三级医院评审护理条款.doc
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1、申报A级条款支撑材料第三章 患者安全一、确立查对制度,识别患者身份评审原则评审要点支撑材料目录3121【】在诊断活动中,严格执行“查对制度”,至少同步使用姓名、年龄两项等项目查对患者身份,保证对对患者实行对操作。责任部门:护理部自评:A1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊断活动时患者身份确认制度、措施和查对程序。查对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名。临床护士手册27页 患者身份识别制度和流程2至少同步使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(严禁仅以房间或床号作为识别唯一根据)。1. 85号文献有关兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序告知(患者安全盒
2、1)2. 7.17日护理部有关兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序修订告知(患者安全盒1)3有关人员熟悉上述制度和流程并履行对应职责。1.1月护理部晨会提问知晓率94.0%。 2.2月份关键制度专题检查知晓率98.43%。【】符合“”,并1各科室严格执行查对制度。患者身份识别与查对制度贯彻检查表(科室质控)(见护理质量盒1 空表)2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。护理部患者身份识别和查对制度专题检查、查对制度安全输血制度专题检查(见专题检查盒)【】符合“”,并查对措施对,诊断活动中查对制度贯彻,持续改善有成效。护理部患者身份识别和查对制度专题检查、查对制度安全输血制度
3、专题检查(见专题检查盒)七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审原则评审要点支撑材料目录3711【】对患者进行风险评估,积极向高危患者告知跌倒、坠床风险,采用有效措施防止意外事件发生。责任部门:护理部自评:A1有防备患者跌倒、坠床有关制度,并体现多部门协作。1、 临床护士手册28页 患者坠床、跌倒评估管理制度2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。1. 临床护士手册28页 患者坠床、跌倒评估管理制度2. 临床护士手册12页 护理差错上报管理制度3. 临床护士手册 20页 积极汇报护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度3积极告知患者跌倒、坠床风险及防备措施并有
4、记录。1. 科室运行表单抽杆文献夹(患者安全盒1) 4医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、宣传牌(防止跌倒十知)、卫生间扶手及地面防滑。5对特殊患者,如小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,积极告知跌倒、坠床危险,采用合适措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人协助、床挡等。2. 病房为高危患者悬挂警示标识,如防坠床、防跌倒。3. 医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、宣传牌(防止跌倒十知)、卫生间扶手及地面防滑。4. 防坠床、跌倒标识 供外出检查高危患者用(贴衣服上) (患者安全盒1) 6有关人员知晓患者
5、发生坠床或跌倒处置及汇报程序。12月护理部综合检查和1月护理部晨会提问检查(患者安全盒1) 【】符合“”,并1有坠床、跌倒质量监控指标数据搜集和分析。1、 整年及1月、2月 患者安全记录学数据(患者安全盒2)2、 总医院本部护理不良事件汇总分析、(患者安全盒2)2高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率90%。兖矿集团总医院新入院(转入)护理评估与护理记录单保证患者入院时跌倒、坠床风险评估率 100%。(科室运行表单抽杆文献夹患者安全盒1)【】符合“”,并高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100%。 1、科室运行表单抽杆文献夹兖矿集团总医院新入院(转入)护理评估与护理记录单入院时跌倒、坠床风险评估率
6、 100%。 2、护士长手册 评审原则评审要点支撑材料目录3721【】有患者跌倒、坠床等意外事件汇报制度、处置预案与工作流程。责任部门:护理部自评:A有患者跌倒、坠床等意外事件汇报有关制度、处置预案与工作流程。1. 临床护士手册28页 患者坠床、跌倒评估管理制度2. 临床护士手册336页 患者坠床/摔倒时应急预案及程序 3. 临床护士手册9页 积极汇报护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度4. 临床护士手册38页 护理不良事件上报流程【】符合“”,并患者跌倒、坠床等意外事件汇报、处置流程知晓率95%。3月份护理部晨会提问检查(患者安全盒1) 【】符合“”,并根据患者跌倒、坠床等意外事件总结分析,完
