全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案.doc

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高血压防治方案（博客资料） 
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高血压防治方案
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高血压防治方案

全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应当在本地政府领导下，由卫生行政部门组织协调，各级疾病防止控制机构实行管理和评价，综合医院、健康教育技术指导和培训，社区卫生服务机构（乡镇卫生院）充足运用社区资源，掌握社区高血压及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术规定，贯彻社区高血压防止和控制工作。
第一章    目的和目的
一、目的
㈠加强社区高血压的三级防止工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，减少危险因素水平，发明社区支持性环境。
㈡通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，减少医疗费用上升的趋势，评价防治效果。
㈢探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采用社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为重要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压防止体系。
㈣建立本地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病防止控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。
㈤健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病防止控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，防止和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。
二、目的
㈠加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。
㈡运用各种方式，初期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。
㈢加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。
㈣辨认高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。
㈤加强社区高血压防止控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。
第二章    组织机构及职责
在全国慢病社区综合防治示范点高血压防治实践中，强化政府在社区卫生服务中的职责，同本地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病防止机构实行管理和评价，与医疗机构联合社保、民政、教育、新闻等相关部门共同参与与协作。
一、卫生行政部门
领导、组织和协调社区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，贯彻相关资源的保障措施。将高血压防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布高血压防治的工作计划的技术方案。
二、疾病防止控制机构
㈠省疾病防止控制机构
⒈组织制订本省社区高血压防治工作计划和技术方案；
⒉对市（地区）疾病防止控制机构进行业务指导和培训；
⒊在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省社区高血压防治工作的实行，并进行质量控制、督导、考核和评估；
⒋及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实行情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
㈡市（地区）疾病防止控制机构
⒈负责本市（地区）的高血压社区综合防治工作，根据全省计划安排，制定本市（地区）年度工作计划并组织实行；
⒉对区（县）疾病防止控制机构进行业务指导和培训；
⒊负责全市（地区）社区高血压防治工作的实行，并进行质量控制、督导、考核和评估；
⒋及时收集、整理、分析本市（地区）高血压防治工作实行情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
㈢区（县）疾病防止控制机构
⒈负责本区（县）的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计划并组织实行；
⒉对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；
⒊掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整高血压防治的策略；
⒋对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；
⒌收集、整理和分析本区（县）高血压防治工作实行情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。
三、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）
负责组织实行社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
⒈掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区（县）计划安排，制订和贯彻本社区高血压防治的实行计划；
⒉开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；
⒊通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；
⒋建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；
⒌对高血压患者实行分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；
⒍督促高血压患者规律服药及采用合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗也许出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；
⒎初期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；
⒏对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。
四、综合医院
⒈贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；
⒉接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
⒊为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训；
⒋与疾病防止控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作。
五、健康教育部门
⒈为开展社区高血压防治的组织机构和人员提供健康教育的健康促进理论、技能的培训和技术指导；
⒉探索社区高血压防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料；
⒊组织开展高血压防治的健康教育、健康促进活动；
⒋为社区人群提供高血压防治知识和技能的指导。
第三章    患者的发现和登记
一、目的
早诊断、早治疗和及早管理高血压患者，尽早通过行为干预和药物治疗防止和控制高血压，最大限度的减少或延缓高血压并发症的发生，减少高血压的危害限度。
二、发现渠道
㈠机会性筛查
⒈就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；
⒉社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场合设立血压测量点，提供环境支持，增长检出的机会。
㈡重点人群筛查
⒈35岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构（涉及社区）门诊对初次就诊的35岁以上患者测量血压，以初期发现高血压患者；
⒉高危人群筛查：除非有条件开展进一步的高血压患者干预和管理，否则，不提倡单纯为获得高血压患病率而进行高危人群筛查。建议有条件的社区，可选择在35岁以上成人中开展筛查，对于检出的高血压患者应进行登记和随访。
㈢人群健康档案的建立：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者。
㈣健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。
㈤收集社区内已确诊患者信息：运用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息。
三、登记
㈠对象
对确诊的高血压患者，应及时建立社区高血压患者管理卡（首页）（附件1）。有条件的地区建立高血压计算机数据库。
㈡内容（可选择）
⒈基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特性；联系方式和重要医疗费用支付方式等；
⒉病史：现病史、家庭史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等；
⒊体检：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查：血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况；肺部检查：肺部干湿罗音；腹部检查：腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统损害等；
⒋辅助检查：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息）；
⒌诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。
第四章    患者的随访管理和转诊
一、目的
⒈监测血压、其它因素以及并存相关疾病的变化；
⒉评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目的水平以下；
⒊有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，减少高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命；
⒋合理运用卫生资源，充足发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗承担。
二、患者随访管理
㈠原则
⒈社区医生在初次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；
⒉根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；假如由于条件限制或信息缺少而不能实行危险分层，可按照血压情况分级；
⒊社区医生在初次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案；
⒋对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区高血压患者管理卡（首页）》（附件1），由社区医生在初次随访患者时负责认真填写；
⒌社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观测疗效，认真填写《社区高血压患者管理卡（随访记录单）》（附件2），同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，涉及高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性；
⒍对所有高血压患者，涉及给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采用非药物干预措施，改变不良生活方式；
⒎综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回卫生服务机构；
⒏社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。
㈡内容
⒈血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况；
⒉健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能；
⒊药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；
⒋督促定期化验检查：根据高血压分级管理规定督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。
㈢规定
⒈一级管理
⑴管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层（参见附件3）属于低危的高血压患者；
⑵管理规定：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采用非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增长药物治疗。
⒉二级管理
⑴管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。
⑵管理规定：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采用非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增长药物治疗，并评价药物治疗效果。
⒊三级效果
⑴管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。
⑵管理规定：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调准时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗也许出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。
不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目，请参见表1。

