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甘露醇注射液的应用探讨

【中图分类号】R983【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)30-0015-02
【摘要】通过查阅有关文献资料，对甘露醇注射液的药理，临床应用，配伍及副作用等方面进行总结阐述，为临床研究及治疗提供依据。
【关键词】甘露醇药理配伍副作用
甘露醇是从褐藻细胞中提制的一种脱水剂，在医疗中可以起到利尿、组织脱水等作用。临床上可用于治疗脑水肿、颅内高压和青光眼；辅助治疗肾病综合征、肝硬化腹水等各种水肿病症。
1甘露醇的药用机理
甘露醇为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，起到渗透利尿作用。用20％的甘露醇溶液注入静脉后，由于它在体内很少被分解，造成一时性的血液渗透压提高，以使组织中的水分进入血液，从而使组织脱水，减轻组织的水肿。
2甘露醇的临床应用
2.1利尿常用量为按体重1～2g/kg，一般用20%溶液250m1静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时30～50m1。
2.2治疗脑水肿、颅内高压和青光眼按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。严密随访肾功能。但如果患者颅内活动性出血(开颅手术除外)时，不能给予甘露醇注射液治疗。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。有文献报道[1]：自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）。蔡少敏［2］观察应用甘露醇治疗脑出血的病例并进行统计，得出发生急性肾功能损害的比率为20％。甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果[3]。甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
2.3鉴别肾前性少尿和肾性少尿按体重0.2g/kg，以20%浓度于3～5分钟内静脉滴注，如用药后2～3小时以后每小时尿量仍低于30～50ml，最多再试用一次，如仍无反应则应停药。已有心功能减退或心力衰竭者慎用或不宜使用。实验证明[4]静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）。
2.4预防急性肾小管坏死先给予12.5～25g，10分钟内静脉滴注，若无特殊情况，再给50g，1小时内静脉滴注，若尿量能维持在每小时50m1以上，则可继续应用5%溶液静滴；若无效则立即停药。
2.5治疗药物、毒物中毒50g以20%溶液静滴，调整剂量使尿量维持在每小时100～500ml。中毒性及感染性休克是以微循环障碍为特征的急性循环衰竭[5]，感染性和中毒性休克，临床上较多见，往往同时存在，诊断为感染中毒性休克，不但有较早期的循环衰竭，常有明显的血容量不足，伴有心、脑、肾功能衰竭的症状及体征[5]。
2.6对心肌梗塞的治疗心梗后由于心肌组织细胞血流灌液不足，致缺血、缺氧、代谢紊乱、共济失调、心律失调，最终衰竭。甘露醇具有改善上述功能作用，特别对氧自由基有酶性解毒和生或抑制作用，对OH有特异性消除作用，因OH可改变心肌细胞生理特性造成心肌细胞极化性能改变，易形成折反环，并发生律失常[6]，因此能有效预防心律失常的发生及心律功能的恢复。甘露醇烟酸合成的烟酸甘露醇脂，有明显的缓解心绞痛的作用，对高脂血症有较好疗效。可治疗高胆固醇、高血压和动脉硬化等病症。
2.7作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。
2.8具有抗自由基及细胞膜稳定作用，减少器官组织细胞的损害，特别是脑损害。70年代初，Dompouios等提出自由基学说，认为自由基是脑水肿发病机理中的重要因素，不论何种类型脑水肿均是由于自由基对细胞的过氧化作用所致[7]。
3甘露醇的配伍
药学家汤光教授编写的《256种注射液配伍变化检索表》中记录：用甘露醇与地塞米松配伍时，要注意配液方法，正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀，如果液体澄清，可以给患者输注，倘若液体中析出结晶，则不可使用。由于当地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶，会对患者造成一定的危险，故不推荐临床将这两种药配伍使用。临床应用上需严密观察对甘露醇澄明度的影响，注意应激性溃疡，继发感染的发生。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。