7、善防备措施,保障患者安全1. 护理不良事件登记本、医疗质量与安全(不良)事件汇报表(患者安全盒3)2. N内科患者跌倒分析讨论记录(患者安全盒2 复印科室样本)3. 总医院本部护理不良事件汇总分析(患者安全盒2)4. 护理部护理不良事件分析会会议记录本(患者安全盒3)八、防备与减少患者压疮发生评审原则评审要点支撑材料目录3811【】有压疮风险评估与汇报制度,有压疮诊断及护理规范。责任部门:护理部自评:A1有压疮风险评估与汇报制度、工作流程。1. 临床护士手册 29页 压疮预报评估管理制度2. 临床护士手册30页 难免压疮汇报制度3. 患者安全目与制度汇编 105页 压疮防备预案与流程4. 兖矿
8、集团总医院新入院(转入)护理评估与护理记录单、兖矿总医院压疮危险评估表及汇报单(科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1)2有压疮诊断与护理规范。护士应知应会手册第一册 205页 压疮诊断与护理规范3高危患者入院时压疮风险评估率90%。1. 护士长手册 22页 (压疮风险评估率100%)【】符合“”,并1职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改善措施。1. 住院患者压疮危险评估登记本(患者安全盒2)2. 医疗质量与安全(不良)事件汇报表(患者安全盒2)3. 压疮、难免压疮患者访视表(科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1)2对发生压疮案例有分析及改善措施。1. 总医院本部压疮汇总分析(患者安全盒2)2
9、. 医疗质量与安全(不良)事件汇报表(患者安全盒2)5. 肾内、N内科患者发生压疮分析讨论记录(患者安全盒2 复印科室样本)3. 护理部护理不良事件分析会会议记录本(患者安全盒3)【】符合“”,并1持续改善有成效。1. 压疮、难免压疮患者访视表(科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1)2. 住院患者压疮危险评估登记本(患者安全盒2) 3. 发生压疮科室分析见发生不良事件各科室分析讨论记录(患者安全盒2 复印科室样本)4. 总医院本部压疮汇总分析(患者安全盒2)2高危患者入院时压疮风险评估率100%。护士长手册 22页 (压疮风险评估率100%)评审原则评审要点支撑材料目录3821【】贯彻防止压疮
10、护理措施。责任部门:护理部自评:A1有防止压疮护理规范及措施。护士应知应会手册第一册 205页 压疮诊断与护理规范2护理人员掌握操作规范。科室培训“压疮诊断与护理规范”考核记录分析(护士培训盒4-科室培训考核分析记录 科室样本)【】符合“”,并职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改善措施。5. 压疮、难免压疮患者访视表(科室运行表单抽杆文献夹 患者安全盒1)1. 住院患者压疮危险评估登记本(患者安全盒2)【】符合“”,并贯彻防止压疮措施,无非预期压疮事件发生。1. 总医院本部压疮汇总分析(患者安全盒2)2. 患者安全记录学数据表7-1 住院患者压疮发生率及严重程度 (患者安全盒3)第五章 护理
11、管理与质量持续改善一、确立护理管理组织体系评审原则评审要点支撑材料目录5111【C】有在院长(或副院长)领导下护理组织管理体系,对护理工作实行目管理。责任部门:护理部自评:A1有在院长(或副院长)领导下护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实行目管理。1. 兖矿集团总医院护理管理组织架构图、院长办公会会议纪要、护理管理目 (护理管理盒1)2. 院长办公会会议记录(护理管理盒1) 2按照原则配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。 1. 护士分层级管理措施(人力资源盒1)2. 兖矿集团总医院岗位职责汇编【B】符合“C”,并贯彻岗位职责和管理目,对各层次护理管理者有考核。1. 护理部对科
12、护士长、对护士长绩效考核记录本(护士培训盒4)【A】符合“B”,并护理管理体系有效运行。1. 兖矿集团总医院护理管理组织架构图 (护理管理盒1) 2. 护理部工作总结(护理管理盒1)3. 护理工作计划完毕率分析与持续改善 (护理管理盒1)评审原则评审要点支撑材料目录5112【C】医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。责任部门:护理部自评:A1有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护剪发展方向一致。1. 兖矿集团总医院总体规划、兖矿集团总医院护剪发展规划(护理管理盒1)2. 护理工作计划(护理管理盒1)2有关人员知晓规划、计划重要内容。1. 2月份护理部晨会提问检查(护理管理盒
13、1)【B】符合“C”,并有措施保障贯彻护理工作中长期规划,有效执行年度计划并有总结。 1.护理工作计划、护理工作总结 (护理管理盒1)2. 护理工作计划完毕率分析与持续改善 (护理管理盒1)3. 兖矿集团总医院护剪发展规划保障措施- (护理管理盒1) 【A】符合“B”,并有对规划和计划贯彻状况追踪分析,持续改善护理工作。护理工作计划完毕率分析与持续改善,护剪发展规划贯彻追踪(护理管理盒1)评审原则评审要点支撑材料目录5121【C】执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系。责任部门:护理部自评:A有建立护理垂直管理体系工作方案,逐渐实行三级(医院-科室-病区)护理管理。1. 兖矿集团总医院护
