸显窘迫,制约农村合作医疗的发展。2、监管机制不健全现行制度中,卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务,又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突,卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益,实现“适度保障”难度很大。在实际操作中,一些医疗机构不合理用药
24、、不合理检查的问题依然存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药公司的价格,群众对此反映较为强烈。有的地方转诊手续规定过严,强调除急诊外,首诊必须在当地定点卫生院,客观上形成了农村医疗服务市场新的垄断,使农民产生了逆反心理。一些不法药商还会同医院的部分医护人员把一些过期药和被污染的药品收起来销往农村,再加上流向农村的其他假药泛滥,农民在用药方面付出的代价十分惊人。另外,还存在管理人员贪污、挪用资金问题。这些都直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。3、农民缺乏信任感首先是农民对政策缺乏信任感。造成农民对政府政策怀疑的主要原因,一是几度沉浮的合作医疗留下
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