表1.                   高血压患者分级管理的随访内容和频度表
项目                   一级管理               二级管理              三级管理

测量血压          每3个月至少一次      每2个月至少一次        每1个月至少一次
了解患者自觉症状        做                      做                     做
测量体重（BMI）     每6个月一次         每3个月一次            每3个月一次
非药物治疗              做                      做                     做
药物治疗           6—12个月后血压        3—6个月后血压     立即开始，作为重要
                 ≥150/95mmHg时开始   ≥150/95mmHg时开始    治疗手段，根据情况
                                                          调整强度和力度
测量血脂          每2—3年一次             每年一次                每年一次
测量空腹血糖      每2—3年一次             每年一次                每年一次
检测血常规        每2—3年一次             每年一次          每年至少一次，并视
                                                             病情决定检测频度
检测尿常规        每2—3年一次             每年一次          每年至少一次，并视
                                                             病情决定检测频度
心电图检查        每2—3年一次             每年一次          每年至少一次，并视
                                                             病情决定检测频度
肾功能检查        每2—3年一次             每年一次          每年至少一次，并视
病情决定检测频度
眼底检查          每2—3年一次            每2年一次         每2年至少一次，并
视病情决定检测频度
超声心动图检查                             每2年一次         每2年至少一次，并
视病情决定检测频度

㈣随访管理形式
⒈门诊随访管理：合用于定期去医院就诊的患者。门诊医生运用患者就诊时开展患者管理，并按照规定填写高血压患者管理随访卡。
⒉社区个体随访管理：合用于卫生资源比较富余的社区，可满足行动不便或由于各种因素不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照规定填写高血压患者管理随访卡。
⒊社区群体随访管理：合用于卫生资源不很富余的社区，可满足行动不便或由于各种因素不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照规定填写高血压管理随访卡。
三、血压控制效果评估
每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（＞9个月）；
尚可：全年在一半以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月—9个月）；
不良：全年有一半或以下时间血压记录在140/90mmHg以下（≤6个月）。
四、转诊
㈠原则
⒈保证患者的安全和有效治疗；
⒉尽量减轻患者的经济承担；
⒊最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势及两者的协同作用。
㈡转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。
符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗。
⒈初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能诊断的患者，应当立即转到上级医院确诊。
⒉在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时填写社区高血压患者转诊单（附件4），将患者转到上级医院就诊。
⑴通过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；
⑵规律药物治疗2—3个月，降压效果不满意者；
⑶血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；
⑷血压波动很大，临床解决困难者；
⑸出现高血压急、慢性并发症的症状；
⑹出现新的严重临床情况或靶器官损害；
⑺患者服降压药后出现不能解释或解决的不良反映；
⑻重度高血压（收缩压≥180mmHg，和/或舒张压≥110mmHg）的患者；
⑼高血压危象，应就近做紧急解决，将血压降至160／100 mmHg或在原血压基础上减少20％—25％后尽快转诊；
⑽妊娠或哺乳期有高血压的妇女；
⑾其他难于解决的情况。
㈢转回：指综合医院转向社区卫生服务机构。
综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单（附件5），转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。
⒈诊断明确；
⒉治疗方案拟定；
⒊血压和随着的临床情况已经控制稳定。
第五章  高血压诊断、分级和危险分层
一、定义和分级
    《中国高血压防治指南（2023年修订版）》将高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩期≥140mmHg和舒张压＜90 mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药，血压虽然低于140／90mmHg，亦应当诊断为高血压。将18岁以上成人的血压，按不同水平进行分类（表2）。
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

