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深圳市龙华新区排放污染物月季及变更申报表试行.doc
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1、单位名称(公章): 申报单位法人代码-()(业主姓名: 身份证号码: ) 年 月污水排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度(毫克/升)8.数据 来源排放量(公斤)5.污染物名称排放浓度(毫克/升)8.数据 来源排放量(公斤)6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量汞石油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量12.变更因素表内指标关系:9=37,9=10或9=11(当76时,9=10;当76时,9=11) 数据来源:A污染物
2、自动监控仪器,B监督性监测,C自测,D物料衡算,E排放系数填 表 人:联系电话:报出日期: 年 月 日环境监察机构审核意见:经办人意见:负责人意见: 年 月 日(盖章)单位名称(公章): 申报单位法人代码-()(业主姓名: 身份证号码: ) 年 月污水排放特性值情况特性值名称计量单位特性值数量变更因素小型公司污水排放量吨饮食娱乐服务业污水排放量吨医院污水排放量(或病床数)消毒吨床不消毒吨床畜禽名称头/月头/月头/月羽/月羽/月备注:1、表中污染排放特性的填表对象是指畜禽养殖业、小型公司和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。2、污染排放特性值是指每月:小型公司的污水排放量;饮食娱乐服务
3、业的污水排放量;医院的病床数或污水排放量。3、畜禽养殖业的特性值数量为牛、猪、鸡、鸭等畜禽当月的存栏数。填 表 人:联系电话:报出日期: 年 月 日环境监察机构审核意见:经办人意见:负责人意见: 年 月 日(盖章)单位名称(公章): 申报单位法人代码-()(业主姓名: 身份证号码: ) 年 月废气排放口污染物排放情况1.排放口名称3.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 4.废气排放量(标立方米)5.废气排放量数据来源6.排放时间(小时)7.林格曼黑度(级)0 1 2 3 4 5 2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量(吨或立方米)*11.燃料硫分(%)*12.燃料灰分
4、(%)*13.燃料热值14.污染物名称排放浓度(毫克/立方米)排放速率(公斤/小时)19.数据来源排放量(公斤)15.执行标准值16.排放浓度17.执行标准值18.排放速率20.合计21.达标排放量22.超标排放量二氧化硫烟尘工业粉尘23.变更因素表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系:20=416=618,20=21或20=22(当1615或1817时,20=21;当1615或1817时,20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放)填 表 人:联系电话:报出日期: 年 月 日环境监察机构审核意见:经办人意见
5、:负责人意见: 年 月 日(盖章)单位名称(公章): 申报单位法人代码-()(业主姓名: 身份证号码: ) 年 月固体废物排放情况(单位:吨)1.固体废物名称2.产生量3.综合运用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量危险废物其中:医疗废物冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿放射性废物其他渣12.变更因素表内指标关系:23+4+8+11,4=5+6,8=9+10填 表 人:联系电话:报出日期: 年 月 日环境监察机构审核意见:经办人意见:负责人意见: 年 月 日(盖章)单位名称(公章
6、): 申报单位法人代码-()(业主姓名: 身份证号码: ) 年 月边界噪声排放情况1.测点名称2测点位置3.相应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放( 时- 时)11.夜间噪声排放( 时- 时)17.边界超标长度是否超过100米7.执行标准Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准Leq dB(A) 13.等效声级 dB(A)14.峰值声级dB(A)15.超标分贝数16.超标天数18.变更因素填 表 人:联系电话:报出日期: 年 月 日环境监察机构审核意见:经办人意见:负责人意见: 年 月 日(盖章) 年 月污水排放口污染物排放情况(
7、此表可复印)1.排放口名称:填入申报单位的排放口名称,进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。有两个以上排放口可另加附页。2.排放口编号:按排放口规范化整治的排放口编号填写。3.排放口污水排放量:按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污水排放量。4.污水排放量数据来源:是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。5.污染物名称:申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写,产生的其他污染物按水污染物编码中规范的污染物名称填写。6.排放浓度执行标准值:指排放口某污染物实际执行排放标准值。7.排放浓度:当月该污染物的实际
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