14、理垂直管理体系工作方案(护理管理盒1)2. 护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理(聘任文献)57号文(护理管理盒1)【B】符合“C”,并三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系完善,有效运行。1. 兖矿集团总医院护理管理组织架构图(护理管理盒1)2. 三级质控检查表(护理管理盒1)3、护理工作计划完毕率分析与持续改善(护理管理盒1)【A】符合“B”,并与有关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。优护部门联席会、多部门联席会议、消毒供应室中心部门联席会、护理质量与安全管理委员会会议、评审原则评审要点支撑材料目录5141【C】实行护理目管理责任制、岗位职责明确。责任部门:护理部自评:A1有全
15、院护理管理目及各项护理原则并实行。 1. 护理管理目(护理管理盒1)2. 护理质量检查表(医院质量管理考核原则 护理质量盒1)2有关人员知晓上述内容并履行职责。 2月份护理部晨会提问检查(护理管理盒1)科室对护理管理目考核分析记录(护士培训盒4)【B】符合“C”,并1科护士长负责贯彻本科护理管理目及并按原则实行护理理管理。1. 科护士长岗位阐明书(护理管理盒1)2. 科护士长工作计划(护理管理盒1)3. 科护士长工作总结(护理管理盒1)4. 护士长工作手册2主管部门对科室护理管理目、护理质量执行有定期检查、评价、分析、反馈,有整改措施。护士长工作手册【A】符合“B”,并对护理管理目及各项护理原
16、则贯彻状况有追踪和成效评价,有持续改善。1. 护理工作计划完毕率分析与持续改善(护理管理盒1)2. 整年及1月、2月各护理质控组质控分析二、护理人力资源管理评审原则评审要点支撑材料目录5213【】有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定、薪酬有关制度规定和详细执行方案,并有执行记录。责任部门:护理部自评:A1有聘任护理人员资质、岗位技术能力及规定。临床护士手册 165页 协议制护士岗位阐明书2有薪酬有关制度、规定和详细执行方案。1. 有关实行协议制护士同工同酬管理措施(人力资源盒1)2. 协议制护士工资明细(人资部提供)3、聘任护理人员知晓本岗位资质与履职规定。各科室对聘任护士考核本岗位资质与履
17、职规定分析记录(护士培训盒4-科室培训考核样本)【】符合“”,并1有有关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理用人机制1 有关实行协议制护士同工同酬管理措施(人力资源盒1)2 有关明确院内人员调配等审批程序告知(人力资源盒1)3 有关加强医院人力资源配置工作告知(人力资源盒1)2、聘任护理人员符合有关聘任规定。1 有关实行协议制护士同工同酬管理措施(人力资源盒1)2 有关明确院内人员调配等审批程序告知(人力资源盒1)3 有关加强医院人力资源配置工作告知(人力资源盒1)【】符合“”,并聘任护理人员对薪酬制度满意程度较高。聘任护理人员对薪酬制度满意度分析(人力资源盒1评审原则评审要点支撑材料
18、目录5214【】有全院护理人员人员名册、薪酬、享有福利待遇、参与社会保险等信息,贯彻同工同酬。责任部门:护理部自评:A1有保障护理人员实行同工同酬,并享有相似福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)制度1. 有关实行协议制护士同工同酬管理措施(人力资源盒1)2. 护士节奖金发放表(人力资源盒1)2护理人员每年离职率10%。护理人员离职率0.65%;护理人员离职率记录:0(人力资源盒1)【】符合“”,并贯彻不一样用工形式护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。1. 有关实行协议制护士同工同酬管理措施(人力资源盒1)2. 协议制护士工资明细(人资部提供)3. 聘任护理人员对薪酬制度满
19、意度分析(人力资源盒1)【】符合“”,并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。聘任护理人员对薪酬制度满意度分析(人力资源盒1)2护理人员每年离职率5%。护理人员离职率:0.65%;护理人员离职率记录:0(人力资源盒1)评审原则评审要点支撑材料目录5222【】有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定,有执行方案。责任部门:护理部自评:A1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配规定,有执行方案。1. 临床护士手册 66页及67页 紧急状态下护理人力资源调配制度、护理人员紧急替代制度2. 护理人员调配记录(人力资源盒1)2有关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定重要内容与流程。护士长管理知识
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