表2.  血压水平的定义和分类（mmHg）

类别                         收缩压                           舒张压

正常血压                       ＜120             和               ＜80
正常高值                       130～139          或              80～89
高血压                         ≥140             或               ≥90
1级高血压（轻度）               140～159          或              90～99
2级高血压（中度）               160～179          或             100～109
3级高血压（重度）                ≥180            或               ≥110
单纯收缩期高血压                ≥140            和               ＜90

二、高血压的诊断方法
测量血压是高血压诊断和分类的重要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，需要经非同日的三次反复测量才干判断血压升高是否为连续性，如有两次血压升高（2／3次），可诊断为高血压（血压测量标准方法参见附件6）。并根据高血压的诊断与分类标准分级，分级前须排除继发性高血压。如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。
三、高血压患者危险分层
针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来拟定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨，也是近年来高血压治疗策略最重要的进展。由于不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊高血压，要一方面进行临床评估，拟定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。
㈠分层目的
⒈更有针对性地指导非药物治疗；
⒉决定开始药物治疗的时间和强度；
⒊合理地选择降压药物；
⒋拟定目的血压；
⒌治疗其他危险因素。
㈡分层依据
高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据患者并存的临床情况，如心脑血管病、肾病及糖尿病；靶器官损害，患者个人情况及经济条件以及其它危险因素等影响预后的因素（附件7）综合考虑。
㈢分层标准
按照危险因素、靶器官损伤及并存临床情况等合并作用将危险量化为低危、中危、高危和很高危四档（附件3）.
㈣高血压患者的临床评估
为了保证高血压患者分层的对的性，在对患者拟定高血压管理级别之前，应对患者进行全面的临床评估，临床评估方法和环节参见《高血压防治基层实用规范》。临床评估内容应涉及：
⒈全面的病史采集：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家庭史；患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用如何；目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管意外病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟情况、体力活动情况；询问成年后体重增长情况等；
⒉体格检查：测量血压；测量身高、体重和腰围，计算体重指数（BMI）；检查心肺功能、眼底等；
⒊实验室检查：全血细胞计数；尿常规，涉及检测有无血尿，测蛋白、糖含量等；血生化，涉及检测钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等；心电图；根据病史、体检、常规实验室检查结果及患者的需要，选择其他相关的检查。
进行临床评估时，应考虑卫生资源共享、便民的原则，评估资料可由其它医疗机构提供。
四、高血压患者的解决原则
    根据高血压的危险分层，相应的解决原则如下：
⒈对于无心血管疾病危险因素，高血压分级为一级的低危患者，一方面进行单纯非药物治疗，6—12个月后视血压水平决定是否开始药物治疗；
⒉对于有1—2个心血管危险因素，高血压分级为一级的中危患者，一方面进行单纯非药物治疗，3—6个月后视血压水平决定是否开始药物治疗；
⒊高血压危险分层处在中危以上的高血压患者，要同时开始非药物治疗和药物治疗，必要时应及时转诊。
第六章    非药物干预
高血压的非药物干预是指针对高血压患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采用相应的健康措施，涉及改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达成防止和控制高血压以及减少其他心血管病的发病危险。
一、原则
⒈高血压非药物干预是所有高血压的基础治疗，应终身进行。除高血压急症和继发性高血压外，均应在开始药物治疗前一方面应用或与药物治疗同时应用；
⒉高血压非药物干预要与患者和高危人群的平常生活相结合，要具体化、个体化；
⒊针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；
⒋定期随访患者和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。
二、方法与环节
根据世界卫生组织“5A”方法，针对行为改变的方法如下：
⒈评价（Access）：一方面针对患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，拟定其最重要的危险因素。
内容：
⑴饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；
⑵体力活动：运动形式和运动量；
⑶体重控制情况：BMI、腰围及采用控制体重的方法；
