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临床药师参与1例多种抗菌药物过敏的支气管扩张伴感染患者的抗菌药物选择

杨汝萍
摘要：目的：为多种抗菌药物过敏的支气管扩张伴感染患者的抗感染药物治疗提供参考。方法：介绍临床药师参与一例多种抗菌药物过敏的支气管扩张伴感染患者的抗菌药物选择经过，对其治疗方法、临床疗效以及用药合理性进行分析。结果：患者既往有头孢地尼、头孢他啶以及莫西沙星过敏史，临床药师提出建议可选择氨基糖苷类药物抗感染治疗。但临床医师未接受建议，考虑头孢哌酮与头孢地尼、头孢他啶交叉过敏率较低，因此选择头孢哌酮舒巴坦予抗感染治疗。经治疗及密切的药学监护，患者未发生过敏反应，临床症状明显好转，感染得到有效控制。结论：临床用药应关注患者既往过敏史对用药选择的影响，选择安全有效的治疗药物，并给予合理的药学监护。
关键词：药物过敏 支气管扩张 临床药师 抗感染
R285.6 A 1673-9026（2022）04--01
支气管扩张是呼吸系统常见的慢性支气管疾病，典型的症状有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血。感染是支气管扩张的首要发病因素，也是导致患者病情进行性加重和死亡的主要原因，因此控制感染是治疗支气管扩张的首要原则。对于多种抗菌药物过敏的支气管扩张伴感染患者，在临床治疗当中抗菌药物应如何选择？本文就一例多种抗菌药物过敏的支气管扩张伴感染患者的抗感染治疗过程进行分析，为临床用药提供参考。
1.病史摘要
患者，男，83岁，以“反复咳嗽、咳痰伴咯血10年，再发20天”为主诉入院。入院诊断为：1.双侧支气管扩张伴感染 2.双上肺肺结核 3.高血压病3级（极高危） 高血压性心脏病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心力衰竭 持续性心房纤颤 心功能Ⅲ级 5.脑梗死后遗症。该患者入院查体T：36.8℃ P：68次/分 R：21次/分 BP：145/90mmHg SPO298%（FiO221%）。听诊闻及双肺呼吸音粗，双侧中下肺闻及中等量湿性罗音。血常规 ：白细胞计数13.1×109/L、中性分叶核87.8%、降钙素原：0.09 ng/ml，血沉：60mm/h。胸片：双肺感染性病变。患者既往有头孢地尼、头孢他啶以及莫西沙星过敏史，临床医师听取临床药师初始治疗方案予以头孢哌酮舒巴坦抗感染。头孢哌酮钠舒巴坦钠使用三天，患者咳嗽、咳痰稍好转，肺部啰音较前减少，未再发热，提示该抗感染方案有效，继续予原方案治疗。抗感染治疗一周后，患者咳嗽、咳痰好转，听诊肺部啰音减少，血常规 ：白细胞计数8.7×109/L、中性分叶核67.8%、降钙素原：0.06ng/ml，血沉：30mm/h，炎症指标下降，予办理出院。
2.分析与讨论
患者老年男性，10年前无明显诱因出现咳嗽、咳黄脓样痰，间有咯血，痰中带血，此后症状反复出现，多于感冒受凉后出现，20天前无明显诱因再次出现咳嗽、咳少量黄粘痰、咯血，查体可见双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性湿性啰音，血常规示白细胞计数13.1×109/L、中性分叶核87.8%，降钙素原：0.09 ng/ml，血沉：60mm/h，胸片提示双肺感染病灶，根据《成人支气管扩张症诊治专家共识》（以下简称《共识》）[1]，结合患者既往病史、临床表现、体征以及肺部CT影像，可诊断为支气管扩张伴感染。
支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。该患者此次无明显诱因出现咳嗽、咳少量黄粘痰、咯血， 查体可见双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性湿性啰音，炎症指标高，胸片提示双肺感染病灶，有抗菌药物使用指征。