4甘露醇的副作用
4.1对心脏的影响要甘露醇发挥利尿作用，必须浓度高、速度快，而快速大量静注甘露醇容易造成水分和电解质发生紊乱，还可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心脏负荷加大，心力衰竭（尤其有心功能损害时），心律失常等症，稀释性低钠血症，偶可致高钾血症，因此，用药前应了解患者的心肺功能，若病情需要，应慎用，并且用量不宜过大，速度不宜过快，在用药过程中严密观察病人的生命体征，重点放在心率、血压的变化，尽早预见甘露醇对心脏的损害，加强预见性治疗[8]。
4.2对肾脏的影响长期、大剂量的使用甘露醇可引起渗透性肾病，临床上出现少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等肾脏损害，甚至发生急性肾衰。其病情发展迅速，而且在整个病情进展过程中可随时发生各种并发症，如不能尽早发现并给予及时有效的抢救，将直接危及患者生命。故在使用甘露醇的过程中要密切观察尿量及颜色，准确记录24h出入量，每日检查血生化、肾功能、血气分析及尿常规，以便及时发现。肾损害一经发现，应立即停药，采用其它利尿剂利尿，对症治疗。有酸中毒及急性肾衰的重症患者分别给予纠正酸中毒及血液透析等治疗[8]。
4.3对静脉的影响甘露醇对血管内皮细胞产生直接损害，可以激活炎性介质和有丝分裂素—活化蛋白激酶（MAPKS），直接引发血管内皮细胞的凋亡。甘露醇为高渗性药物，当静脉输入时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素E，静脉壁通透性增强，白细胞浸润并产生炎性改变，同时释放组织胺，使静脉收缩、变硬，导致静脉周围组织损害，引起无菌性静脉炎。临床常采用穿刺肢体加温，湿敷扩张血管等有效的防护措施，以减轻甘露醇对外周静脉的损害。
4.4对颅内压的影响反复大量应用甘露醇，脱水速度快，可造成与颅内压增高相似的低颅压综合征，出现头痛、呕吐、躁动、意识障碍甚至昏迷［9］。
4.5对神经系统的影响大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。齐立娟［10］等临床研究表明：甘露醇在临床治疗过程中出现的一些神经系统的症状，如癫痫发作、脑血栓形成、精神失常、急性手足抽搐症、晕厥、惊厥、血栓性静脉炎等不良反应。认为是由于甘露醇在短时间内用量过大、过频或持续时间过长容易导致血容量改变，血粘稠度增高，脑细胞脱水及内环境改变，从而引起神经系统不良反应。
4.6其他影响不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿甚至排尿困难；甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死、高渗引起口渴；寒战、发热；过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克；头晕、视力模糊。
参考文献
［1］郝向阳，况建国.甘露醇的临床应用进展．江西医药，2003年第38卷第2期，146．
［2］蔡少敏．甘露醇对肾损害30例临床分析［J］．中原医刊，2005，32(2)：7．
［3］江基尧，朱诚，颅脑创伤临床救治指南．第1版．上海：第二军医大学出版社,2002．50．
［4］张鸿斌．甘露醇的临床应用进展．护理研究，200418(2)：286．
［5］李云霞．临床荟萃，1995，10（1）：47．
［6］钟中．临床荟萃，1995，10（21）：1002．
［7］韩伸岩，从志张，唐盛孟，主编．神经病治疗学[M]．上海科技出版社，1993，12（1）：23．
［8］王朝霞．孙力．陈莉．甘露醇在治疗过程中的毒副作用及应对措施，2005-12-1313:49:19中华医学研究杂志2003年8月第3卷第8期．
［9］MalekAM，GossGG，jiangL.Mannitolatclinicalconcetrationsactivatesmultiplesignalingpathwaysandinducesapoptosisinendotheliacells.J.Stroke，1998，29（12）:2631-2640．
［10］齐立娟．甘露醇致神经系统的不良反应．临床误诊误治，2002，8（15）:4:306-307．

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