⑷吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；
⑸精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。
⒉建议（Advice）：根据患者和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。
内容：
⑴合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为55—65％，脂肪和油料20—30％，蛋白质不应超过需要量，占15—20％；
⑵适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；
⑶控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或减少体重5—10％，最佳能控制BMI在18.5—23.9kg/m2的正常范围内；
⑷戒烟：提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；
⑸缓解精神压力：鼓励参与各种活动来进行自我调节和放松心情。
⒊患者的认同（Agree）：提高患者和高危个体的参与限度，与其共同制定个体化的目的，并提供感爱好的活动形式，提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性。
内容：
⑴了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目的；
⑵帮助其制定一个符合意愿的目的，而不是同医生主观地设定目的。
⒋支持（Assist）：发明社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。
内容：
⑴了解患者和高危个体实现目的面临的最大挑战；
⑵了解其克服困难曾经采用的措施；
⑶制定书面的行为干预计划，方便患者对照实行；
⑷为患者和高危个体实现既定目的，提供社区征询、指导、服务和运动场合等社区支持性环境。
⒌随访（Arrange）：制定随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函告知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。
内容：
⑴预约下次随访时间；
⑵了解患者和高危个体在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况；
⑶了解患者和高危个体运用社区资源的情况；
⑷随时调整和改善个体干预方案。
第七章    药物治疗
防止和控制高血压的重要目的是最大限度的减少心血管疾病的死亡和病残的总危险。其目的是：无特殊合并症的高血压患者通常应将血压降到140／90mmHg以下：防止心血管事件的发生；减少靶器官的损伤，提高生活质量。
一、原则
药物治疗遵循以下原则：
⒈强调治疗要达成目的血压。轻型高血压的药物治疗是必要和有益的；
⒉小剂量开始，逐步增长以获得最低有效剂量；
⒊合理联合用药，在单药治疗效果差时，采用两种或两种以上药物；
⒋24小时平衡降压，尽也许使用每日给药一次的长效制剂；
⒌避免频繁换药，但患者耐受性差，或用药4—6周后疗效反映很差，可换药；
⒍个体化治疗；
⒎长期用药。
二、降压药物种类及选择
降压药物重要有六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和α受体阻滞剂。各类降压药物选用的临床参考和高血压常用降压药物请参考《中国高血压防治指南（2023年修订版）》（附件8）（附件9）。
三、特殊人群的高血压治疗
一些特殊人群通过降压治疗（附件10）能获得更大益处，可以防止更多的终点事件。最大获益者涉及老年人、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾脏损害、妊娠高血压、高血压危象、血脂异常等高危人群，危险性越高，越应严格控制血压。在高危患者中采用药物治疗具有较好的成本—效益比值。
第八章    患者的自我管理及其支持
慢性病自我管理方法是近年来国际上兴起的针对慢性病患者的治疗和管理方法。是指在卫生专业人员的协助下，患者承担一定的防止性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。
一、高血压患者的自我管理 
    ㈠目的
⒈树立患者对自己健康负责的信念，强调在高血压患者管理中，患者自我管理的作用；
⒉强调患者在高血压管理过程中的中心角色作用，实现医患双方共同设立优先问题，建立管理目的和治疗计划，获得最佳管理效果；
⒊通过培训、征询、指导和健康教育等方式，促进患者高血压防治知识、技能和信念的提高；
⒋为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。
⒌减轻患者经济承担。
㈡帮助患者制定自我管理计划
⒈评价患者的自我管理水平：涉及对高血压防治知识、技能的了解情况，患者知识、文化背景和对治疗高血压的态度和信心等；
⒉设立自我管理目的，制定管理计划：根据患者情况和意愿，充足发挥患者的中心角色作用，制定个体化的管理目的；
⒊随访患者自我管理状况：发现患者自我管理中的问题，提出解决办法。
㈢内容要点
⒈患者自我监测血压的能力；
⒉患者自我评估血压的能力；
⒊患者对药物作用及副作用的简朴了解；
⒋加强患者依从性的能力（如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等）；
⒌患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；
⒍患者寻求健康知识的能力；
⒎患者就医的能力；
⒏患者对高血压可防可治的信念和信心。 
二、高血压患者自我管理支持
㈠患者自我管理支持原则
⒈制订有效的自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具；
⒉对自我管理教育实行者（如医生或护士）进行培训；
⒊强调在自我管理中，患者的中心角色作用；
⒋强调提供支持的合适时间：在患者需要时获得支持的及时性；
⒌强调提供合适的信息种类：在提供基础知识的前提下，强调个体化的信息需求；
⒍强调提供合适的支持方式：可以满足患者的时间、经济、文化背景和需求；