《共识》提到，支气管扩张症患者急性加重时的微生物学研究资料很少，估计急性加重一般是由定植菌群引起，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素及既往细菌培养结果选择抗菌药物。本例患者近期住院，且近三个月内有抗菌药物应用史，有铜绿假单胞菌感染的危险因素。根据《共识》推荐，有铜绿假单胞杆菌感染的高危因素，在初始经验性治疗时抗菌药物可选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）、氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）可单独应用或联合应用。该老年患者既往对头孢他啶、头孢地尼、莫西沙星过敏，临床药师建议可选择较小剂量的氨基糖苷类药物抗感染治疗，并在疗程中密切监测血药浓度以及肾功能、听力功能等。
临床医师顾及患者年龄较大未接受建议，选用头孢哌酮钠舒巴坦抗感染。头孢哌酮可覆盖支扩常见的定植菌，符合指南推荐。但临床药师提醒，在《抗菌药物临床应用指导原则》中明确指出，头孢菌素禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者[3]。该患者既往有头孢类药物过敏史，选择头孢哌酮钠舒巴坦是否安全呢？
早期用免疫学方法的试验发现：1、具有相同R1铡链而R2侧链的不同头孢菌素之间有强烈的交叉反应;2、R1侧链不同而R2侧链相同的头孢菌素以及7-ACA（7-氨基头孢烷酸，生产头孢类抗生素的中间体）之间则没有交叉反应。因此，可以说各种头孢菌素的R1侧链可能是过敏反应的主要抗原决定簇，而其母核及R2侧链对过敏反应则不起作用。Uno等人分析发现对C3侧链含四唑基头孢菌素过敏的病人，对含有相同侧链的头孢菌素的阳性率为78%，而对不含相同侧链头孢菌素的阳性率为7% [4]。因此头孢菌素类药物之间的过敏反应发生率较低， IgE的结合部位在R1侧链和β-内酰胺环，R2侧链并不直接与抗体结合[5]。头孢菌素中的主要致敏性杂质是头孢菌素聚合物。头孢菌素聚合过程中3位侧链结构消失，仅保留7位侧链。比较诸头孢菌素结构间的差异可知，7位侧链对交叉反应的影响较小;由于Aztreonam聚合物也能与D44抗体作用， 可知头孢菌素的二氢噻嗪环及3位侧链对交叉反应的影响不大。
头孢哌酮因与该二药在化学结构侧链基团上不同，与二者交叉过敏率极低。药师建议，使用头孢哌酮舒巴坦前需对患者进行原液皮试以降低用药风险，并且主动告知患者可能出现的不良反应，做好不良反应的预防。在接下来的治疗过程中医护人员应认真关注患者是否出现不良反应，若只是一些轻微的药热或麻疹，可以等整个疗程结束后再考虑措施，若出现较重的过敏反应症状，可应用抗组胺药物或吸入β受体激动剂等相应措施以保障患者安全。
3.总结与体会
对于既往有多种药物过敏史的患者，合理選用抗菌药物对支气管扩张伴感染至关重要。医护人员应关注患者既往过敏史对用药选择的影响，选择安全有效的治疗药物，并给予合理的药学监护。作为临床药师，应在治疗前主动告知患者可能出现的不良反应，做好不良反应的预防。并要在接下来的治疗过程中认真关注患者是否出现不良反应，积极和临床医生沟通，及时对用药方案做出调整。确保药物治疗方案安全有效，更好的服务于临床。
Reference：
[1] 支气管扩张症专家共识撰写协作组 中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志.2021，44（04）：311-321
[2] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[S].2015国卫办医发〔2015〕43号
[3] 田鑫，乔海灵. β-内酰胺类抗生素交叉过敏反应的结构基础[J]. 中国药学杂志， 2009，2009，44（8）：564-566.
[4]  PEREZ-INESTROSA E，SUAU R，MONTANEZ M，et al.Cephalosporin chemical reactivity and its immunological implications[J]. Curr Opin Allergy Clin Immunol， 2005，5（4）：323-330.

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