⒎卫生机构组织内部和社区资源为患者的自我管理提供连续的支持。
㈡建立医护支持系统
⒈自我管理支持的有效策略，涉及评价、设立目的、制定行动计划、解决问题和随访；
⒉提供支持的人员组成及角色分工：医生、护士、有经验的患者为支持人员，其他社区资源，如居民委员会、妇联、公司等；
⒊提供支持信息：综合医院、社区卫生服务机构、疾病防止控制机构，以及可以运用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持。内容涉及：高血压防治基本知识和技能；情感支持；高血压及其并发症可以防止和控制的信念支持；健康生活方式的养成教育；
⒋支持渠道：专家征询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等。
㈢培训
⒈目的：提高患者自我管理的能力和意愿；
⒉形式：一对一征询，或成组培训，老师可以是医护人员，也可以是有经验的患者；
⒊时间安排：新诊断的高血压患者，进行初级培训，内容重要是高血压防治的基本知识和自我管理的基本技能，随着随访管理的进行，进行强化培训和有针对性的技能培训。
第九章  社区人群健康教育
一、目的
⒈广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注，引导社区人群对自己的健康负责；
⒉提倡合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能水平，树立高血压及其并发症可以防止和控制的信念；
⒊鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压危险因素的流行，防止和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。
二、方法
⒈分析本社区人群健康教育需求、目的人群特点和健康教育资源情况；
⒉针对不同目的人群，制定相应的健康策略；
⒊针对社区人群对高血压的认知限度，拟定相应的健康教育内容；
⒋根据不同场合（公司、学校等）人群的特点，运用各种社会资源，开展工作场合的健康促进活动。
三、工作内容
⒈根据社区人群特点，运用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播、录像等），有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健康知识，提高对高血压及其危险因素的认知和健康意识；
⒉创建健康促进场合，营造健康生活方式的支持环境；
⒊对社区的不同目的人群，提供相应的健康行为指导。
四、健康教育的自我评估
㈠过程评估
⒈内容：评估社区健康教育覆盖范围，如广播电视等覆盖面、健康材料的发放范围；评估社区不同目的人群参与相应健康促进活动的比例，以及参与者对活动的满意限度等；
⒉指标：健康教育覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率等。
㈡效果评估
⒈内容：评估社区人群对高血压防治知识的知晓限度；评估目的人群对高血压防治的知识、态度和行为的改变；
⒉指标：高血压防治知识的知晓率，目的人群知识、态度和行为的变化率。
第十章   高危人群健康指导与干预
一、目的
针对社区高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，防止和延缓高血压及相关疾病的发生。
二、高危人群的辨认
㈠高危人群拟定标准
具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：
⒈收缩压介于120—139mmHg之间和／或舒张压介于80—89mmHg之间；
⒉超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；
⒊高血压家族史（一、二级亲属）；
⒋长期过量饮酒（每日白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；
⒌长期膳食高盐。
㈡渠道
⒈机会性筛查：
运用平常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等询问以辨认高危人群。
⒉健康体检：
运用辖区职工体检和就业体检等。
⒊重点人群筛查：
运用35岁以上首诊患者测量血压、社区人群建立健康档案等机会辨认高危人群。
三、健康指导
㈠群体干预
⒈通过社区宣传，相关危险因素评估等活动，提高高危人群辨认自身危险因素的能力；
⒉通过健康教育，提高高危人群对高血压患病的认知；
⒊针对吸烟、肥胖、体力活动减少、不合理膳食等单个危险因素，开展有针对性的社区宣传和群体干预。
㈡个体指导
⒈运用社区门诊、家庭访视等途径，针对高危个体，进行高血压患病危险的评估，并给予个体化的生活行为指导，提供健康服务；
⒉有条件的地方可建立高危人群信息库，并进行定期随访和管理。
四、内容
⒈对高危人群进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理征询和劝导等服务，给予有针对性的生活方式指导；
⒉有针对性地发放健康处方和宣传材料；
⒊建议定期进行危险因素的评估及每年至少测量一次血压。
第十一章    培训
一、目的
提高社区医护人员规范化开展社区高血压防治工作的能力，加强社区高血压防治队伍建设。
二、机构和职责
⒈疾病防止控制机构：制定培训计划，组织培训，评价培训效果；
⒉综合医院：配合疾病防止控制机构拟定培训内容，提供培训师资和其他技术支持；
⒊社区卫生服务机构：根据需求制定社区医务人员培训计划，组织和参与培训。
三、培训对象
各级疾病防止控制机构慢病防治人员、综合医院心血管病内科医生和护士、社区卫生服务机构医生和护士，以及社区志愿者等。
四、培训内容
⒈高血压防治知识；
⒉社区高血压防治工作相关知识和技能；
⒊《全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案》；
⒋社区卫生服务相关知识。
 五、培训方式
⒈培训班
由国家、省、市疾病防止控制机构制定培训计划，培训省、市、区级高血压防治人员。省级疾病防止控制机构专业骨干、综合医院和社区的高血压防治专家参与卫生部和中国疾病防止控制中心组织的国家级培训班；地（市）级疾病防止控制机构专业骨干、综合医院和社区的高血压防治专业人员参